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Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Incontinence urinaire de la femme : démarche diagnostique
1
Interrogatoire
Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux. Rechercher notamment : diabète, pathologie neurologique, antécédent de chirurgie ou radiothérapie pelvienne, parité, circonstances des accouchements et poids des bébés à la naissance, ménopause.
Facteurs favorisants/aggravants : tabagisme, alcool, caféine, constipation, toux chronique, port de charges lourdes, activité sportive intense, traitements médicamenteux (psychotropes, opiacés, anticholinergiques, diurétiques, antihypertenseurs centraux, alphabloquants, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques, etc.).
Symptômes : sévérité (nombre de protections utilisées) et fréquence des fuites, pollakiurie, impériosités mictionnelles, incontinence post-mictionnelle, nycturie, dysurie, hématurie, douleurs pelviennes, brûlures mictionnelles, leucorrhées, métrorragies, dyspareunie, incontinence anale, douleurs ano-rectales, rectorragies, symptômes neurologiques d'apparition récente.
Retentissement de l'IU sur la qualité de vie.
Circonstances de survenue.
Calendrier mictionnel sur 3 jours.
Pesée des protections pad-test sur 24 heures pour objectiver quantitativement l'IU (< 5 g : pas d'IU ; 5-40 g : IU légère ; 40-80 g : IU modérée ; > 80 g : IU sévère).
2
Examen clinique
Poids, taille, IMC.
Palpation abdominale : recherche d'une masse abdomino-pelvienne ou d'un globe urinaire.
Inspection pelvienne et toucher pelvien au repos et en poussée : trophicité vulvovaginale, recherche d'un prolapsus génital, testing périnéal sensitif et musculaire.
Test à la toux : faire tousser de façon répétée la patiente allongée en position gynécologique, vessie remplie à 300 ml. S'il est négatif, le test peut être répété en position debout. La présence de fuites objective une IUE. Un prolapsus extériorisé peut masquer l'IUE.
3
Fausse incontinence
Une rétention urinaire chronique entraîne des mictions par regorgement, pouvant faire évoquer à tort une incontinence urinaire. L'échographie vésicale est utile en cas de doute.
Évoquer une fistule urogénitale en cas d'antécédents de chirurgies pelviennes multiples ou d'irradiation pelvienne.
4
Test de soutènement urétral
Il consiste à placer deux doigts en intravaginal de part et d'autre de l'urètre et à refouler la paroi vaginale antérieure vers la symphyse pubienne en faisant tousser la patiente (vessie pleine). La disparition des fuites à la toux lors de cette manœuvre est en faveur d'une IUE par hypermobilité urétrale.
5
Bilan urodynamique
Le bilan urodynamique (BUD) peut orienter la décision thérapeutique ou aider à établir le diagnostic lorsqu'il est incertain. Son interprétation relève d'une prise en charge spécialisée. Il comporte 3 étapes : débitmétrie urinaire (mesure du débit lors d'une miction spontanée), cystomanométrie (mesure des pressions vésicales de remplissage) avec instantané mictionnel pour étude pression/débit (évaluer l'obstruction sous-vésicale et la contractilité détrusorienne) et profilométrie (analyse des pressions urétrales). Un ECBU préalable est nécessaire.
Le BUD n'est pas systématique en cas d'IUE ou d'IUU (avec HAV) non compliquée.
Un BUD peut être prescrit dans les cas suivants et sera suivi d'une prise en charge spécialisée :
IU de cause incertaine ;
IUE avec suspicion d'insuffisance sphinctérienne et/ou échec des traitements de 1re ligne ;
IUU (HAV) ou IU mixte avec échec des traitements de 1re ligne ou lorsqu'un traitement invasif est envisagé (injections de toxine botulique, neuromodulation, chirurgie).
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Échographie vésicale ± pelvienne
Elle permet la mesure du résidu vésical post-mictionnel (significatif si > 100 ml) et/ou la recherche d'une cause irritative locorégionale (tumeur ou calcul vésical, compression tumorale extrinsèque). Elle est prescrite largement, notamment en cas de symptômes d'hyperactivité vésicale, de doute sur des mictions par regorgement, et si un traitement chirurgical ou un traitement par anticholinergique est envisagé.
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Conseils aux patients
Les éventuels facteurs aggravants doivent être identifiés et, dans la mesure du possible, corrigés : apports liquidiens excessifs ou inadaptés (tisanes, diurétiques, café, alcool), sédentarité, surpoids, constipation chronique.
Les difficultés potentielles d'accessibilité des toilettes doivent être prises en compte et corrigées (bassin, chaise percée), tout en favorisant la prise de conscience des délais et des fréquences des mictions pour lutter contre certains comportements anxieux ou phobiques aggravant l'état mictionnel (pollakiurie de précaution).
La patiente doit être informée des modalités de la rééducation périnéo-sphinctérienne et de l'importance du travail d'auto-rééducation entre chaque séance.
La patiente doit être informée des différentes options thérapeutiques, selon le type d'incontinence urinaire qu'elle présente, y compris des possibilités de la chirurgie.
Traitements
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Références
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