Hépatite B

Mise à jour : 07 janvier 2021
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Hépatite B : démarche diagnostique
Hépatite B : démarche diagnostique
1
Information du patient
Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés.Grade B
Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques.Grade C
2
Dépistage de l'entourageGrade B
Trois stratégies de dépistage sont proposées par la HAS :
Ag HBs, Ac anti-HBs,
Ac anti-HBc et Ac anti-HBs (dépistage pré-vaccinal) ;
les 3 marqueurs d'emblée, cette dernière option étant la plus coûteuse mais la plus efficace et celle recommandée.
3
Bilan sérologique et virémie
En cas de première découverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur présence rend probable l'absence de passage à la chronicité.
Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB avec quantification, principal critère virologique d'éligibilité à un traitement.Grade A La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active.
En cas d'Ag HBs positif : recherche systématique d'une surinfection ou co-infection par le VHΔ par Ac anti-VHΔ (et ARN VHΔ si Ac anti-VHΔ positifs). Voir Cas particulier.
4
Surveillance d'une infection chronique
Il faut distinguer les formes avec positivité de l'antigène HBe et celles avec présence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les plus fréquentes, et souvent plus sévères. La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active, mais celle-ci est en général moins importante.
Faible niveau de réplication (ADN-VHB négatif) correspondant à un portage inactif : recherche d'une réapparition de l'Ag HBe et/ou de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une réactivation.AE
ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 à 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il faut envisager de débuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lésions d'activité et/ou de fibrose hépatique ≥ 2 sur le bilan d'évaluation lésionnelle hépatique (tests biologiques, élastométrie, PBH). Les tests non invasifs sous-estiment la fibrose si l'on utilise les seuils validés pour l'hépatite C et sont modifiés en phase d'exacerbation de l'activité. Il faut tenir compte de l'âge, de l'état de santé, de la disponibilité des traitements.
Pas de recommandation sur la nécessité de refaire une PBH.
1
Information du patient
Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés.Grade B
Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques.Grade C
2
Dépistage de l'entourageGrade B
Trois stratégies de dépistage sont proposées par la HAS :
Ag HBs, Ac anti-HBs,
Ac anti-HBc et Ac anti-HBs (dépistage pré-vaccinal) ;
les 3 marqueurs d'emblée, cette dernière option étant la plus coûteuse mais la plus efficace et celle recommandée.
3
Bilan sérologique et virémie
En cas de première découverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur présence rend probable l'absence de passage à la chronicité.
Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB avec quantification, principal critère virologique d'éligibilité à un traitement.Grade A La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active.
En cas d'Ag HBs positif : recherche systématique d'une surinfection ou co-infection par le VHΔ par Ac anti-VHΔ (et ARN VHΔ si Ac anti-VHΔ positifs). Voir Cas particulier.
4
Surveillance d'une infection chronique
Il faut distinguer les formes avec positivité de l'antigène HBe et celles avec présence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les plus fréquentes, et souvent plus sévères. La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active, mais celle-ci est en général moins importante.
Faible niveau de réplication (ADN-VHB négatif) correspondant à un portage inactif : recherche d'une réapparition de l'Ag HBe et/ou de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une réactivation.AE
ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 à 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il faut envisager de débuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lésions d'activité et/ou de fibrose hépatique ≥ 2 sur le bilan d'évaluation lésionnelle hépatique (tests biologiques, élastométrie, PBH). Les tests non invasifs sous-estiment la fibrose si l'on utilise les seuils validés pour l'hépatite C et sont modifiés en phase d'exacerbation de l'activité. Il faut tenir compte de l'âge, de l'état de santé, de la disponibilité des traitements.
Pas de recommandation sur la nécessité de refaire une PBH.

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Conseils aux patients
L'hépatite B est une affection trop complexe pour que l'on puisse, lors d'un premier diagnostic, brosser un tableau global de la maladie.
L'accent doit être mis sur le caractère majoritairement bénin des formes aiguës, bien que le passage à la chronicité concerne jusqu'à 10 % des infections initiales.
Toute hépatite B chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs et pas toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis.
Il est utile de rappeler les risques de transmission et leur prévention (en particulier pour le conjoint, les membres de la famille), la nécessité d'un dépistage de l'entourage, l'importance des facteurs d'aggravation, en particulier l'alcool, certains médicaments ou une autre hépatite virale (vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs).
Il faut éviter de partager brosse à dent, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels masculins.Grade A
Il convient de conseiller la vaccination de l'entourage dépisté négatif en l'absence de contre-indication.
Traitements

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Références

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