Infections des voies biliaires

Mise à jour : 15 septembre 2020
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Prise en charge
Infections des voies biliaires
Infections des voies biliaires
1
Bilan biologique initial
L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2
Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet de visualiser le foie et le pancréas.
3
Choix des examens d'imagerie en complément de l'échographieGrade B
L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampullome de Vater, cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre, mieux que l'échographie, les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle précise le siège et la nature des tumeurs (vésiculaire et pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
4
Traitement médical
Le traitement antalgique est systématique. Une réanimation peut être nécessaire selon la clinique (état septique grave).
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste : antibiotiques à large spectre, notamment associations élargissant le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou augmentant la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.).
1
Bilan biologique initial
L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2
Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet de visualiser le foie et le pancréas.
3
Choix des examens d'imagerie en complément de l'échographieGrade B
L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampullome de Vater, cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre, mieux que l'échographie, les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle précise le siège et la nature des tumeurs (vésiculaire et pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
4
Traitement médical
Le traitement antalgique est systématique. Une réanimation peut être nécessaire selon la clinique (état septique grave).
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste : antibiotiques à large spectre, notamment associations élargissant le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou augmentant la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.).
Cas particuliers
Pancréatite aiguë associée
La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée. Pour certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le plus souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnosticGrade B. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son extraction.
Conseils aux patients
L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mécanismes de la maladie : notion de calculs dans la vésicule et/ou dans les voies biliaires à l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rétention biliaire.
Les examens et gestes thérapeutiques entrepris sont très variables selon les équipes et la situation du malade.
Traitements

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Références

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