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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Hyperthyroïdie
1
Traitement initial de la maladie de Basedow
Il fait appel aux antithyroïdiens de synthèse (ATS), par exemple : carbimazole ou thiamazol ou propylthiouracile per os. Les effets secondaires immuno-allergiques sont d'autant plus fréquents que la posologie est élevée. Le diagnostic de l'agranulocytose (PNN < 500/mm3) repose sur le dépistage (information du patient sur la conduite à tenir en cas de fièvre) et sur le contrôle de la NFS et des plaquettes tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et en cas d'infection fébrile, notamment ORL.
En cas de symptômes sévères et en l'absence de contre-indications, associer un bêtabloquant non cardiosélectif : propranolol 20 à 40 mg, 3 à 4 fois par jour, par exemple.
2
Phase d'acquisition de l'euthyroïdie
Son obtention est affirmée par la normalisation des hormones thyroïdiennes, T4 libre et/ou T3 libre, qui précède souvent celle de la TSH.
Les doses de l'ATS sont ensuite adaptées en fonction de la symptomatologie clinique et de dosages répétés de la TSH et des hormones thyroïdiennes.
Un traitement par lévothyroxine peut être introduit pour compenser une hypothyroïdie, en particulier si les ATS sont maintenus à dose fixe et/ou élevée (hyperthyroïdie sévère) : posologie moyenne initiale de lévothyroxine 50 à 100 μg par jour.
3
Phase d'entretien de l'euthyroïdie
La TSH se normalise après le retour à l'euthyroïdie, mais peut rester effondrée plusieurs semaines.
4
Surveillance biologique durant la phase d'entretien
Dosage de la TSH et de la T4 libre (ou de la T3 libre) tous les 3 à 4 mois.
5
Surveillance après arrêt du traitement
À l'arrêt du traitement, le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH a une valeur pronostique : en cas de forte positivité, le risque de récidive est élevé.Grade B
Surveillance clinique et biologique annuelle pendant 2 à 3 ans en raison du risque de récidive.
6
Traitement chirurgical ou par iode radioactif
Il est indiqué en cas de goitre volumineux, de rechute, ou chez une femme ayant un projet de grossesse (traitement à effectuer avant le début d'une grossesse).
Cas particuliers
Maladie de Basedow (Graves' disease)
Maladie auto-immune à prédominance féminine (8 femmes pour 1 homme), elle représente la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie. Elle peut avoir un caractère familial (dans 15 % des cas).
Cliniquement, elle est caractérisée par l'association d'un goitre, d'une hyperthyroïdie et d'une ophtalmopathie (50 % des cas : exophtalmie, atteinte inflammatoire de l'œil et des annexes, atteinte musculaire, atteinte du nerf optique plus rarement). La dermopathie est rare mais spécifique (myxœdème pré-tibial, hippocratisme digital).
La recherche d'anticorps antirécepteurs de la TSH est positive dans plus de 90 % des cas. La scintigraphie n'est pas nécessaire sauf en cas de goitre nodulaire.
L'évolution de la maladie de Basedow est variable, la poussée pouvant guérir sous un traitement médical par ATS pendant une durée recommandée de 12 à 18 mois. Le risque de récidive n'est pas négligeable, concernant environ 50 % des cas, et justifie une surveillance jusqu'à 1 an après l'arrêt du traitement. Un avis spécialisé peut être utile. Un traitement radical peut s'envisager en l'absence de guérison (dans 15 % des cas). L'évolution de l'atteinte oculaire et sa sévérité ne sont pas corrélées au degré et à l'évolution de l'hyperthyroïdie. Elle justifie une prise en charge spécifique par des ophtalmologistes expérimentés.
Nodule toxique ou goitre multinodulaire toxique
Le traitement doit être radical et souvent chirurgical de première intention après traitement médical pour obtenir l'euthyroïdie : lobectomie en cas de nodule, le plus souvent thyroïdectomie subtotale dans le goitre multinodulaire toxique. En cas de refus de la chirurgie par le patient ou de contre-indication chirurgicale, un traitement par l'iode radioactif est possible.
Hyperthyroïdie infraclinique
Elle se caractérise par l'absence de symptomatologie clinique, une TSH basse et des T4 libre et T3 libre normales. Elle entraîne, en cas de méconnaissance du diagnostic, un risque élevé d'arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), avec une morbimortalité élevée (risque d'accident vasculaire cérébral ischémique). Une enquête étiologique est nécessaire avant de débuter une thérapeutique spécifique. Aucun essai thérapeutique n'a toutefois étudié l'efficacité des antithyroïdiens de synthèse ou de l'iode radioactif au cours de l'hyperthyroïdie infraclinique. L'attitude thérapeutique dépend de l'âge et de l'association à un goitre : soit surveillance clinique et biologique, soit traitement de l'hyperthyroïdie par les bêtabloquants, les antithyroïdiens de synthèse (ATS) à faible dose, voire par l'iode radioactif.
Hyperthyroïdie et femme en âge de procréer/grossesse ou allaitement
Mal contrôlée, l'hyperthyroïdie est responsable de complications obstétricales (prématurité, retard de croissance intra-utérin, fausse-couche spontanée). Le traitement repose sur les ATS à dose minimale pour obtenir une euthyroïdie (sans normaliser la TSH « à tout prix ») pour obtenir des taux de T4 libre à la limite supérieure de la normale.
Le carbimazole ou le thiamazol sont associés à un risque malformatif, en particulier en cas d'administration au cours du premier trimestre : aplasie cutanée souvent localisée au niveau de la tête ; malformations crânio-faciales (atrésie choanale, dysmorphisme facial) ; anomalies de la paroi abdominale et du système gastro-intestinal ; communication inter-ventriculaire. Ce risque impose chez les femmes en âge de procréer une contraception et chez les femmes enceintes ou ayant un désir grossesse, la substitution du carbimazole et du thiamazol par le propylthiouracile, au moins en début de grossesse (ANSM, février 2019).
Le passage transplacentaire des ATS expose également au risque d'hypothyroïdie et de goitre fœtal. Il a été montré que le risque d'hypothyroïdie fœtale était diminué lorsque la T4 libre maternelle sous traitement était maintenue dans les valeurs hautes.
Un taux élevé d'anticorps antirécepteurs de la TSH peut être à l'origine d'hyperthyroïdie fœtale et de goitre fœtal, qui sera recherché systématiquement à l'échographie fœtale. À la naissance, l'hyperthyroïdie régresse en quelques semaines, seules les formes sévères nécessiteront un traitement.
L'allaitement est à éviter en raison du passage de l'ATS dans le lait maternel. Certains experts estiment qu'avec de faibles doses d'ATS (jusqu'à 20 mg de carbimazole ou 300 mg de PTU) et la prise du médicament à distance de la tétée, il est possible d'autoriser l'allaitement. Toutefois, en cas d'allaitement, l'utilisation du propylthiouracile est à préférer (passage faible dans le lait maternel), avec une surveillance régulière de l'enfant (incluant le dosage de la TSH).
Hyperthyroïdie induite par l'amiodarone
Avant de prescrire l'amiodarone, la recherche d'une hyperthyroïdie préexistante (potentiellement responsable d'un trouble du rythme) est impérative et conditionne le traitement. En cas de survenue d'une hyperthyroïdie sous amiodarone, l'arrêt de celle-ci est recommandé. Le traitement de l'hyperthyroïdie est difficile, en dehors de l'arrêt de l'amiodarone. Les ATS sont peu efficaces et le PTU est préféré pour son action inhibitrice de la conversion de T4 en T3. La corticothérapie peut être efficace, ainsi que le perchlorate de potassium (préparation magistrale par une pharmacie hospitalière), qui bloque la captation de l'iode par la thyroïde. La thyroïdectomie peut être discutée avec les cardiologues en cas d'hyperthyroïdie sévère et non contrôlée. L'iode radioactif est inefficace.
Thyroïdites
Thyroïdites subaiguës : au tableau clinique d'hyperthyroïdie s'ajoutent des douleurs cervicales, un syndrome inflammatoire : le traitement symptomatique repose sur des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, et, au besoin, des bêtabloquants.
Thyroïdites auto-immunes et du post-partum : abstention thérapeutique ou traitement symptomatique (bêtabloquants) et surveillance de l'évolution (risque d'hypothyroïdie).
Conseils aux patients
Le mécanisme de l'hyperthyroïdie doit être expliqué au patient, afin de lui permettre de mieux comprendre le traitement proposé et la surveillance. Il doit notamment comprendre que l'hyperthyroïdie entraîne des manifestations physiques (palpitations, amaigrissement, thermophobie), mais également psychiques (anxiété), qui cèderont au traitement.
Il doit être informé des modalités du traitement, en particulier dans la maladie de Basedow, de sa durée et du risque de récidive. Chez la femme, une contraception fiable pendant toute la durée du traitement est souhaitable.
Les patients traités par ATS doivent être informés du risque d'agranulocytose et de la nécessité d'interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre ou d'angine, de contrôler la NFS et de consulter.
Les modalités de surveillance doivent être expliquées avec précision.
Traitements
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Références
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