La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Infections oculaires : stratégie diagnostique
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Antécédent de chirurgie oculaireAE
Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire est considéré, jusqu'à preuve du contraire, comme atteint d'une endophtalmie postopératoire. Il doit être adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences ophtalmologiques pour bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une antibiothérapie IV (hospitalisation). Les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.
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Douleur
La douleur de la kératite, même superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. Celle de l'uvéite antérieure, plus sourde, peut intéresser le globe dans son ensemble.
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Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Les traitements de référence associent pyriméthamine (100 mg puis 50 mg par jour) et acide folinique avec soit azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour), soit sulfadiazine (4 g par jour). La clindamycine (1 200 mg par jour) peut aussi être prescrite en fonction des antécédents allergiques, de même que l'atovaquone (2,25 à 3 g par jour), hors AMM.
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Rétinite à germe opportuniste
Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet), orale (valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet, hors AMM).
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Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès, le zona ou la toxoplasmose doivent être évoqués en 1er lieu (risque d'aggravation en cas de traitement corticoïde sans couverture anti-infectieuse efficace). La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
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Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le généraliste, en absence de forme compliquée. Un avis spécialisé s'impose pour toute suspicion de kératite ou de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite, et en l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis (œdème), baisse de l'acuité visuelle (même modérée), photophobie et douleur.
Prise en charge d'une conjonctivite infectieuse
1
Orientation clinique devant une conjonctivite
La présence de sécrétions purulentes évoque une origine bactérienne ; leur absence plutôt une origine virale ou allergique (non abordée dans cette Reco).
Le prélèvement conjonctival (sécrétions ± grattage) n'est nécessaire qu'en cas de résistance au traitement ou en présence de facteurs de gravité d'emblée (sécrétions purulentes importantes, chémosis, baisse de l'acuité visuelle même modérée, photophobie).
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Facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite
Une immunodépression, un diabète mal équilibré, une pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie cornéenne), une chirurgie oculaire récente, une corticothérapie locale, le port de lentilles de contact, une obstruction des voies lacrymales, des troubles de la statique palpébrale sont des facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite bactérienne.
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Prise en charge d'une conjonctivite
Les conjonctivites sans signes de gravité ou facteurs de risque ne nécessitent pas la prescription d'un antibiotique qui, s'il abrège un peu la durée des symptômes, n'est pas plus efficace à 8 jours qu'un placebo.Grade A
Des lavages oculaires réguliers avec du sérum physiologique (ou des solutions de lavage oculaire) constituent la base du traitement symptomatique. Des antiseptiques locaux peuvent être utilisés en complément, dans le but théorique de hâter la guérison, pendant une durée de 5 à 7 jours. Aucun corticoïde ne doit être administré tant que l'origine infectieuse n'a pas été éliminée.
En cas de facteurs de risque d'aggravation ou de signes de gravité (voir ci-dessus), il est logique d'associer une antibiothérapie locale aux mesures précédentes :
en 1re intention, macrolide (azithromycine), aminosides (tobramycine), cyclines (chlortétracycline), acide fusidique ou rifamycine peuvent être utilisés ;
les fluoroquinolones ne doivent être prescrites qu'en cas d'échec et/ou en cas de forme particulièrement sévèreAE;
les modalités de traitement varient selon le collyre ou la pommade ophtalmique utilisés : entre 2 à 5 applications par jour dans les 2 yeux, pendant 1 à 2 semaines. Les principaux effets indésirables sont une réaction d'hypersensibilité, nécessitant l'arrêt immédiat du traitement, et une sensation de gêne ou de brûlure locale. Le port de lentilles doit être interrompu jusqu'à guérison de l'infection et vérification de l'état de la cornée.
Prise en charge d'une infection palpébrale
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Orgelet
Le diagnostic est clinique : formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un ou plusieurs cils, le plus souvent due à une infection staphylococcique.
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Antibiothérapie locale
L'application durant 8 jours d'un antistaphylococcique local, tel que l'acide fusidique, les cyclines, les aminosides et la rifamycineAE, peut être envisagée en cas d'orgelet (notamment pour les formes récidivantes ou chez les sujets à risque) et en cas de surinfection aiguë de blépharite chronique.
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Chalazion
Le diagnostic est clinique : formation rouge et œdémateuse située dans le tarse (mieux visible en éversant la paupière), due à une inflammation aiguë, éventuellement surinfectée, d'une glande de Meibomius.
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Traitement médicamenteux du chalazion
Il repose sur une corticothérapie locale, de préférence après avis d'un spécialiste, parfois associée à une antibiothérapie localeAE. La persistance du chalazion après 7 à 14 jours de traitement bien mené (4 applications par jour) doit faire discuter l'indication d'un traitement chirurgical. Un chalazion résistant au traitement nécessite parfois une véritable biopsie-exérèse par crainte d'un carcinome meibomien.
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Blépharite
Le diagnostic de blépharite chronique (méibomite), est clinique : chalazions à répétition, inflammation du bord palpébral, voire de la peau périoculaire, sécrétions blanchâtres et sèches à la base des cils (rosacée oculaire ou dermite séborrhéique).
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Traitement de la blépharite
En cas de surinfection et/ou d'association à une conjonctivite purulente, il est comparable à celui des orgelets.
Pour les formes chroniques, le traitement repose toujours sur des mesures d'hygiène palpébraleGrade B (gant de toilette chaud 2 fois par jour sur les paupières, suivi de massage des glandes Meibomius pour les vidanger), associées à des instillations de larmes artificielles ou de sérum physiologique. En cas de rosacée associée ou d'absence de réponse, les cyclines per os au long coursGrade C, selon les mêmes modalités que dans l'acné, permettent de réduire l'inflammation palpébrale et les signes fonctionnels. Chez les patients allergiques ou d'âge < 12 ans (contre-indication aux cyclines), les macrolides (érythromycine, voire azithromycine) peuvent être proposés, ainsi que le métronidazole. Les antibiotiques et les corticoïdes locaux ne doivent pas être utilisés au long cours (éventuelle indication en cure courte pour passer une période difficile)Grade B.
Cas particuliers
Infections oculaires du nouveau-né
Une antibioprophylaxie conjonctivale néonatale systématique n'est plus recommandée. Par mesure de précaution, une antibioprophylaxie conjonctivale néonatale est recommandée en cas d'antécédents et/ou de facteurs de risque d'infections sexuellement transmissibles chez les parents (hépatite C, hépatite B, syphilis, HIV), ou de grossesses non ou mal suivies. Dans ces situations, il est recommandé d'instiller à la naissance une goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque œil du nouveau-né. En raison de l'absence de présentation pharmaceutique unidose, il est hautement souhaitable d'utiliser un flacon de collyre pour chaque enfant.
L'absence d'antibioprophylaxie systématique doit s'accompagner d'une vigilance accrue vis-à-vis de tous les nouveau-nés, avec une prise en charge adaptée devant une conjonctivite mucopurulente persistante ou sévère de l'enfant (Prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né, ANSM, 2010).
La conjonctivite gonococcique est une urgence : elle survient très rapidement après la naissance, peut évoluer rapidement vers une kératite très sévère, nécessite des prélèvements à visée bactériologique, une hospitalisation et un traitement par voie systémique.
La conjonctivite chlamydienne survient en général vers 7 jours de vie, et peut être traitée par voie topique (azithromycine). L'AAO préconise un traitement systémique. Il convient de pratiquer un prélèvement pour confirmer le diagnostic (traitement des contacts).
La conjonctivite herpétique (HSV de type 2 en général) est souvent retardée (15 jours de vie). Elle peut être très sévère (évolution vers une kératite) et témoigner d'une contamination plus importante (risque d'encéphalite).
Infections de l'appareil oculaire et femme en âge de procréer/grossesse
Du fait d'une possibilité de diffusion systémique à partir de la voie oculaire, l'usage des collyres antibiotiques doit être adapté à la période de la grossesse.
Selon les libellés d'AMM :
rifamycine, ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine, acide fusidique et azithromycine peuvent être utilisés pendant la grossesse, y compris pendant le 1re trimestre ;
les aminosides doivent être évités pendant toute la grossesse ;
les cyclines sont contre-indiquées à partir du 2e trimestre de la grossesse (risque de coloration des dents de lait).
Certains experts estiment que, en pratique, du fait de la faible diffusion systémique, il peut être admis que :
tous les antibiotiques en collyre ou pommade, en particulier les aminosides (tobramycine), les quinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine), la rifampicine, l'azithromycine et l'acide fusidique peuvent être utilisés pendant la grossesse, y compris au cours du 1er trimestre ;
les cyclines (chlortétracycline et oxytétracycline) doivent être évitées par prudence à partir du 2e trimestre.
Infections de l'appareil oculaire et allaitement
Selon les libellés d'AMM :
tobramycine, rifamycine, acide fusidique et azithromycine peuvent être utilisés pendant l'allaitement ;
chlortétracycline, oxytétracycline et quinolones doivent être évitées.
Certains experts estiment que, en pratique, du fait de la faible diffusion systémique, tous les antibiotiques en collyre ou pommade, en particulier les aminosides (tobramycine), les quinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine), la rifampicine, l'azithromycine et l'acide fusidique, à l'exception des cyclines (chlortétracycline et oxytétracycline), peuvent être utilisés pendant l'allaitement.
Infections de l'appareil oculaire de l'enfant
Selon les libellés d'AMM, il est recommandé d'éviter les collyres contenant des cyclines avant l'âge de 8 ans ; les antibiotiques associés à un corticoïde sont à utiliser avec précaution chez l'enfant, en particulier le nourrisson, ainsi que la ciprofloxacine chez l'enfant de moins de 1 an du fait d'une expérience clinique limitée dans cette tranche d'âge, notamment pour la présentation pommade.
Infections de l'appareil oculaire et allergie
En cas d'antécédents allergiques, il est conseillé d'éviter d'utiliser par voie locale des médicaments (et médicaments apparentés) ayant entraîné une allergie après administration par voie généraleAE.
Kératites
Elles sont caractérisées par une douleur oculaire souvent intense (identifiée comme provenant de la surface du globe), une rougeur conjonctivale maximale autour du limbe, et une intolérance à la lumière (photophobie). L'anamnèse permet d'orienter le diagnostic. La notion d'épidémie ou de contact évoque une kératoconjonctivite à adénovirus ou une kératite bactérienne à germes Gram+ ; le port de lentilles ou la notion de traumatisme doivent faire suspecter une kératite bactérienne à germes Gram-, une kératite amibienne ou une kératite fongique ; un antécédent d'herpès oculaire ou de zona permet également d'évoquer le diagnostic de kératite spécifique de ces pathologies.
Toute suspicion de kératite doit conduire à la consultation d'un ophtalmologue.
Les formes épithéliales de kératite herpétique sont habituellement traitées par aciclovir, ganciclovir ou trifluridine par voie locale. Toutefois, dans les cas où l'instillation répétée est difficile à obtenir (enfants, adultes dépendants), l'aciclovir et le valaciclovir peuvent être administrés par voie orale. Les formes stromales et les kérato-uvéites peuvent nécessiter l'introduction d'antiviraux par voie générale et même une corticothérapie en fonction de l'évolution (indication de spécialiste). En cas de récidives fréquentes des épisodes de kératite, il est utile de proposer un traitement préventif par voie générale : aciclovir ou valaciclovir, dans le cadre de l'AMM (respectivement 800 mg par jour en 2 prises et 500 mg par jour en 1 prise).
La prise en charge du zona ophtalmique a pour but de réduire les douleurs initiales, le risque de douleurs post-zostériennes, et de limiter la fréquence des complications oculaires. Elle repose sur l'association d'un traitement antiviral par voie orale, aciclovir ou valaciclovir ou famciclovir, à instituer le plus vite possible et à poursuivre pendant 7 jours, et d'un traitement antalgique symptomatique (de palier I ou II, voire de palier III en fonction de l'intensité de la douleur). L'aciclovir intraveineux est utilisé en cas de zona chez l'immunodéprimé ou de forme particulièrement grave ou extensive chez l'immunocompétent. La prise en charge des douleurs post-zostériennes n'est pas abordée dans cette fiche. Lire Zona.
Les kératites bactériennes peuvent se présenter sous 3 formes : la kératite simple (œdème cornéen ou kératite ponctuée superficielle), l'ulcère de cornée (défect épithélial visible après instillation de collyre à la fluorescéine) et l'abcès de cornée (infiltration blanchâtre du stroma cornéen). Les critères de gravité d'une kératite bactérienne sont les suivants : abcès de taille > 2 mm, situé à moins de 3 mm de l'axe optique, infiltration stromale, réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l'œil, aggravation malgré un traitement antibiotique adapté de 24 heures. Les ulcères de cornée et les kératites simples relèvent d'une antibiothérapie locale par aminosides, fluoroquinolones, polymyxine, bacitracine, rifamycine, acide fusidique ou tétracyclines. La ciprofloxacine a fait la preuve de son efficacité dans les abcès de cornéeAE. En cas de facteurs de gravité, la bithérapie locale administrable en ambulatoire comporte le plus souvent un aminoside et une fluoroquinolone. En cas d'échec après 24 heures de traitement, il est prudent d'hospitaliser le patient pour un traitement local à fortes doses (dose de charge de 4 instillations en 1 heure, puis instillations toutes les 1 à 2 heures à maintenir en fonction de l'efficacité et de la tolérance) pouvant comprendre des collyres « fortifiés » (préparations hospitalières hors AMM, par exemple de ticarcilline 7 mg/ml, gentamycine 15 mg/ml et vancomycine 50 mg/ml)AE.
La prise en charge thérapeutique des kératites amibiennes ou fongiques doit s'effectuer en milieu spécialisé et nécessite le plus souvent une hospitalisation.
Uvéite
L'uvéite antérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment antérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables une inflammation de l'iris (iritis), du corps ciliaire (cyclite), ou des deux (iridocyclite), et/ou de l'endothélium cornéen (endothélite). Elle entraîne une douleur sourde concernant le globe dans son ensemble.
L'uvéite postérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment postérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables une inflammation de la choroïde (choroïdite), de la rétine (rétinite), des deux (choriorétinite ou rétinochoroïdite), et/ou de la pars plana (uvéite intermédiaire), et/ou de la tête du nerf optique (papillite). L'uvéite postérieure pure est souvent indolore (simple sensation de pesanteur en général).
L'uvéite totale associe uvéite antérieure et postérieure.
Conseils aux patients
Le port de lentilles constitue le facteur de risque principal des kératites microbiennes sévères, notamment à bacilles Gram- (Pseudomonas), champignons et surtout amibes. La prévention de ces infections repose sur un respect strict des mesures d'hygiène :
éviter tout contact des lentilles avec l'eau courante, y compris par l'intermédiaire de l'étui qui doit être lavé soigneusement, puis séché régulièrement. La prudence s'impose également lors des bains (piscine, mer, etc.) ou encore lors d'une simple douche ;
se laver et s'essuyer soigneusement les mains avant toute manipulation des lentilles et de leur étui ;
respecter strictement les temps de portage et les délais de renouvellement (propres à chaque type de lentilles) ;
ne pas échanger ses lentilles avec une autre personne (y compris les lentilles cosmétiques simples).
Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant une infection oculaire, ni réutilisées (même neuves en cas de lentilles jetables) avant la guérison complète de celle-ci (après vérification par un ophtalmologue). S'il s'agit de lentilles réutilisables, elles doivent être décontaminées avant d'être reposées sur l'œil.
Les porteurs de lentilles doivent être prévenus qu'en cas de douleur, et/ou rougeur, et/ou baisse de la vision, ils doivent retirer au plus vite les lentilles (sans les jeter), et consulter dans les plus brefs délais un ophtalmologue auquel ils apporteront leurs lentilles, mais aussi le flacon de stockage et la solution d'entretien en cours (pour une analyse éventuelle).
Les conjonctivites infectieuses sont contagieuses : le patient et son entourage doivent veiller à se laver les mains soigneusement et régulièrement, à éviter les contacts proches et à utiliser du linge de toilette personnel.
Les lavages au sérum physiologique, comme l'administration de collyres ou pommades ophtalmiques, peuvent nécessiter l'aide d'une tierce personne.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour préparer un espace de réception du collyre, etc.).
Respecter les modalités de conservation des collyres.
En cas d'association de collyres, un délai d'au moins 5 minutes doit être respecté entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de chaque collyre.
Traitements
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Références
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