Infections oculaires

Mise à jour : 15 juillet 2019
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Infections oculaires : stratégie diagnostique
Infections oculaires : stratégie diagnostique
1
Antécédent de chirurgie oculaireAE
Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire est considéré, jusqu'à preuve du contraire, comme atteint d'une endophtalmie postopératoire. Il doit être adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences ophtalmologiques pour bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une antibiothérapie IV (hospitalisation). Les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.
2
Douleur
La douleur de la kératite, même superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. Celle de l'uvéite antérieure, plus sourde, peut intéresser le globe dans son ensemble.
3
Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Les traitements de référence associent pyriméthamine (100 mg puis 50 mg par jour) et acide folinique avec soit azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour), soit sulfadiazine (4 g par jour). La clindamycine (1 200 mg par jour) peut aussi être prescrite en fonction des antécédents allergiques, de même que l'atovaquone (2,25 à 3 g par jour), hors AMM.
4
Rétinite à germe opportuniste
Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet), orale (valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet, hors AMM).
5
Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès, le zona ou la toxoplasmose doivent être évoqués en 1er lieu (risque d'aggravation en cas de traitement corticoïde sans couverture anti-infectieuse efficace). La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
6
Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le généraliste, en absence de forme compliquée. Un avis spécialisé s'impose pour toute suspicion de kératite ou de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite, et en l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis (œdème), baisse de l'acuité visuelle (même modérée), photophobie et douleur.
1
Antécédent de chirurgie oculaireAE
Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire est considéré, jusqu'à preuve du contraire, comme atteint d'une endophtalmie postopératoire. Il doit être adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences ophtalmologiques pour bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une antibiothérapie IV (hospitalisation). Les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.
2
Douleur
La douleur de la kératite, même superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. Celle de l'uvéite antérieure, plus sourde, peut intéresser le globe dans son ensemble.
3
Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Les traitements de référence associent pyriméthamine (100 mg puis 50 mg par jour) et acide folinique avec soit azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour), soit sulfadiazine (4 g par jour). La clindamycine (1 200 mg par jour) peut aussi être prescrite en fonction des antécédents allergiques, de même que l'atovaquone (2,25 à 3 g par jour), hors AMM.
4
Rétinite à germe opportuniste
Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet), orale (valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet, hors AMM).
5
Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès, le zona ou la toxoplasmose doivent être évoqués en 1er lieu (risque d'aggravation en cas de traitement corticoïde sans couverture anti-infectieuse efficace). La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
6
Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le généraliste, en absence de forme compliquée. Un avis spécialisé s'impose pour toute suspicion de kératite ou de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite, et en l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis (œdème), baisse de l'acuité visuelle (même modérée), photophobie et douleur.

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Conseils aux patients
Le port de lentilles constitue le facteur de risque principal des kératites microbiennes sévères, notamment à bacilles Gram- (Pseudomonas), champignons et surtout amibes. La prévention de ces infections repose sur un respect strict des mesures d'hygiène :
éviter tout contact des lentilles avec l'eau courante, y compris par l'intermédiaire de l'étui qui doit être lavé soigneusement, puis séché régulièrement. La prudence s'impose également lors des bains (piscine, mer, etc.) ou encore lors d'une simple douche ;
se laver et s'essuyer soigneusement les mains avant toute manipulation des lentilles et de leur étui ;
respecter strictement les temps de portage et les délais de renouvellement (propres à chaque type de lentilles) ;
ne pas échanger ses lentilles avec une autre personne (y compris les lentilles cosmétiques simples).
Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant une infection oculaire, ni réutilisées (même neuves en cas de lentilles jetables) avant la guérison complète de celle-ci (après vérification par un ophtalmologue). S'il s'agit de lentilles réutilisables, elles doivent être décontaminées avant d'être reposées sur l'œil.
Les porteurs de lentilles doivent être prévenus qu'en cas de douleur, et/ou rougeur, et/ou baisse de la vision, ils doivent retirer au plus vite les lentilles (sans les jeter), et consulter dans les plus brefs délais un ophtalmologue auquel ils apporteront leurs lentilles, mais aussi le flacon de stockage et la solution d'entretien en cours (pour une analyse éventuelle).
Les conjonctivites infectieuses sont contagieuses : le patient et son entourage doivent veiller à se laver les mains soigneusement et régulièrement, à éviter les contacts proches et à utiliser du linge de toilette personnel.
Les lavages au sérum physiologique, comme l'administration de collyres ou pommades ophtalmiques, peuvent nécessiter l'aide d'une tierce personne.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour préparer un espace de réception du collyre, etc.).
Respecter les modalités de conservation des collyres.
En cas d'association de collyres, un délai d'au moins 5 minutes doit être respecté entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de chaque collyre.
Traitements

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Références

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