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Diagnostic
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Infections génitales de la femme
1
Examen clinique
L'examen au spéculum oriente le diagnostic : sécrétions blanches en « lait caillé » (mycose), mousseuses et aérées (Trichomonas vaginalis), grisâtres et nauséabondes (vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore et présence de nombreuses bactéries telles Gardnerella vaginalis, Bacteroides, etc.).
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Prélèvements locaux et bilan sanguin
En cas d'infection basse, un prélèvement ne doit être réalisé que s'il ne s'agit pas d'une mycose typique.AE
En cas d'infection haute, les prélèvements sont systématiques au niveau de l'endocol ou de l'endomètre Grade A et si besoin, prélèvement sous cœlioscopie ou ponction de collection sous imagerie.
Certains germes nécessitent des écouvillonnages et/ou des milieux de culture spécifiques : Neisseria gonorrhoeæ, mycoplasme (culture), Chlamydia trachomatis (TAAN : techniques d'amplification des acides nucléiques). NFS et CRP (protéine C réactive) doivent être prescrits.AE
En cas d'infection génitale haute, d'IST ou de facteur de risque d'IST, les sérologies VIH, hépatites B et C et syphilis (VDRL et TPHA) sont systématiques.AE
La sérologie à Chlamydia et mycoplasme n'a d'intérêt pour le diagnostic qu'en cas de taux > 1/64, mais elle n'a aucun intérêt pour le suivi évolutif.Grade C
3
Traitement probabiliste des mycoses
Le traitement du (des) partenaire(s) n'est plus systématique mais réservé aux partenaires présentant une gêne locale.
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Traitement des autres infections basses
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5
Antibiothérapie des infections hautes
Bactéricide et synergique à forte diffusion intracellulaire, elle doit être débutée dès la réalisation des prélèvements. En ambulatoire (formes non compliquées), elle peut être prescrite par voie orale.Grade C En cas d'échec du traitement, l'hospitalisation pour administration IV est nécessaire.Grade A
6
Information sur les ISTGrade B
Facteurs de risque d'IST : partenaires multiples (≥ 2 au cours des 12 derniers mois), rapports non protégés, âge < 25 ans, tabac, alcool, toxicomanie.
Cas particuliers
Candidoses vaginales
Elles sont surtout dues à Candida albicans. Une cause favorisante (diabète, prise d'antibiotiques, ménométrorragies) doit
systématiquement être recherchée. Le traitement des candidoses vaginales aiguës repose sur un antifongique local (comprimés gynécologiques de nystatine ou imidazolés en topique) durant 3 à 14 jours. En cas d'échec du traitement local, un traitement général par fluconazole (150 mg en prise unique) est envisagé. En cas de vaginite récidivante (> 4 récidives cliniques par an), un traitement hebdomadaire d'entretien par fluconazole per os 150 mg peut être prescrit durant 6 mois, après un traitement initial de 7 à 14 jours par dérivés azolés par voie locale ou orale. Un traitement restaurateur de la flore vaginale et, dans certains cas, une estrogénothérapie locale (promestriène) sont parfois associés.Grade C
Infections génitales et femme en âge de procréer/grossesse
Les infections génitales basses sont plus fréquentes en cours de grossesse, mais les traitements sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse.
Les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré doivent avoir, en début de grossesse, un prélèvement vaginal orienté sur la recherche d'une vaginose bactérienne dont le traitement est le métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours).Grade A
Les infections génitales hautes en cours de grossesse sont dominées par la chorioamniotite, qui fait l'objet d'un traitement obstétrical spécifique.
Infections génitales et ménopause
Les infections basses sont plus fréquentes après la ménopause en raison de l'atrophie muqueuse liée à la carence estrogénique. Elles peuvent faire discuter la prescription d'une estrogénothérapie par voie générale (traitement hormonal de la ménopause) ou locale (promestriène en capsules vaginales). Les infections génitales hautes sont rares, mais doivent faire rechercher une pathologie favorisante, en particulier un cancer (du col ou de l'endomètre).Grade C
Infection génitale avant la puberté
Les vulvovaginites de la jeune fille non pubère sont souvent dues à des germes banals, à une mycose ou parfois à une oxyuriose. Des formes de traitement adaptées sont disponibles. La possibilité d'un corps étranger intravaginal, de diagnostic difficile, doit être évoquée.
Condylomes génitaux, verrues génitales externes, infections à Papillomavirus
Les condylomes génitaux ou verrues génitales externes sont des verrucosités kératosiques (appelées végétations vénériennes ou crêtes de coq) liées à une contamination de l'épiderme anogénital par des papillomavirus (HPV : Human Papilloma Virus, majoritairement 6 et 11).
Ils sont sexuellement transmissibles et peuvent s'étendre en nombre et en taille, responsables d'une gêne physique et psychologique. La régression spontanée est possible (20 à 30 %). Le risque de lésion cancéreuse est dû à la persistance d'un HPV oncogène latent associé ou non à l'évolution maligne de ces lésions. Le traitement vise la disparition des lésions visibles. Il peut être prescrit lors d'une primo-infection ou en cas de récidive.
Les recommandations européennes et américaines classent les traitements en deux catégories :
les traitements mis en œuvre par le médecin : application d'acide trichloracétique, prescription de topiques (cytostatiques, antiviraux et immunomodulateurs) ;
les traitements physiques : laser, électrocoagulation, cryothérapie, voire chirurgie (exérèse, conisation du col), voir Traitements non médicamenteux.
Il n'y a pas de consensus international sur la stratégie thérapeutique générale. Le choix du traitement repose donc sur les caractéristiques des lésions, l'expérience des praticiens et le souhait du patient.
La présence d'HPV dans les voies génitales n'est plus actuellement considérée comme une IST, mais comme un simple marqueur d'activité génitale. En effet, les techniques de biologie moléculaire (PCR) ont montré que 80 à 100 % des femmes ont ou auront des HPV dans leurs voies génitales. Les pathologies liées à ces virus sont à la fois dépendantes d'un portage chronique d'HPV et d'une réaction inadaptée de l'hôte vis-à-vis du virus. Ce qui est anormal, ce n'est pas d'avoir été en contact avec HPV mais de le garder (notion de clairance virale). Seuls les virus oncogènes, en particulier les HPV 16 et 18, en s'incluant dans le génome de la cellule, sont responsables des lésions précancéreuses (dysplasies ou CIN) du col, du vagin, du périnée et de l'anus, voire de cancers invasifs en l'absence de traitement.
Les vaccins pour la prévention des infections à Papillomavirus sont remboursés en France pour toutes les jeunes filles et les garçons âges de 11 à 14 ans, ainsi que dans le cadre d'un rattrapage vaccinal pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus. Lire Vaccinations. Pour 2020, toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin GARDASIL 9. Les vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec CERVARIX ou GARDASIL doit être menée à son terme avec le même vaccin, aussi longtemps qu'il sera disponible. La recommandation de vaccination des garçons sera applicable au 1er janvier 2021.
Suivi et adaptation du traitement
Infections génitales basses : antibiothérapie probabiliste puis adaptée au germe
Vaginose et vaginite bactérienne : traitement local par ovules, comprimés, capsules avec antibactérien, antifongique ou antitrichomonas (nitro-imidazolés, cyclines, amphotéricine B) ou solutions vaginales antiseptiques.
Gonocoque : le traitement antibiotique recommandé est associé systématiquement à un traitement anti-Chlamydia :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection,
si traitement par voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Traitement anti-Chlamydia systématiquement associé : azithromycine, 1 g en monodose, ou doxycycline, 200 mg par jour en 2 prises par voie orale pendant 7 jours.
Syphilis primaire : 1 seule injection IM de 2,4 millions d'unités de benzathine-benzylpénicilline ou, en cas d'allergie, doxycycline : 300 mg par jour pendant 10 jours. En cas de rupture de stock de l'un, voire de ces deux antibiotiques, comme cela s'est encore produit en 2017, les alternatives proposées sont : ceftriaxone, minocycline, azithromycine, voire pénicilline G (communiqué SPILF, novembre 2017).
Infections génitales hautes
La règle est une bi-antibiothérapie orale ou IV. L'association amoxicilline-acide clavulanique, longtemps prescrite en France, ainsi que les fluoroquinolones, ne sont plus recommandées d'emblée du fait de l'augmentation des résistances des entérobactéries vis-à-vis des premières, et du gonocoque vis-à-vis des secondes.
Le traitement doit associer une céphalosporine de 2e génération (céfoxitine), mais surtout de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime) avec éventuellement une cycline (doxycycline) et un imidazolé (métronidazole).
L'adjonction d'un aminoside aux traitements précédents peut être discutée à la phase initiale du traitement dans des infections graves.
En cas d'allergie aux céphalosporines, on peut recourir à la clindamycine (en association avec un aminoside).
Le recours aux fluoroquinolones doit être réservé à l'impossibilité d'utiliser un autre antibiotique.
La durée du traitement est, en principe, de 3 semaines.
Infections génitales hautes compliquées
La cœlioscopie a un intérêt à la fois diagnostique, thérapeutique (lavage, mise à plat de collections) et pronostique. Elle est discutée en cas de forme compliquée d'emblée, de doute diagnostique, d'échec ou d'insuffisance du traitement antibiotique ambulatoire de première intention, pour une femme nulligeste.AE
Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de pyosalpinx, d'abcès du Douglas, ou de péritonite. Il sera réalisé après l'initiation d'une antibiothérapie.
Portage asymptomatique de Chlamydiae trachomatis
Le traitement repose sur l'azithromycine 1 g en 1 prise unique. Les résistances acquises sont exceptionnelles. L'alternative est la doxycycline 200 mg par jour pendant 7 jours. Un contrôle de guérison par PCR sur prélèvement vaginal est recommandé au moins 1 mois plus tard.AE
Conseils aux patients
Pour les infections basses, les recommandations sont classiques mais pas obligatoirement validées. Elles conseillent :
d'éviter toute antibiothérapie par voie générale (dans la mesure du possible), les douches vaginales et l'utilisation de savons et bains moussants parfumés ;
de porter des sous-vêtements de coton (éviter les matières synthétiques, dont le nylon) ;
d'éviter de porter des pantalons trop étroits et des collants de nylon ;
de s'essuyer de l'avant vers l'arrière après les selles pour éviter la propagation de bactéries du rectum au vagin.
Pour les infections hautes : informer sur les IST et leur prévention. Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les récidives ou la survenue d'autres IST.Grade B
Traitements
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Références
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