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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Infections ostéoarticulaires
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Diagnostic bactériologique
Un prélèvement bactériologique par ponction ou biopsie doit être effectué, en urgence, avant toute antibiothérapie. Les hémocultures sont systématiques.
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Antibiothérapie probabiliste
À débuter sans attendre les résultats des prélèvements en cas d'urgence. Pas de consensus sur le choix des antibiotiques. Usuellement, bi-thérapie IV à adapter selon l'antibiogramme.
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Adaptation du traitement
Staphylocoque méticilline-sensible : céfazoline IV (3 à 6 g par jour) ou oxacilline ou cloxacilline IV (100 à 150 mg/kg par jour), ou céfotaxime IV (100 à 200 mg/kg par jour) en association avec la gentamicine puis avec la rifampicine. Si allergie : clindamycine + gentamicine, puis clindamycine + rifampicine. Ou vancomycine + gentamicine, puis vancomycine + rifampicine. Relais oral : quinolone (en particulier lévofloxacine) + rifampicine, ou acide fusidique + rifampicine, ou clindamycine + rifampicine.
Staphylocoque méticilline-résistant :
vancomycine IV en continu associée à acide fusidique ou à gentamicine. Association relayée par rifampicine ou fosfomycine ou linézolide.
Autre possibilité en fonction de l'antibiogramme : clindamycine + rifampicine. Relais oral : acide fusidique ou linézolide ou clindamycine, associés à la rifampicine.
Bactéries Gram+ (streptocoque et entérocoque) : amoxicilline IV (100 à 200 mg/kg par jour) + gentamicine IV (3 mg/kg par jour). Ou vancomycine ou téicoplanine.
Bacille Gram- : céfotaxime IV (100 à 200 mg/kg par jour), ou ceftriaxone IV (30 mg/kg par jour) + fosfomycine (150 à 200 mg/kg par jour), ou gentamicine IV (3 mg/kg par jour).
Pseudomonas aeruginosa : ticarcilline (15 g par jour), ou pipéracilline IV (150 à 200 mg/kg par jour), ou ceftazidime (100 mg/kg par jour) + amikacine (15 mg/kg par jour), ou fosfomycine (150 à 200 mg/kg par jour) ou ciprofloxacine (1,5 à 2 g par jour).
Gonocoque : ceftriaxone IM ou IV (1 g par jour).
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Poursuite et surveillance du traitement
La durée totale du traitement sera de 4 à 6 semaines pour les arthrites septiques évoluant depuis moins de 10 jours, et de 6 à 12 semaines pour les autres.
Il n'existe aucun consensus sur les modalités et la durée de l'immobilisation. Il est d'usage de la maintenir tant que persistent les signes inflammatoires locaux.
Cas particuliers
Spondylodiscite
La spondylodiscite est une infection ostéoarticulaire du rachis qui peut toucher le corps vertébral et/ou le disque et/ou les zones paravertébrales et/ou le canal rachidien. L'atteinte est lombaire dans 60 à 70 % des cas, thoracique (23 à 35 % des cas) ou cervicale (5 à 15 % des cas). Les signes cliniques sont banals : fièvre, douleur, raideur rachidienne. Le diagnostic, qui doit notamment être évoqué en présence d'une possible porte d'entrée (foyer ou infection préexistante, geste invasif récent), est posé par l'imagerie : clichés standards, scanner et surtout IRM. Des prélèvements sont essentiels pour en identifier la cause. Staphylococus aureus est l'espèce la plus fréquente (20 à 50 % des cas). Peuvent également être en cause des streptocoques, des entérocoques, mais aussi des entérobactéries (E. coli, Proteus, salmonelles), sans oublier Brucella spp, P. aeruginosa. Les bactéries anaérobies et les champignons sont moins fréquents. Les spondylodiscites tuberculeuses représentent 2 % des cas de tuberculose, mais 60 % des tuberculoses osseuses.
En dehors des cas de sepsis sévère, le traitement antibiotique ne doit être débuté qu'une fois la documentation microbiologique disponible. Le recours à des molécules à biodisponibilité totale par voie orale (fluoroquinolones, rifampicine, cotrimoxazole, acide fusidique ou clindamycine) permet de réduire la durée du traitement par voie veineuse. Certaines molécules ne sont plus recommandées en raison de leur biodisponibilité orale limitée et/ou de concentrations sériques et intra-osseuses faibles, ou de leurs effets secondaires éventuels (c'est le cas pour les pénicillines M par voie orale, toutes les céphalosporines orales et les céphalosporines de 1re et 2e générations parentérales).
La durée du traitement est mal définie (en général de 6 à 12 semaines) et doit être adaptée au cas par cas. Seule la tuberculose, et parfois certaines infections mycosiques, justifient des traitements plus longs.
Infections ostéoarticulaires sur prothèse et IOA complexes
Le taux d'infection sur matériel est évalué entre 1 et 2 % et fait l'objet d'actions majeures pour la réduction des infections nosocomiales, mais aussi pour l'organisation d'une prise en charge pluridisciplinaire de ces affections, très médiatisées, et objet de graves contentieux.
La recommandation publiée en mars 2014 par la HAS précise les conditions de prise en charge de ces infections : le diagnostic doit être aussi précoce que possible et donner lieu à des prélèvements profonds, articulaires, des hémocultures, évitant les prélèvements superficiels. Les traitements, tant médicaux (antibiotiques) que chirurgicaux, relèvent d'équipes multidisciplinaires. Il existe 9 centres de références agréés, dans 7 régions, pour améliorer la prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes.
Conseils aux patients
Les infections ostéoarticulaires doivent toujours être considérées comme des infections sérieuses.
Avant la mise en route du traitement, il est indispensable, afin d'identifier le germe en cause, d'effectuer un prélèvement au niveau du site infectieux. Il peut être réalisé par ponction, biopsie, ou même au cours d'une intervention chirurgicale.
Le traitement, comportant un ou plusieurs antibiotiques, souvent débuté par voie injectable, est toujours indispensable. La durée de ce traitement peut être longue : souvent plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il est difficile de préciser cette durée lors de son instauration.
Il est parfois nécessaire de prescrire une immobilisation.
En cas d'abcès, il peut être nécessaire de le drainer, dès le début du traitement, ou plus tardivement.
Bien entendu une surveillance étroite s'impose : elle est clinique (persistance ou non de fièvre, de douleur), biologique (évolution d'un syndrome inflammatoire et suivi bactériologique) et radiologique.
Le risque d'un traitement antibiotique inadapté au germe, ou d'un traitement trop court, est de voir l'infection devenir chronique ou rechuter.
La patience et la bonne observance du traitement seront des qualités indispensables du malade.
Traitements
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Références
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