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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
HTA : stratégie de prise en charge
1
Évaluation biologique initiale
Créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.
2
Évaluation du risque cardiovasculaire globalAE
Elle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cible et de complications cardiovasculaires antérieures.
Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez un parent de 1er degré de sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessive d'alcool sont prises en compte.
L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche
une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2, une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque athéromateuse, une vitesse de l'onde de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.
Risque cardiovasculaire global évalué :
| Pas de FDR associé | 1 à 2 FDR | Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible ou diabète | Maladie cardiovasculaire ou rénale | |
| 140 < PAS < 159 90 < PAD < 99 | Risque faible | Risque moyen | Risque élevé | Risque élevé |
| 160 < PAS < 179 100 < PAD < 109 | Risque moyen | Risque moyen | Risque élevé | Risque élevé |
| PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 | Risque élevé | Risque élevé | Risque élevé | Risque élevé |
3
Stratégie non médicamenteuseGrade B
La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes et hommes de petits poids), une réduction des apports de chlorure de sodium à 6 g par jour au maximum, et une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits, céréales et pauvre en graisses animales. Lire Diététique : Obésité.).
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Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficace
AVC : − 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : − 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : − 50 %.
HTA : prise en charge médicamenteuse
1
Choix thérapeutique
Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probantsGrade A, en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Dans les cas les plus sévère (haut risque cardiovasculaire), une association fixe à faibles doses ayant l'AMM, en une seule prise quotidienne pour une meilleure observance, peut être considérée en 1re intention.
Le choix d'un bêtabloquant en traitement initial est l'objet de controverses : cette classe est moins efficace dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Pour des raisons économiques, la HAS a recommandé l'utilisation des ARA II en 2e intention (HAS, mars 2013).
2
Poursuite du contrôle des facteurs de risque
Arrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).
Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques et prise en charge d'un diabète et d'une dyslipidémie.
L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécifique et l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA II à partir du stade de microalbuminurie.Grade B
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Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliorerait l'observance et constitue un élément majeur de l'évaluation du traitement.
La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau de soins permet d'optimiser l'observance thérapeutique.
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Observance
Optimisation de l'observance thérapeutique (près de 50 % des patients ne respectent pas leur traitement antihypertenseur quotidien).
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Principales associations
En cas d'inefficacité, augmenter la posologie ne permet que rarement d'obtenir un contrôle tensionnel. Une association est recommandée, par exemple bloqueur du système rénine angiotensine + diurétique ou inhibiteur calcique. En cas d'échec d'une bithérapie, les alternatives sont : changer la classe ou augmenter la posologie de l'un ou des deux antihypertenseurs, voire même association triple.
Cas particuliers
HTA sévère et urgences hypertensives
HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :
la prise de certaines substances : alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), cocaïne, amphétamines et autres drogues ;
la prise de certains médicaments : estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), anorexigènes, AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine ;
les maladies suivantes : maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil, formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle, hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.
HTA et diabète de type 2
L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 140/90 mmHg. Des recommandations plus anciennes proposaient un objectif de PA < 130/80 mmHg avec un niveau de preuve très faible. Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II,
diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en 1re intention en monothérapie dans l'HTA du diabétique de type 2.Grade B En présence d'une microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1re intention, parmi les antihypertenseurs, un IEC ou un ARA II (effet néphroprotecteur démontréGrade B). Chez le diabétique, une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l'objectif tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.
HTA et insuffisance rénale
Le traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés au débit de filtration glomérulaire estimé, le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 140/90 mmHg, voire 130/80 mmHg dans certains cas, notamment en cas de protéinurie. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.
HTA de l'enfant(1) (2)
La mesure de la pression artérielle fait partie de l'examen clinique systématique de l'enfant de plus de 3 ans. Chez l'enfant plus jeune, la mesure s'impose dans les situations suivantes : antécédents de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, soins intensifs en période néonatale, malformation, symptôme urinaire, antécédents familiaux de maladie rénale, transplantation d'organe ou de tissu, cancer, maladie générale, hypertension intracrânienne, médicaments susceptibles d'élever la pression artérielle.
La pression artérielle doit être mesurée au calme, chez l'enfant couché ou assis, à l'aide d'un brassard adapté (largeur > 40 % et longueur de 80 à 100 % de la circonférence du bras).
Les normes de la pression artérielle dépendent du sexe et de l'âge. Les recommandations définissent habituellement trois niveaux : la pré-hypertension ou HTA limite entre les 90 et 95 percentiles, le stade 1 entre le 95 et le 99 + 5 mm Hg, et le stade 2 au-dessus.
En cas d'hypertension confirmée, le bilan comportera créatininémie, ionogramme sanguin, calcémie, numération formule sanguine, bandelette urinaire, échographie rénale avec doppler des artères, échocardiographie. Il sera complété si nécessaire par la recherche de la cause, l'hypertension artérielle dite essentielle de l'enfant ne représentant en effet que de l'ordre de 20 % de ces hypertensions.
Les modifications de style de vie sont toujours indiquées : traitement d'un surpoids, restriction sodique, alimentation équilibrée, activité physique adaptée. Le traitement pharmacologique est nécessaire dans les situations suivantes : hypertension symptomatique, hypertension de stade 2, retentissement de l'hypertension sur cœur, œil, rein, diabète. Les principes actifs pour lesquels une posologie chez l'enfant est réglementairement définie dans l'autorisation de mise sur le marché sont définis dans le tableau I.
La HAS considère que le valsartan solution buvable est un traitement de 1re intention dans la prise en charge de l'hypertension artérielle chez les enfants âgés de 1 à 5 ans (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2020). En effet, son efficacité sur la réduction de la pression artérielle systolique est démontrée par rapport au placebo, mais elle n'a pas été comparée à celle des autres antihypertenseurs disponibles dans cette classe d'âge et dotés d'une forme galénique adaptée (acébutolol, captopril, furosémide).
(1) (2) Source : National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 1996, revised may 2015.
| Classe Substance active, dosage et forme | Enfants sans limite d'âge | À partir de |
| Diurétiques | ||
| Furosémide 10 mg/ml solution buvable | X | |
| Spironolactone 25 mg, 50 mg et 75 mg comprimés* | X | |
| Bêtabloquant(1) (2) | ||
| Acébutolol 40 mg/ml solution buvable | X | |
| Métoprolol 23,75 mg, 95 mg et 190 mg comprimés LP | 6-7 ans | |
| Inhibiteurs calciques | ||
| Amlodipine 5 mg et 10 mg gélules | 6-7 ans | |
| Inhibiteurs de l'enzyme de conversion | ||
| Bénazépril 5 mg et 10 mg comprimés | 6-7 ans | |
| Captopril 5 mg/5 ml et 25 mg/5 ml solution buvable | X | |
| Énalapril 5 mg et 20 mg comprimés | 6-7 ans | |
| Lisinopril 5 mg et 20 mg comprimés | 6-7 ans | |
| Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II | ||
| Candésartan 4 mg, 8 mg , 16 mg et 32 mg comprimés* | 6-7 ans | |
| Valsartan 40 mg, 80 mg et 160 mg comprimés 3 mg/ml solution buvable | 1 an | |
| Antihypertenseur central | ||
| Méthyldopa 250 et 500 mg comprimés* | X | |
| Losartan 50 mg et 100 mg comprimés* | 6-7 ans | |
(1) (2) HEMANGIOL 3,75 mg/ml solution buvable (propanolol) bénéficie d'une RTU (recommandation temporaire d'utilisation) dans l'HTA de l'enfant.
* Possibilité d'écraser les comprimés (source : Société Française de Pharmacie Clinique/Base de données médicaments écrasables).
HTA et sujet âgé
Chez le sujet âgé, notamment après 80 ans, la prise en charge est guidée par les principes suivants : objectif tensionnel de PA < 150 mmHg sans hypotension orthostatiqueGrade B, pas plus de 3 médicaments antihypertenseurs et, lors du bilan initial, évaluation cognitive du patient (test MMSE). La prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus jeunes. En revanche, les doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de la pression artérielle en position debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées. Le bénéfice du traitement sur la mortalité n'est pas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que la surveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.Grade A
HTA et maladie cérébrovasculaire
À la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : on recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée. Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnel est une PA < 140/90 mmHg.
HTA et maladie coronarienne
Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne chronique. L'objectif tensionnel chez ces patients est une PA < 140/90 mmHg.
HTA et femme en âge de procréer/grossesse
Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être utilisés.
IEC et ARA II sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse en raison d'une toxicité fœtale et néonatale pouvant être fatale. Ils sont également déconseillés pendant le 1er trimestre de la grossesse. Les femmes en âge de procréer traitées par IEC et ARA II doivent être informées de ces risques et de la nécessité de modifier le traitement en cas de projet de grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces médicaments au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur arrêt pendant toute la durée de la grossesse (ANSM, octobre 2017).
Le nouveau-né exposé aux bêtabloquants en fin de grossesse a un risque augmenté d'hypoglycémie, de bradycardie, d'insuffisance cardiaque et d'hypotension, ce qui impose une surveillance renforcée de la glycémie, la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant les premières de vie.
Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.
HTA blouse blanche
Elle se définit par une PA ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à domicile (automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
L'HTA blouse blanche n'entraînant pas de sur-risque cardiovasculaire, l'instauration d'un traitement antihypertenseur n'est pas indiqué dans l'immédiat.
HTA masquée
Elle se définit par une PA au cabinet médical normale, associée à une PA à l'extérieur élevée (automesure tensionnelle ou MAPA).
En cas d'HTA masquée chez l'hypertendu traité, une intensification du traitement est éventuellement proposée.
HTA résistante
Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins 3 classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.
Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge volémique.
Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher une cause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.
Dépistage et suivi des complications
En l'absence de complication décelée, le suivi comporte :
Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.
Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et estimation du DFG (débit de filtration glomérulaire).
Tous les 3 ans : glycémie, exploration d'anomalies lipidiques (EAL) et électrocardiogramme.
Conseils aux patients
L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré qu'une telle démarche permet la réduction de complications cardiovasculaires.
Cinq mesures non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction de l'hypertension artérielle :
la réduction de la consommation de sel pour arriver à un objectif de 6 g par jour ;
la pratique régulière d'exercice physique ;
la réduction du poids en cas de surcharge pondérale ;
la réduction d'une consommation exagérée d'alcool ;
un régime alimentaire de type DASH (Dietary Approach to Stopping Hypertension) : réduction des graisses d'origine animale, consommation de fruits, légumes et céréales.
L'arrêt du tabac n'est pas associé à une réduction de la pression artérielle, mais réduit indiscutablement le risque cardiovasculaire et doit être recommandé et accompagné.
Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'ANSM) permet l'autosurveillance tensionnelle. Conseiller un appareil d'automesure de bras plutôt que de poignet.
Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du Comité français de lutte contre l'HTA.
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