Infections urinaires masculines

Mise à jour : 18 Novembre 2021
La maladie

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Quels patients traiter ?

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Infection urinaire chez l'homme sans signe de gravité
Infection urinaire chez l'homme sans signe de gravité
1
Évaluation initiale
Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles) ± douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées), fièvre modérée ou absente. Présence ou non de douleur lombaire. Vérification clinique de l'absence d'orchi-épididymite associée. La prise en charge ambulatoire est la règle si les conditions médicosociales le permettent.
2
Bilan complémentaire
En complément de la bandelette, un ECBU initial est réalisé avant toute antibiothérapie.Grade A Une échographie des voies urinaires (vésicale et rénale) par voie sus-pubienne, et non endorectaleAE, est recommandée dans les 24 h (recherche d'obstacle, dilatation des voies urinaires ou rétention aiguë d'urine). L'uroscanner est discuté en cas de doute diagnostique entre une prostatite aiguë et une pyélonéphrite aiguë.
3
Diagnostic
En l'absence de tout signe de prostatite, le diagnostic de cystite simple peut être posé. Cependant, cette situation est rare chez l'homme et, même dans ce cas, la prise en charge est identique à celle d'une prostatite. Dans tous les autres cas, le diagnostic de prostatite est retenu.
4
Traitement
Si possible, différer le traitement antibiotique jusqu'au résultat de l'ECBU afin qu'il soit tout de suite adapté au germe en cause. Sinon, monoantibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone orale (car bonne diffusion prostatique : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou, en cas de prise récente (< 6 mois) d'une fluoroquinolone, céphalosporine de 3e génération (C3G) parentérale (ceftriaxone par voie IM). L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP) n'est pas recommandée en traitement probabiliste (forte prévalence des résistances acquises pour E. coli).
La durée totale du traitement varie de 2 semaines pour les formes simples à 4 semaines, voire plus, selon la clinique.
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques.
5
Réévaluation après 2 à 3 jours
Le relais par voie orale, adapté aux résultats de l'antibiogramme, fait appel préférentiellement aux fluoroquinolones (car bonne diffusion prostatique) ou, à défaut, au SMX-TMP. Les céphalosporines orales ne doivent pas être données en substitution. Si l'évolution est favorable, un ECBU de contrôle est inutile.
La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie (IRM/échographie par voie sus-pubienne/uroscanner) et, si l'antibiotique est adapté, de rechercher une cause locale.
1
Évaluation initiale
Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles) ± douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées), fièvre modérée ou absente. Présence ou non de douleur lombaire. Vérification clinique de l'absence d'orchi-épididymite associée. La prise en charge ambulatoire est la règle si les conditions médicosociales le permettent.
2
Bilan complémentaire
En complément de la bandelette, un ECBU initial est réalisé avant toute antibiothérapie.Grade A Une échographie des voies urinaires (vésicale et rénale) par voie sus-pubienne, et non endorectaleAE, est recommandée dans les 24 h (recherche d'obstacle, dilatation des voies urinaires ou rétention aiguë d'urine). L'uroscanner est discuté en cas de doute diagnostique entre une prostatite aiguë et une pyélonéphrite aiguë.
3
Diagnostic
En l'absence de tout signe de prostatite, le diagnostic de cystite simple peut être posé. Cependant, cette situation est rare chez l'homme et, même dans ce cas, la prise en charge est identique à celle d'une prostatite. Dans tous les autres cas, le diagnostic de prostatite est retenu.
4
Traitement
Si possible, différer le traitement antibiotique jusqu'au résultat de l'ECBU afin qu'il soit tout de suite adapté au germe en cause. Sinon, monoantibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone orale (car bonne diffusion prostatique : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou, en cas de prise récente (< 6 mois) d'une fluoroquinolone, céphalosporine de 3e génération (C3G) parentérale (ceftriaxone par voie IM). L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP) n'est pas recommandée en traitement probabiliste (forte prévalence des résistances acquises pour E. coli).
La durée totale du traitement varie de 2 semaines pour les formes simples à 4 semaines, voire plus, selon la clinique.
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques.
5
Réévaluation après 2 à 3 jours
Le relais par voie orale, adapté aux résultats de l'antibiogramme, fait appel préférentiellement aux fluoroquinolones (car bonne diffusion prostatique) ou, à défaut, au SMX-TMP. Les céphalosporines orales ne doivent pas être données en substitution. Si l'évolution est favorable, un ECBU de contrôle est inutile.
La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie (IRM/échographie par voie sus-pubienne/uroscanner) et, si l'antibiotique est adapté, de rechercher une cause locale.
Infection urinaire chez l'homme avec signes de gravité
Infection urinaire chez l'homme avec signes de gravité
1
Évaluation initiale
Les prostatites aiguës, associées ou non à une pyélonéphrite, peuvent être graves du fait du terrain ou des manifestations : sepsis sévère, choc septique, rétention aiguë d'urine, abcès. L'hospitalisation est alors justifiée.
2
Bilan complémentaire
Des hémocultures sont recommandées (une bactériémie est associée dans 20 % des cas). L'échographie des voies urinaires (vésicale et rénale) par voie suspubienne AE est recommandée. L'uroscanner est discuté en cas de doute entre prostatite et pyélonéphrite aiguë.
3
Traitement
L'antibiothérapie probabiliste est similaire à celle des pyélonéphrites : monothérapie par une fluoroquinolone (car bonne diffusion prostatique) per os ou IV (ciprofloxacine, ofloxacine ou lévofloxacine, sans ordre de préférence) en absence de prise récente (< 6 mois) d'une fluoroquinolone, ou par une C3G par voie parentérale (ceftriaxone IV ou céfotaxime IV).
En cas d'allergie aux céphalosporines, on pourra recourir à l'aztréonam. L'association avec un aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) est fonction de la gravité du tableau clinique et des résistances bactériennes observées localement, ou connues chez le patient. En cas de résistances de type BLSE (bêtalactamases à spectre étendu), Lire Pyélonéphrite aiguë de la femme.
Il n'existe pas de consensus quant à la durée totale du traitement, qui va de 2 semaines pour les formes simples (germe sensible, sepsis non sévère, etc.) à 4 semaines, voire plus, selon la clinique (abcès, traitement probabiliste inefficace, etc.).
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques.
En cas de rétention aiguë d'urine, le drainage par voie sus-pubienne en milieu urologique est recommandé.
4
Réévaluation après 2 à 3 jours
En cas d'évolution favorable, le relais par voie orale est adapté aux résultats de l'antibiogramme. Les choix sont limités aux fluoroquinolones (car bonne diffusion prostatique) ou, à défaut, sulfaméthoxazole-triméthoprime. Le céfixime, l'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoïne n'ont pas de place dans le traitement des IU masculines en relais, ni aucune céphalosporine orale.
La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie (IRM/échographie par voie sus-pubienne/uroscanner) à la recherche d'une cause locale.
1
Évaluation initiale
Les prostatites aiguës, associées ou non à une pyélonéphrite, peuvent être graves du fait du terrain ou des manifestations : sepsis sévère, choc septique, rétention aiguë d'urine, abcès. L'hospitalisation est alors justifiée.
2
Bilan complémentaire
Des hémocultures sont recommandées (une bactériémie est associée dans 20 % des cas). L'échographie des voies urinaires (vésicale et rénale) par voie suspubienne AE est recommandée. L'uroscanner est discuté en cas de doute entre prostatite et pyélonéphrite aiguë.
3
Traitement
L'antibiothérapie probabiliste est similaire à celle des pyélonéphrites : monothérapie par une fluoroquinolone (car bonne diffusion prostatique) per os ou IV (ciprofloxacine, ofloxacine ou lévofloxacine, sans ordre de préférence) en absence de prise récente (< 6 mois) d'une fluoroquinolone, ou par une C3G par voie parentérale (ceftriaxone IV ou céfotaxime IV).
En cas d'allergie aux céphalosporines, on pourra recourir à l'aztréonam. L'association avec un aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) est fonction de la gravité du tableau clinique et des résistances bactériennes observées localement, ou connues chez le patient. En cas de résistances de type BLSE (bêtalactamases à spectre étendu), Lire Pyélonéphrite aiguë de la femme.
Il n'existe pas de consensus quant à la durée totale du traitement, qui va de 2 semaines pour les formes simples (germe sensible, sepsis non sévère, etc.) à 4 semaines, voire plus, selon la clinique (abcès, traitement probabiliste inefficace, etc.).
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques.
En cas de rétention aiguë d'urine, le drainage par voie sus-pubienne en milieu urologique est recommandé.
4
Réévaluation après 2 à 3 jours
En cas d'évolution favorable, le relais par voie orale est adapté aux résultats de l'antibiogramme. Les choix sont limités aux fluoroquinolones (car bonne diffusion prostatique) ou, à défaut, sulfaméthoxazole-triméthoprime. Le céfixime, l'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, la nitrofurantoïne n'ont pas de place dans le traitement des IU masculines en relais, ni aucune céphalosporine orale.
La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie (IRM/échographie par voie sus-pubienne/uroscanner) à la recherche d'une cause locale.
Cas particuliers
Pyélonéphrites à bactéries résistantes, en particulier EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu)
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique.
La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal.
Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011.
En l'absence de signes de gravité, la présence d'un facteur de risque d'infection à entérobactérie résistante aux C3G ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes.AE
En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d'une semaine a une forte valeur prédictive négative d'infection à EBLSE.
En l'absence de données permettant d'évaluer le risque individuel d'infection urinaire à EBLSE, l'antibiothérapie probabiliste :
des infections urinaires sans signe de gravité : ne nécessite pas de prendre en compte la possibilité d'une EBLSEAE ;
des infections urinaires graves (hors choc septique) : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE, mais uniquement chez les patientes ayant eu une colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédentsAE ;
des infections urinaires avec choc septique : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE dans les cas suivants : colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents ; antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur de bêtalactamase, céphalosporine de 2e ou 3e  génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents ; voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE ; hospitalisation dans les 3 mois précédents ; vie en établissement de long séjour.AE
Les traitements probabilistes recommandés en cas d'infection grave à risque d'EBLSE, a fortiori en cas de choc septique, sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
Pour des infections documentées à EBLSE :
les fluoroquinolones sont choisies préférentiellement (40 % des souches d'E. col productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones) ;
le sulfaméthoxazole-triméthoprime est proposé si la souche y est sensible (35-40 % des souches d'E. coli productrices de BLSE) ;
une bêtalactamine + un inhibiteur de bêtalactamase IV ou une céphalosporine de 3e génération IV peuvent être utilisés en cas de souche résistante aux fluoroquinolones et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ;
les associations amoxicilline-acide clavulanique, ou pipéracilline-tazobactam (40 % d'E. coli productrices de BLSE actuellement rencontrées en France sont sensibles à amoxicilline-acide clavulanique, et 80 % à pipéracilline-tazobactam) ;
la témocilline peut être utilisée, après confirmation de la sensibilité, y compris en cas de pyélonéphrite à risque de complication ou en cas de pyélonéphrite grave.
Pathologie urologique sous-jacente
La survenue d'une prostatite doit systématiquement conduire à un avis spécialisé pour rechercher une pathologie urologique sous-jacente, et notamment une sténose urétrale, une hypertrophie bénigne de la prostate, un résidu post-mictionnel, etc. Une évaluation spécialisée sera proposée à distance, comprenant éventuellement une débitmétrie et une fibroscopie urétrovésicale.
Dosage des antigènes spécifiques de la prostate (PSA)
Le dosage des PSA n'est pas recommandé pour le diagnostic initial des IU masculines. L'élévation des PSA au cours des IU masculines est inconstante (dans 60 % à 80 % des cas), mais peut persister jusqu'à 3 mois après traitement. Lorsqu'un adénome ou un cancer de la prostate préexistent, les PSA peuvent être élevés sans que cela témoigne d'une infection prostatique.
Conseils aux patients
Le patient doit bien prendre le traitement antibiotique oral pendant toute la durée prescrite.
Il convient de prévenir (protection solaire, pas de sport) et dépister les effets indésirables des antibiotiques (quinolones : risque de photosensibilisation et de tendinite) et, le cas échéant, arrêter les antibiotiques et consulter en urgence.
Il faut insister sur la nécessité de réaliser un ECBU de contrôle en vue du dépistage d'une éventuelle rechute 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiotique.
Le patient doit consulter rapidement en cas de réapparition des symptômes pour dépister et prendre en charge le plus tôt possible une rechute ou une récidive.
Il est nécessaire de prévoir un bilan à distance, comprenant un ECBU.
Traitements

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Références

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