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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Insomnie de l'enfant
1
Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire précise les particularités du trouble et l'attitude des parents face à celui-ci.
L'examen clinique recherche une éventuelle cause organique associée : RGO, intolérance aux protéines de lait de vache, cause respiratoire obstructive (si ronflements chroniques ou doute sur un syndrome d'apnées du sommeil). Un retard staturopondéral, une cassure de la courbe de poids, une anomalie à l'examen neurologique ou psychomoteur peuvent orienter vers une cause organique.
2
De la naissance à 3 ans, insomnie conditionnée fréquente
Les troubles de l'initiation du sommeil sont les plus fréquents.
Le sommeil de l'enfant comporte des éveils physiologiques brefs, survenant le plus souvent après les épisodes de sommeil paradoxal. Lors de ces éveils, l'enfant doit être encouragé à se rendormir seul. Les parents non informés, intervenant lors de ces éveils, risquent de « conditionner » l'enfant, qui aura alors systématiquement besoin d'une présence pour se rendormir.
L'insomnie idiopathique est plus rare (voir Cas particuliers).
3
De 4 à 10 ans, opposition au coucher et éveils nocturnes
Les troubles de l'endormissement peuvent s'accompagner d'une anxiété et/ou d'un refus du coucher, éventuellement responsables d'un retard à l'endormissement ou de stratégies peu adaptées (lit partagé avec un adulte). Des éveils nocturnes peuvent compliquer le tableau clinique. Une insomnie conditionnée peut être retrouvée dans cette tranche d'âge.
4
De 10 à 15 ans, insomnie et syndrome de retard de phase de sommeil
Le type d'insomnie se rapproche de celui de l'adulte : difficultés d'endormissement, éveils nocturnes, réveil matinal trop précoce, sommeil de quantité suffisante mais vécu comme non réparateur. L'adolescent préfère réduire son temps de sommeil au profit d'autres activités. Un syndrome d'insuffisance de sommeil est fréquent.
A la puberté existe une tendance physiologique au retard de phase : l'heure du coucher peut passer progressivement de 22 h 30 à 0 h 30 entre 12 et 18 ans, pouvant conduire à un syndrome de retard de phase de sommeil (voir Cas particuliers).
5
Traitement médicamenteux de durée brève
En cas d'échec des méthodes comportementales, les médicaments à visée sédative ayant l'AMM (alimémazine, hydroxyzine) peuvent être nécessaires. Les benzodiazépines à posologies adaptées sont parfois utilisées hors AMM.
Cas particuliers
Insomnies idiopathiques
Ces insomnies sont rares mais durables. Elles constituent un diagnostic d'élimination, après élimination des causes organiques ou environnementales. Elles nécessitent une exploration spécialisée en centre du sommeil.
Syndrome de retard de phase de sommeil
La tendance au retard de phase (décalage de l'heure du coucher, donc de l'endormissement) chez l'adolescent est aggravée par les conditions environnementales (jeux vidéo, télévision, internet, etc.). Le sommeil est initialement de durée et de qualité normales, mais le retard de phase implique des horaires de lever tardifs. Dans la semaine, l'adolescent se trouve donc en déficit de sommeil. Il en résulte une diminution des performances scolaires, des troubles de l'humeur et de la vigilance, que l'adolescent peut essayer de compenser en prenant des excitants (café, substances psychoactives). Des difficultés psychopathologiques (anxiété, phobie scolaire, dépression) sont souvent associées au syndrome de retard de phase, et nécessitent une prise en charge psychologique ou pédopsychiatrique.
Parasomnies
Les parasomnies sont des phénomènes moteurs, vocaux ou sensoriels, non épileptiques, qui surviennent de manière élective au cours du sommeil. Elles sont le plus souvent bénignes et sans conséquence sur le développement de l'enfant. Elles ne deviennent objet de consultation que du fait de leur sévérité et/ou de leur fréquence.
Leur diagnostic repose sur l'anamnèse et est confirmé par l'enregistrement de l'épisode parasomniaque au laboratoire de sommeil ou au domicile de l'enfant (séquence vidéo brève).
Les parasomnies sont classées en fonction du stade du sommeil pendant lequel elles surviennent : parasomnies du sommeil lent profond, au cours du 1er tiers de la nuit, et parasomnies liées au sommeil paradoxal, survenant en 2e partie de nuit.
Les parasomnies du sommeil lent profond regroupent :
Les éveils confusionnels, durant 2 à 30 minutes, entraînant confusion, geignements, pleurs. L'enfant semble réveillé mais dort profondément en réalité.
Le somnambulisme est une déambulation nocturne automatique.
L'épisode peut durer jusqu'à 20 minutes. L'enfant a les yeux ouverts, un visage inexpressif, et peut accomplir des actes plus ou moins élaborés : descendre un escalier, aller uriner, ouvrir une fenêtre, se saisir d'un objet, etc. On estime que 1 à 6 % des enfants sont réellement somnambules (plusieurs épisodes par mois).
Les terreurs nocturnes sont des éveils brutaux avec pleurs, hurlements, paroles incohérentes. L'enfant a les yeux ouverts, est tachycarde, transpire abondamment, et les tentatives pour le réveiller s'avèrent en général infructueuses. L'épisode dure de 1 à 20 minutes. Les terreurs nocturnes touchent 15 % des enfants de 3 à 10 ans.
Les parasomnies liées au sommeil paradoxal comprennent les cauchemars, les rêves déplaisants ou effrayants, pouvant éveiller l'enfant. Ils ne s'accompagnent pas de note confusionnelle et peuvent être récurrents ou monothématiques.
L'énurésie nocturne, autre parasomnie, fait l'objet d'une Reco spécifique. Lire Énurésie de l'enfant.
La physiopathologie des parasomnies n'est pas connue. Certaines d'entre elles, tels le somnambulisme et les terreurs nocturnes, pourraient avoir une origine génétique. Les parasomnies constituent un état d'éveil dissocié, avec une activation motrice (somnambulisme) ou neurovégétative (terreurs nocturnes), mais sans activation de la vie de relation, ce qui explique l'amnésie de l'épisode.
Certains facteurs favorisant les parasomnies sont à prendre en compte :
insuffisance de sommeil et horaires de sommeil irréguliers ;
fièvre ;
prise de certains médicaments (lithium, phénothiazines, certains antibiotiques, etc.) ;
tension vésicale par excès de boisson le soir.
Les parasomnies peuvent se compliquer de fatigabilité, d'un handicap social, ainsi que de chutes ou de blessures.
Un traitement médicamenteux est indiqué lorsque les parasomnies perturbent le sommeil de l'enfant ou entraînent des déambulations potentiellement dangereuses (somnambulisme). Les anxiolytiques ou antihistaminiques sont parfois proposés (hors AMM) pendant des durées de 4 semaines, éventuellement renouvelables.
Insomnie associée au trouble du spectre de l'autisme (TSA) et/ou à un syndrome de Smith-Magenis
Les troubles du sommeil sont fréquents chez les enfants atteints de syndrome de Smith-Magenis et/ou de troubles du spectre de l'autisme. Ils ont d'importantes répercussions sur la qualité de vie des enfants et de leur famille.
Le syndrome de Smith-Magenis est une maladie génétique (délétion 17p11.2), dont la prévalence est estimée à 1/25 000 naissances. Le tableau clinique associe à des degrés divers dysmorphie faciale, brachydactylie, petite taille, hypotonie, retard moteur, voix rauque, cardiopathie, anomalies rénales, ORL et ophtalmologiques, scoliose, neuropathie périphérique. Le retard mental est constant, associé à une hyperactivité avec déficit de l'attention et auto ou hétéro-agressivité. L'inversion totale du rythme circadien est presque constante.
L'autisme, dont la prévalence est de 9 pour 10 000 habitants, se manifeste par, outre les troubles de développement avec un langage souvent retardé ou absent, des troubles du sommeil, notamment délais excessifs d'endormissement ou réveils.
Les mesures d'hygiène du sommeil sont souvent insuffisantes et, dans ce cas, la mélatonine est proposée pour limiter les troubles du sommeil. La mélatonine est actuellement disponible soit sous forme de comprimés LP dosés à 1 et 5 mg (SLENYTO), médicament ayant une AMM dans l'insomnie chez les enfants et les adolescents de 2 à 18 ans présentant un trouble du spectre de l'autisme (TSA) et/ou un syndrome de Smith-Magenis, soit sous forme de comprimés dosés à 2 mg (CIRCADIN) dans le cadre d'une RTU chez l'enfant de plus de 6 ans, soit sous forme de préparations magistrales/hospitalières chez l'enfant de moins de 6 ans.
Les hypnotiques, benzodiazépines ou apparentés, psychotropes, antidépresseurs, agonistes de la mélatonine, antihistaminiques, peuvent être également proposés dans le cadre d'une utilisation exceptionnelle et temporaire, en raison de leur accoutumance et de leurs effets indésirables.
Conseils aux patients
Le médecin généraliste ou le pédiatre peuvent, par leurs conseils, aider les parents à modifier leur comportement et celui de leur enfant. Si cela ne suffit pas, il doit adresser l'enfant à un pédopsychiatre ou à un psychologue formé aux thérapies comportementales.
Il convient d'éviter de redonner sa tétine à un nourrisson à chaque réveil nocturne.
Dans la prévention des troubles de l'endormissement, expliquer aux parents dès la maternité que les pleurs au coucher ne sont pas nécessairement la traduction d'un inconfort et qu'il convient de ne pas habituer l'enfant à réagir à ses pleurs par une intervention ou une présence parentale prolongée : éviter de coucher et d'endormir l'enfant dans le lit parental. Expliquer aux parents la possibilité de survenue d'éveils nocturnes brefs au cours desquels il est recommandé de ne pas intervenir, afin de ne pas conditionner l'enfant à la présence de l'adulte. En cas de troubles déjà présents, montrer à l'enfant que le sommeil doit avoir lieu dans son lit, éventuellement avec un objet transitionnel (doudou, veilleuse, etc.) mais sans présence prolongée de l'adulte. Ne pas hésiter à venir auprès de l'enfant lors des manifestations nocturnes, mais lui permettre de retrouver le sommeil par lui-même pour augmenter son autonomie.
Les conseils hygiénodiététiques doivent être rappelés, parmi lesquels l'importance d'un rythme veille/sommeil régulier, d'un temps de sommeil suffisant, d'activités physiques adaptées dans la journée, de rituels de coucher, etc. Voir ci-dessous Techniques comportementales.
Ne pas tenter de réveiller l'enfant au cours d'un épisode de parasomnie.
Dans tous les cas de parasomnie avec déambulation (somnambulisme), des conseils de sécurisation de l'environnement (portes, fenêtres, objets potentiellement dangereux) doivent être prodigués et inscrits dans le dossier du patient (aspect médicolégal).
Traitements
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Références
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