Le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vieAE est recommandé pour espérer obtenir une élimination virale en France avant 2025 (2030 pour l'OMS).
Il est capital en cas d'antécédents de transfusion avant 1992, de toxicomanie intraveineuse ou per-nasale ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; détenu ; cytolyse hépatique ; altération inexpliquée de l'état général ; personnels soignants ; effractions cutanées à visée esthétique ou médicale en l'absence de matériel à usage unique. Voir « Situations à risque nécessitant un dépistage ».
2
Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC
La recherche d'Ac anti-VHC peut être négative chez un immunodéprimé sévère souffrant d'hépatite chronique C. Une recherche qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) est justifiée. En cas de contamination récente avant séroconversion, il faut refaire le test après 3 mois.
3
Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, une co-infection par le VIH ou le VHB, des comorbidités (auto-immunité, maladie métabolique, diabète, surpoids ou obésité, dyslipidémie, insuffisance rénale sévère, etc.). Il évalue l'éventuelle consommation d'alcool et recherche les médicaments pris par le patient, y compris en automédication.
L'examen clinique recherche des signes extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale).
4
Charge virale et génotype
La mesure de la charge virale doit être effectuée avant traitement. Le choix d'un traitement pangénotypique peut dispenser de la recherche du génotype.
5
Tests d'évaluation lésionnelle hépatique
Les méthodes non invasives (tests biochimiques et élastométriques) sont utilisées même si la cirrhose est évidente. Leurs performances sont moins bonnes pour les stades F2.
Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté si les valeurs sont inférieures aux seuils suivants : Fibrotest® ≤ 0,58 ou Fibromètre® ≤ 0,786 ; ou FibroScan® < 10 kPa.
Il n'est pas recommandé de faire une ponction biopsie hépatique, sauf si son indication n'est pas directement liée au VHC.
En cas de cirrhose, une recherche de carcinome hépatocellulaire doit être réalisée, ainsi qu'une endoscopie haute si plaquettes < 150 g/l et/ou élastométrie > 20 kPa.
1
Recherche d'Ac anti-VHC
Le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vieAE est recommandé pour espérer obtenir une élimination virale en France avant 2025 (2030 pour l'OMS).
Il est capital en cas d'antécédents de transfusion avant 1992, de toxicomanie intraveineuse ou per-nasale ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; détenu ; cytolyse hépatique ; altération inexpliquée de l'état général ; personnels soignants ; effractions cutanées à visée esthétique ou médicale en l'absence de matériel à usage unique. Voir « Situations à risque nécessitant un dépistage ».
2
Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC
La recherche d'Ac anti-VHC peut être négative chez un immunodéprimé sévère souffrant d'hépatite chronique C. Une recherche qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) est justifiée. En cas de contamination récente avant séroconversion, il faut refaire le test après 3 mois.
3
Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, une co-infection par le VIH ou le VHB, des comorbidités (auto-immunité, maladie métabolique, diabète, surpoids ou obésité, dyslipidémie, insuffisance rénale sévère, etc.). Il évalue l'éventuelle consommation d'alcool et recherche les médicaments pris par le patient, y compris en automédication.
L'examen clinique recherche des signes extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale).
4
Charge virale et génotype
La mesure de la charge virale doit être effectuée avant traitement. Le choix d'un traitement pangénotypique peut dispenser de la recherche du génotype.
5
Tests d'évaluation lésionnelle hépatique
Les méthodes non invasives (tests biochimiques et élastométriques) sont utilisées même si la cirrhose est évidente. Leurs performances sont moins bonnes pour les stades F2.
Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté si les valeurs sont inférieures aux seuils suivants : Fibrotest® ≤ 0,58 ou Fibromètre® ≤ 0,786 ; ou FibroScan® < 10 kPa.
Il n'est pas recommandé de faire une ponction biopsie hépatique, sauf si son indication n'est pas directement liée au VHC.
En cas de cirrhose, une recherche de carcinome hépatocellulaire doit être réalisée, ainsi qu'une endoscopie haute si plaquettes < 150 g/l et/ou élastométrie > 20 kPa.
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Conseils aux patients
Chez plus de 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est obtenue avec des schémas thérapeutiques simples, mais la prise régulière du traitement pendant toute la durée prévue est une condition sine qua non de son succès.
Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.
La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche quantitative régulière de l'ARN du VHC doit être proposée.
Cependant, si l'accès à un traitement est actuellement possible pour toutes les personnes infectées, il peut être justifié d'attendre dans certaines situations à discuter avec l'équipe soignante (grossesse en cours, précarité sociale extrême, etc.).
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, surpoids, certains médicaments, autre hépatite virale), y compris après guérison virale, et envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B.Grade C
Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout par le VIH, rendent la conduite des traitements plus complexe.
Il faut éviter de partager brosse à dents, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels masculins.Grade A
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
