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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Hépatite C : démarche diagnostique
1
Recherche d'Ac anti-VHC
Le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vieAE est recommandé pour espérer obtenir une élimination virale en France avant 2025 (2030 pour l'OMS).
Il est capital en cas d'antécédents de transfusion avant 1992, de toxicomanie intraveineuse ou per-nasale ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; détenu ; cytolyse hépatique ; altération inexpliquée de l'état général ; personnels soignants ; effractions cutanées à visée esthétique ou médicale en l'absence de matériel à usage unique. Voir « Situations à risque nécessitant un dépistage ».
2
Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC
La recherche d'Ac anti-VHC peut être négative chez un immunodéprimé sévère souffrant d'hépatite chronique C. Une recherche qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) est justifiée. En cas de contamination récente avant séroconversion, il faut refaire le test après 3 mois.
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Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, une co-infection par le VIH ou le VHB, des comorbidités (auto-immunité, maladie métabolique, diabète, surpoids ou obésité, dyslipidémie, insuffisance rénale sévère, etc.). Il évalue l'éventuelle consommation d'alcool et recherche les médicaments pris par le patient, y compris en automédication.
L'examen clinique recherche des signes extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale).
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Charge virale et génotype
La mesure de la charge virale doit être effectuée avant traitement. Le choix d'un traitement pangénotypique peut dispenser de la recherche du génotype.
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Tests d'évaluation lésionnelle hépatique
Les méthodes non invasives (tests biochimiques et élastométriques) sont utilisées même si la cirrhose est évidente. Leurs performances sont moins bonnes pour les stades F2.
Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté si les valeurs sont inférieures aux seuils suivants : Fibrotest® ≤ 0,58 ou Fibromètre® ≤ 0,786 ; ou FibroScan® < 10 kPa.
Il n'est pas recommandé de faire une ponction biopsie hépatique, sauf si son indication n'est pas directement liée au VHC.
En cas de cirrhose, une recherche de carcinome hépatocellulaire doit être réalisée, ainsi qu'une endoscopie haute si plaquettes < 150 g/l et/ou élastométrie > 20 kPa.
Hépatite C chronique : traitement
1
Hépatite C chronique avec PCR-VHC positive justifiant un traitement par antiviraux à action directe (AAD)
Le traitement peut être proposé à tous les patients, y compris les porteurs asymptomatiques ayant un stade de fibrose F0 ou F1 qui ne sont pas à risque de transmission du VHC.
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Mesures d'accompagnement
Arrêt ou forte réduction de la prise d'alcool avant le début du traitement. Prise en charge des comorbidités.
Lutte contre l'excès de
poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hépatite B et éventuellement l'hépatite A.
Inclusion dans un programme d'éducation thérapeutique dès la prise en charge, a fortiori en cas de traitement, avec suivi au moins mensuel de l'observance.
3
Traitement par AAD
Il peut être proposé dans le cadre d'un parcours de soin simplifié en favorisant une prise en charge de proximité (notamment par le médecin traitant) et des schémas thérapeutiques simples, efficaces et bien tolérés (HAS, 2019), ou dans le cadre d'un parcours de soin spécialisé pour les populations particulières : co-infection VHB et ou VIH, insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire estimé DFGe < 30 ml/min/1,73 m2) ; comorbidité (consommation d'alcool à risque, diabète, obésité) mal contrôlée ; maladie hépatique sévère ; antécédent de traitement de l'hépatite C.
L'utilisation de molécules à efficacité pangénotypique en monoprise quotidienne doit être privilégiée, facilitant ainsi l'accès de ces médicaments aux patients (notamment les plus vulnérables) et à tous les prescripteurs, dont le médecin traitant, afin d'augmenter significativement le nombre de patients traités et guéris, et d'atteindre l'objectif d'élimination virale en France avant 2025.
La durée des traitements est de 8 à 12 semaines.
Les possibilités actuelles de traitement par AAD sont détaillées dans les recommandations de l'AFEF 2018, mise à jour 2019. Des schémas adaptés à chaque population particulière sont proposés.
Le recours à une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ne se justifie plus que pour certaines situations particulières et/ou complexes, notamment échecs d'un traitement par AAD.
Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodépression, il convient de débuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC.Grade A
En cas d'immunodépression nécessitant un traitement antirétro- viral, le traitement de l'hépatite C n'est pas prioritaire.
Chez un patient sous antirétroviraux, les indications du traitement de l'hépatite C et les schémas thérapeutiques sont les mêmes que pour un patient VIH négatif. Une attention particulière doit être portée aux interactions médicamenteuses et aux adaptations posologiques.
Co-infection VHC-VHB (porteurs inactifs ou anti-HBc+ isolé)
ALAT et ADN VHB doivent être évalués toutes les 4 semaines, du début à la fin du traitement, et un avis spécialisé est nécessaire en cas de réactivation du virus de l'hépatite B.
Hépatite C et toxicomanie
On note une forte prévalence du génotype 3. L'usage ponctuel de drogue ou un traitement substitutif ne s'opposent pas au traitement, qui doit s'inscrire dans une démarche globale de prise en charge. Un risque de réinfection est possible après guérison en cas de poursuites de pratiques à risque.
Hépatite C et consommation d'alcool
Elle justifie une prise en charge pluridisciplinaire avec contrôle renforcé de l'observance, mais ne s'oppose pas au traitement.
Hépatite C chez les personnes détenues
Un dépistage systématique et une proposition de traitement sont recommandés.
Hépatite C aiguë
Un traitement peut être envisagé à partir de la 12e semaine et recommandé à la 24e semaine de persistance d'une PCR positive. Le traitement recommandé est le même que pour les hépatites chroniques.
Patients en attente de transplantation hépatique
Les bons résultats du traitement après transplantation tendent actuellement à faire différer celui-ci après greffe (malgré la réinfection constante du greffon) surtout en cas de cirrhose grave ou de CHC (carcinome hépatocellulaire).
Hépatite C et grossesse
Les antiviraux à action directe n'ayant pas été suffisamment évalués pendant la grossesse, ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Le traitement doit être différé après la grossesse.
En cas de désir de grossesse, il est recommandé de traiter la patiente avant de débuter celle-ci.
Situations à risque nécessitant un dépistage systématique
Le dépistage de chaque adulte au moins une fois dans sa vie est recommandé pour espérer obtenir une élimination virale en France avant 2025 (2030 pour l'OMS).AE
Il est capital en cas d'antécédents de transfusion avant 1992, de toxicomanie intraveineuse ou per-nasale ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un patient atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; détenu ; patients ayant fait l'objet d'effractions cutanées à visée esthétique ou médicale en l'absence de matériel personnel ou à usage unique (tatouage, piercing, mésothérapie, acupuncture, etc.) ; cytolyse hépatique ; altération inexpliquée de l'état général ; personnels soignants ; personnes originaires ou ayant séjourné plusieurs années ou ayant reçu des soins (médicaux ou dentaires) dans des pays à forte prévalence du VHC.
Les méthodes utilisables pour le dépistage sont la sérologie virale par prélèvement sanguin standard et le test rapide d'orientation diagnostique (TROD).
Évaluation et options thérapeutiques
Selon la HAS et l'AFEF, tous les patients infectés sont éligibles à un traitement par antiviraux directs, que ce soit dans une logique individuelle ou dans une approche collective épidémiologique du contrôle de cette infection, pour les patients à risque élevé de transmission du virus :
les femmes ayant un désir de grossesse,
les usagers de drogues,
les personnes incarcérées,
ainsi que les autres personnes susceptibles de disséminer l'infection par le VHC.
Suivi et adaptation du traitement
Outre un éventuel suivi spécialisé régulier, la prise en charge par le médecin généraliste est essentielle. Le traitement peut être prescrit d'emblée pour toute sa durée par tout médecin, avec mise en place de consultations régulières pouvant être effectuées par du personnel non médical pour évaluation de l'observance, de la tolérance. Il faut contrôler, avant et pendant le traitement, les possibles interactions médicamenteuses ou alimentaires et une éventuelle automédication. Pour évaluer les interactions médicamenteuses, la consultation du site HEP Drug Interactions ou l'utilisation de l'application smartphone HEP iChart sont recommandées.AE Les associations de patients jouent un rôle important d'information et de conseil.
La durée du traitement est de 8 à 12 semaines. La tolérance est bonne avec de rares effets secondaires essentiellement mineurs.
Après traitement chez les patients cirrhotiques (F4), et éventuellement chez ceux présentant une pré-cirrhose (F3), il est indispensable de poursuivre un suivi spécialisé par un hépato-gastro-entérologue avec une surveillance semestrielle. En effet, si le risque de survenue d'une décompensation de la maladie disparaît (en l'absence de co-facteurs aggravants persistants), le risque de survenue d'un carcinome hépatocellulaire persiste, malgré l'éradication virale : une échographie abdominale avec doppler est recommandée tous les 6 mois et le dépistage endoscopique de varices œsophagiennes et/ou gastriques tous les 1 à 4 ans.
Conseils aux patients
Chez plus de 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est obtenue avec des schémas thérapeutiques simples, mais la prise régulière du traitement pendant toute la durée prévue est une condition sine qua non de son succès.
Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.
La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche quantitative régulière de l'ARN du VHC doit être proposée.
Cependant, si l'accès à un traitement est actuellement possible pour toutes les personnes infectées, il peut être justifié d'attendre dans certaines situations à discuter avec l'équipe soignante (grossesse en cours, précarité sociale extrême, etc.).
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, surpoids, certains médicaments, autre hépatite virale), y compris après guérison virale, et envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B.Grade C
Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout par le VIH, rendent la conduite des traitements plus complexe.
Il faut éviter de partager brosse à dents, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels masculins.Grade A
Traitements
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Références
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