L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2
Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet de visualiser le foie et le pancréas.
3
Choix des examens d'imagerie en complément de l'échographieGrade B
L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampullome de Vater, cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre, mieux que l'échographie, les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle précise le siège et la nature des tumeurs (vésiculaire et pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
4
Traitement médical
Le traitement antalgique est systématique. Une réanimation peut être nécessaire selon la clinique (état septique grave).
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste : antibiotiques à large spectre, notamment associations élargissant le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou augmentant la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.).
1
Bilan biologique initial
L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2
Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet de visualiser le foie et le pancréas.
3
Choix des examens d'imagerie en complément de l'échographieGrade B
L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampullome de Vater, cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre, mieux que l'échographie, les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle précise le siège et la nature des tumeurs (vésiculaire et pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
4
Traitement médical
Le traitement antalgique est systématique. Une réanimation peut être nécessaire selon la clinique (état septique grave).
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste : antibiotiques à large spectre, notamment associations élargissant le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou augmentant la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.).
Cas particuliers
Pancréatite aiguë associée
La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée. Pour certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le plus souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnosticGrade B. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son extraction.
Conseils aux patients
L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mécanismes de la maladie : notion de calculs dans la vésicule et/ou dans les voies biliaires à l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rétention biliaire.
Les examens et gestes thérapeutiques entrepris sont très variables selon les équipes et la situation du malade.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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