Grossesse (suivi de)

Mise à jour : 15 juin 2021
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Quels patients traiter ?

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Projet de grossesse
Projet de grossesse
1
Consultation « préconceptionnelle »
Elle doit être systématiquement proposée à une femme ou un couple ayant un projet de grossesse. Elle peut être conduite par un généraliste, un gynécologue ou une sage-femme.
2
Prise en compte d'éventuels traitements médicamenteux
Certains médicaments à risque tératogène sont formellement contre-indiqués : isotrétinoïne, acitrétine, IEC, sartans, etc.). Certains traitements au long cours (antiépileptiques dont valproate, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.) peuvent nécessiter des adaptations posologiques ou une substitution par un médicament à moindre risque.
Le rapport bénéfice/risque de toute nouvelle prescription pour une femme exprimant un désir de grossesse doit être évalué en considérant une situation de début de grossesse. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.
3
Évaluation du niveau de risque
L'association de plusieurs facteurs de risque (pathologie évolutive, précarité, addiction, antécédents de grossesse pathologique, âge > 40 ans, etc.), correspond à un niveau de risque élevé (niveau B), qui implique un suivi régulier par un gynéco-obstétricien et le choix d'un lieu d'accouchement adapté.
Si un doute subsiste sur le niveau de risque, l'avis d'un gynécologue-obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé avant la grossesse.
4
Vaccinations
Un vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être administré si les rappels prévus à 25 et 45 ans n'ont pas été faits.
Un vaccin rubéoleux (associé à la rougeole et aux oreillons pour les femmes nées après 1980) doit être prescrit aux femmes dont la sérologie est négative. Il n'y a toutefois pas lieu de revacciner les femmes ayant déjà été vaccinées 2 fois pour la rubéole. Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse (risque tératogène), après un test de grossesse négatif préalable, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
Le vaccin antivaricelleux est recommandé en l'absence d'antécédent clinique de varicelle (sérologie en cas de doute), après un test de grossesse négatif. Une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
5
Supplémentation en acide folique
La prescription d'acide folique est systématique en cas de désir d'enfant, dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant son administration 1 mois avant la conception et pendant le 1er trimestre de la grossesse.
1
Consultation « préconceptionnelle »
Elle doit être systématiquement proposée à une femme ou un couple ayant un projet de grossesse. Elle peut être conduite par un généraliste, un gynécologue ou une sage-femme.
2
Prise en compte d'éventuels traitements médicamenteux
Certains médicaments à risque tératogène sont formellement contre-indiqués : isotrétinoïne, acitrétine, IEC, sartans, etc.). Certains traitements au long cours (antiépileptiques dont valproate, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.) peuvent nécessiter des adaptations posologiques ou une substitution par un médicament à moindre risque.
Le rapport bénéfice/risque de toute nouvelle prescription pour une femme exprimant un désir de grossesse doit être évalué en considérant une situation de début de grossesse. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.
3
Évaluation du niveau de risque
L'association de plusieurs facteurs de risque (pathologie évolutive, précarité, addiction, antécédents de grossesse pathologique, âge > 40 ans, etc.), correspond à un niveau de risque élevé (niveau B), qui implique un suivi régulier par un gynéco-obstétricien et le choix d'un lieu d'accouchement adapté.
Si un doute subsiste sur le niveau de risque, l'avis d'un gynécologue-obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé avant la grossesse.
4
Vaccinations
Un vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être administré si les rappels prévus à 25 et 45 ans n'ont pas été faits.
Un vaccin rubéoleux (associé à la rougeole et aux oreillons pour les femmes nées après 1980) doit être prescrit aux femmes dont la sérologie est négative. Il n'y a toutefois pas lieu de revacciner les femmes ayant déjà été vaccinées 2 fois pour la rubéole. Ce vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse (risque tératogène), après un test de grossesse négatif préalable, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
Le vaccin antivaricelleux est recommandé en l'absence d'antécédent clinique de varicelle (sérologie en cas de doute), après un test de grossesse négatif. Une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
5
Supplémentation en acide folique
La prescription d'acide folique est systématique en cas de désir d'enfant, dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant son administration 1 mois avant la conception et pendant le 1er trimestre de la grossesse.
Suivi de la grossesse
Suivi de la grossesse
1
Confirmation de la grossesse
La notion de rapports non protégés récents, un retard de règles et/ou la présence de signes tels que des nausées ou une tension des seins évoquent une grossesse.
Les tests urinaires de grossesse ont une forte valeur prédictive positive après quelques jours d'aménorrhée.
Le dosage sérique de la bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrope) n'a d'intérêt qu'en cas de doute diagnostique (dosage qualitatif), ou de suspicion ou d'antécédents de grossesse extra-utérine (dosage quantitatif).
L'échographie, qui permet de visualiser le sac utérin dès la 5e SA, et l'embryon à partir de la 7e SA, n'est utile qu'en cas de suspicion de grossesse pathologique.
2
Calendrier de suivi
Chaque femme doit être informée le plus tôt possible, en fonction de la date présumée de début de sa grossesse (date des dernières règles + 2 semaines), de la date présumée de l'accouchement et de celles des consultations et des examens complémentaires à programmer suivant le calendrier des consultations (voir plus loin).
Après la déclaration de grossesse (voir note 4), 7 consultations prénatales et une consultation postnatale sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Le relais entre la « ville » et la maternité se fait normalement au 6e mois.
3
Première consultation prénatale
Elle a lieu entre la 6e et la 10e SA. Elle est conduite par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, si possible en présence du père.
En l'absence de consultation préconceptionnelle, cette 1re consultation suit le même schéma, à l'exception des vaccinations : recueil d'informations, examen clinique, examens complémentaires (groupe, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, sérologies, bandelette urinaire), évaluation du niveau de risque (voir arbre précédent).
L'échographie du 1er trimestre a pour but de s'assurer de l'évolutivité de la grossesse, de dépister les grossesses multiples, de confirmer la date de début de la grossesse, d'étudier les premiers éléments de morphologie fœtale accessibles à ce terme. Un document spécifique d'information et de consentement doit être remis à la patiente et complété par le professionnel de santé.
En outre, sont systématiquement proposés : sérologie VIH1 et 2, dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (entre 11e et 13e SA + 6 jours) et dosages des marqueurs sériques.
4
Déclaration de grossesse
L'imprimé intitulé Premier examen médical prénatal (Cerfa 10112*04) doit être signé par le médecin ou la sage-femme avant la 15e SA.
1
Confirmation de la grossesse
La notion de rapports non protégés récents, un retard de règles et/ou la présence de signes tels que des nausées ou une tension des seins évoquent une grossesse.
Les tests urinaires de grossesse ont une forte valeur prédictive positive après quelques jours d'aménorrhée.
Le dosage sérique de la bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrope) n'a d'intérêt qu'en cas de doute diagnostique (dosage qualitatif), ou de suspicion ou d'antécédents de grossesse extra-utérine (dosage quantitatif).
L'échographie, qui permet de visualiser le sac utérin dès la 5e SA, et l'embryon à partir de la 7e SA, n'est utile qu'en cas de suspicion de grossesse pathologique.
2
Calendrier de suivi
Chaque femme doit être informée le plus tôt possible, en fonction de la date présumée de début de sa grossesse (date des dernières règles + 2 semaines), de la date présumée de l'accouchement et de celles des consultations et des examens complémentaires à programmer suivant le calendrier des consultations (voir plus loin).
Après la déclaration de grossesse (voir note 4), 7 consultations prénatales et une consultation postnatale sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Le relais entre la « ville » et la maternité se fait normalement au 6e mois.
3
Première consultation prénatale
Elle a lieu entre la 6e et la 10e SA. Elle est conduite par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, si possible en présence du père.
En l'absence de consultation préconceptionnelle, cette 1re consultation suit le même schéma, à l'exception des vaccinations : recueil d'informations, examen clinique, examens complémentaires (groupe, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, sérologies, bandelette urinaire), évaluation du niveau de risque (voir arbre précédent).
L'échographie du 1er trimestre a pour but de s'assurer de l'évolutivité de la grossesse, de dépister les grossesses multiples, de confirmer la date de début de la grossesse, d'étudier les premiers éléments de morphologie fœtale accessibles à ce terme. Un document spécifique d'information et de consentement doit être remis à la patiente et complété par le professionnel de santé.
En outre, sont systématiquement proposés : sérologie VIH1 et 2, dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (entre 11e et 13e SA + 6 jours) et dosages des marqueurs sériques.
4
Déclaration de grossesse
L'imprimé intitulé Premier examen médical prénatal (Cerfa 10112*04) doit être signé par le médecin ou la sage-femme avant la 15e SA.
Cas particuliers
Grossesse et prise de médicaments
Risques liés à l'âge de la future mère
Le risque d'anomalies chromosomiques, et en particulier de trisomie 21, augmente avec l'âge de la future mère.
Le calcul de risque combiné de trisomie 21 effectué au 1er trimestre intègre l'âge maternel, les données de l'échographie (mesure de la clarté nucale) et le résultat des marqueurs sériques. Si le dépistage combiné du 1 trimestre n'a pas été réalisé, l'étude des marqueurs sériques maternels du 2e trimestre peut être proposée.
La fréquence de la plupart des pathologies obstétricales (diabète gestationnel, HTA gravidique, pré-éclampsie, etc.), ainsi que celle des grossesses multiples, augmente après 40 ans.
Sevrage du tabac, de l'alcool et de drogues
La prise en charge du tabagisme en cours de grossesse fait l'objet de recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et de la Société francophone de tabacologie (SFT) en 2020. En effet, le tabagisme actif et passif augmente le risque de grossesse extra-utérine, d'hématome rétroplacentaire, de retard de croissance intra-utérin, de prématurité. Un sevrage est conseillé quel que soit le stade de la grossesse.Grade A Des substituts nicotiniques peuvent être utilisés. Lire Tabagisme : sevrage.
L'exposition prénatale à l'alcool peut entraîner dans sa forme la plus grave et complète un syndrome associant dysmorphie craniofaciale, retard de la croissance fœtale et déficit mental. Les formes plus frustes sont responsables de troubles de l'apprentissage et de la mémorisation à l'origine de difficultés scolaires, de troubles cognitifs et du comportement (« L'alcoolisation fœtale », rapport de l'Académie nationale de médecine, mars 2016).Grade A Le risque existe à tous les stades de la grossesse, et il n'est pas possible de définir une dose minimale d'alcoolisation sans conséquences sur le fœtus.Grade B La consommation d'alcool, même ponctuelle, doit par conséquent être totalement supprimée. Lire Alcool : sevrage.
L'usage régulier de cannabis ou d'autres drogues peut être responsable d'une hypotrophie fœtale et de troubles du développement et du comportement chez l'enfant à naître. Un suivi pluridisciplinaire est nécessaire et un sevrage est systématiquement proposé.
Nausées et vomissements
Les nausées et les vomissements sont fréquents en début de grossesse mais disparaissent le plus souvent entre la 16e et la 20e SA. Leur survenue ou leur réapparition ultérieure nécessite une consultation médicale.
Une hospitalisation peut s'avérer nécessaire en cas de signes de gravité (intolérance alimentaire totale avec perte de poids et résistance aux traitements per os, déshydratation et/ou perturbations électrolytiques).
Une association fixe contenant un antihistaminique anticholinergique, la doxylamine, et de la pyridoxine (vitamine B6) a une AMM dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements de la grossesse qui ne répondent pas au traitement classique, mais cette association fixe n'a pas fait l'objet d'une évaluation dans l'hyperémèse gravidique.
Des traitements homéopathiques, de phytothérapie (gingembre) ou l'acupuncture peuvent être proposés.
Le métoclopramide ou la métopimazine peuvent être utilisés ponctuellement, quel que soit le terme de la grossesse.
Pyrosis
Les reflux acides sont très fréquents au cours de la grossesse, surtout au cours du dernier trimestre. La prise en charge initiale consiste en des conseils alimentaires et posturaux des reflux gastro-œsophagiens. Si les symptômes persistent malgré ces conseils, on pourra prescrire anti-acides, pansements gastro-intestinaux, anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons.
Constipation et hémorroïdes
La constipation est fréquente durant la grossesse. La consommation de fibres, comme le son ou des pétales de blé complet enrichis en son, est recommandéeGrade A, associée à une bonne hydratation, à la pratique d'un exercice physique régulier et à un apport quotidien en fruits et légumes. En cas de constipation persistante malgré l'apport en fibres, la consommation d'une eau riche en magnésium et un traitement par laxatifs osmotiques peuvent être proposés.
En l'absence de preuves prouvant l'efficacité des traitements antihémorroïdaires pendant la grossesse, il est recommandé d'inciter les femmes à améliorer leur hygiène alimentaire afin de prévenir la constipation.
Insuffisance veineuse chronique et grossesse
La patiente doit être informée que la grossesse est un facteur d'apparition ou d'aggravation de l'insuffisance veineuse.
L'insuffisance veineuse au cours de la grossesse est polyfactorielle. Elle est favorisée par des modifications rhéologiques (activation des facteurs procoagulants et augmentation de l'hyperviscosité sanguine), un facteur mécanique (compression progressive de la veine cave par l'utérus gravide), des altérations endothéliales liées à l'imprégnation en œstrogène et surtout en progestérone qui favorisent la stase veineuse.
Tous ces éléments concourent à une augmentation de l'hyperpression veineuse, donc à créer ou aggraver les signes fonctionnels d'insuffisance veineuse durant la grossesse.
Le nombre de grossesses augmente le risque d'insuffisance veineuse : de 10 à 20 % lors de la première, ce risque double à la deuxième et augmente ensuite avec le nombre de grossesses.
La prise en charge thérapeutique repose sur une initiation ou un renforcement de la compression veineuse par chaussettes, bas ou collants adaptés, de classe 1 ou 2, et sur les règles hygiénodiététiques habituelles de lutte contre l'insuffisance veineuse (notamment activité physique adaptée, à savoir marche, natation, etc., surélévation des pieds).
Aucun traitement interventionnel des varices pendant la grossesse n'est recommandé, sauf situation exceptionnelle (NICE 2013).
Diabète et grossesse
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour le développement embryofœtal, ainsi que des difficultés de gestion de la période obstétricale chez une femme présentant un diabète.
Les objectifs glycémiques sont donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. L'autosurveillance glycémique doit être intensifiée.
La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et du taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception. L'objectif est d'obtenir en préconceptionnel une HVa1c < 7 %, le risque malformatif étant d'autant plus élevé que le taux est haut. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception.
Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la grossesse, en vue de dépister les éventuelles complications dégénératives du diabète.
Les antidiabétiques oraux n'étant pas de mise chez la femme enceinte, le traitement du diabète en cas de grossesse est fondé sur l'insulinothérapie. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse, notamment l'arrêt des IEC et des sartans, à remplacer si nécessaire par un traitement compatible avec la grossesse.
De même, le traitement par statines doit être interrompu.
Diabète gestationnel
Diagnostiqué pendant la grossesse, il recouvre en fait 2 entités :
un diabète patent (le plus souvent de type 2), méconnu jusque-là, qui persistera après la grossesse ;
une anomalie de la tolérance glucidique, dépistée par hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO à 75 g de glucose), réalisée entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée, chez les femmes à risque (voir ci-dessous). Anomalie qui disparaîtra, au moins temporairement, en post-partum.
La prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 2 à 6 %. Les facteurs de risques principaux sont la surcharge pondérale, l'âge (> 40 ans), les antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2, les antécédents obstétricaux de diabète gestationnel et/ou de macrosomie, le syndrome des ovaires polykystiques. En présence d'un de ces facteurs de risque, un dépistage précoce (glycémie à jeun) doit être fait dès le début de la grossesse. Une glycémie normale ne dispense pas de la réalisation d'une HGPO à 75 g de glucose au 2e trimestre. Le diabète gestationnel est parfois traité par la diététique seule, mais un recours à l'insulinothérapie est souvent nécessaire.
La prise en charge du diabète gestationnel réduit le risque de complication périnatale sévère.
La macrosomie et l'hypoglycémie sont les principales complications néonatales. La patiente doit être suivie après la grossesse pour s'assurer de la normalisation des glycémies et de l'absence d'apparition d'un diabète de type 2.
Hypertension artérielle (HTA) et grossesse
En cas d'HTA préexistante traitée par IEC ou ARA II, contre-indiqués en cas de grossesse, une substitution est nécessaire le plus tôt possible, au mieux avant la conception. Traitement de référence, l'alphaméthyldopa a été très utilisé, mais les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques sont aujourd'hui plus employés.
Comme en cas d'HTA gravidique, la surveillance de la pression artérielle et de la protéinurie doivent être très stricts, notamment après 20 SA, afin de prévenir tout risque de pré-éclampsie (lire ci-dessous).
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en position assise en milieu médical après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électrique huméral homologué.Grade A
La pression artérielle doit être mesurée lors de toutes les consultations, de la consultation préconceptionnelle à celle du 9e mois. Il est recommandé de rechercher une protéinurie par bandelette ou dosage au moins une fois par mois.
L'hypertension artérielle lors de la grossesse ou durant le post-partum immédiat est définie par une PAS ≥ 140 ou une PAD ≥ 90 mmHg. Elle doit être confirmée par une automesure selon la règle des 3 ou une MAPA. Une PAS ≥ 135 ou une PAD ≥ 85 en dehors du cabinet médical est considérée comme pathologique. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypertension gravidique et pré-eclampsie
Elle se définit comme une pression artérielle supérieure à 140/90 prise au repos à au moins 2 reprises, chez une femme jusque-là normotendue. Lorsqu'elle apparaît au cours du 2e ou 3e trimestre de grossesse et qu'elle est associée à une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h, elle définit la pré-eclampsie et expose la mère et le fœtus à des complications potentiellement sévères. Son apparition, ou la présence de signes cliniques tels que douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes ou acouphènes, nécessitent une hospitalisation en urgence.
Dépression et grossesse
Le dépistage de difficultés psychiques en début de grossesse, particulièrement en cas de troubles préexistants (anxiété, troubles du sommeil, dépression, etc.) permet d'envisager précocement des interventions adaptées. Les troubles du sommeil du début de grossesse peuvent être un signe d'alerte d'une anxiété ou d'une dépression. Aucun instrument n'a été correctement évalué sur le plan de la sensibilité, de la spécificité et de la valeur prédictive pour le dépistage anténatal de la dépression chez la femme enceinte.Grade A La prévention de la dépression repose sur l'ouverture d'un dialogue et une attitude d'encouragement sans dénégation de la situation.
Si un traitement antidépresseur est nécessaire, quel que soit son terme, le choix se portera sur un ISRS, à l'exclusion de la paroxétine, ou sur un imipraminique, si celui-ci présente un avantage thérapeutiqueGrade C. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.
L'exposition aux ISRS en début de grossesse est possiblement associée à un risque accru de malformation cardiovasculaire. Ce risque a été plutôt décrit avec la paroxétine et, plus récemment, avec la fluoxétine. Il n'est signalé que dans le RCP de ces deux ISRS, avec un niveau d'interdiction différent concernant la prise du médicament au cours du 1er trimestre de la grossesse.
L'exposition aux ISRS et aux IRSNA en fin de grossesse (après 20 semaines) est possiblement associée à un risque d'hypertension artérielle pulmonaire. Ce risque est très faible et globalement similaire pour les différents médicaments.
Les nouveau-nés de mères traitées par ISRS dans la période d'accouchement peuvent avoir des manifestations (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) attribués aux effets sérotoninergiques ou à un syndrome de sevrage ; ceux de mères traitées par imipraminiques, des manifestations atropiniques (cardiaques et digestives). La surveillance et la conduite à tenir vis-à-vis du nouveau-né seront fonction de ces éventuelles manifestations.
Épilepsie et femme en âge de procréer/grossesse
Les informations concernant la grossesse doivent être abordées à chaque consultation chez une femme en âge de procréer, compte tenu du risque malformatif (tératogène), mais également du risque de retard cognitif et/ou de troubles du développement de certains antiépileptiques.Grade C
Si une grossesse est envisagée, le rapport bénéfice/risque des antiépileptiques prescrits doit être discuté avec la future mère avant la conception.Grade C
La dose efficace la plus basse d'une monothérapie appropriée au syndrome doit être recherchée avant la conceptionGrade C, des registres européens prospectifs ont en effet montré que le risque d'effets délétères était proportionnel à la dose.
L'effet protecteur des folates vis-à-vis des effets tératogènes n'est pas démontré. Il reste recommandé d'instituer une supplémentation en acide folique (0,4 mg par jour) 2 mois avant la conception, et pendant le 1er mois de la grossesse en cas de traitement par antiépileptique.
Les crises tonicocloniques étant potentiellement délétères pour la mère et le fœtus, le traitement antiépileptique doit être poursuivi au cours de la grossesse.AE
Le risque de malformations fœtales lors du 1er trimestre est entre 2 et 3 fois plus élevé chez les femmes traitées en monothérapie que dans la population générale. Ce risque est de 4 à 5 fois plus élevé en cas de polythérapie.
En raison du risque élevé de malformations dans 10 % des cas et de troubles graves du comportement (30 à 40 %) chez les enfants exposés in utero au valproate de sodium (ANSM, 2014), il il convient de respecter ses restrictions d'utilisation chez les femmes en âges de procréer, ainsi que le renforcement des conditions de prescription (ANSM, mai 2015). La signature d'un formulaire d'accord de soins est obligatoire. Les patientes en âge de procréer doivent impérativement utiliser une contraception efficace pendant le traitement. En cas d'exposition fœtale à l'acide valproïque, la surveillance prénatale visera la détection d'éventuelles malformations et un suivi spécifique à long terme de l'enfant après la naissance sera mis en place. Des documents sont mis à disposition sur le site de l'ANSM, à destination des prescripteurs et des patientes : guide d'information pour les médecins prescripteurs ; formulaire d'accord de soins ; carte patiente à remettre aux filles, adolescentes et femmes en âge de procréer ou enceintes, rappelant les risques encourus pour l'enfant à naître en cas d'exposition in utero à ce traitement et la nécessité d'utiliser une contraception efficace. Un pictogramme alertant sur le danger de la prise de valproate pendant la grossesse figure désormais sur les boîtes des médicaments contenant du valproate de sodium (ANSM, mars 2017).
Le risque d'anomalies de fermeture du tube neural est également signalé dans le libellé d'AMM de la carbamazépine. Les données épidémiologiques montrent un effet dose-dépendant.
La molécule la moins à risque est la lamotrigine à une dose ≤ 300 mg par jour.Grade B Les données concernant les nouvelles molécules sont encore insuffisantes pour estimer le risque.
En pratique, une surveillance échographique spécialisée est recommandée chez les femmes sous traitement par antiépileptique. Se reporter au site www.lecrat.org.
La surveillance des taux sériques des molécules qui suivent une glucuronidation (lamotrigine, oxcarbazépine par exemple) est recommandée pendant la grossesse.AE
Jusqu'à 5 % des femmes peuvent avoir une crise tonicoclonique généralisée lors du travail. L'accouchement doit être médicalisé.AE
Herpès et grossesse
En cas de primo-infection ou de récurrence d'herpès génital survenant avant le dernier mois de grossesse, un traitement par aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours, puis 400 mg 3 fois par jour, à partir de la 36e semaine d'aménorrhée est recommandé, jusqu'à la fin de la grossesse.Grade A Le valaciclovir est proposé par certains obstétriciens à partir de 36 SA (1 comprimé à 500 mg par jour).
En cas de poussée survenant le mois précédant l'accouchement, un traitement par aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os est recommandé jusqu'à l'accouchement.Grade B
Anémie et grossesse
Rhinite allergique et femme en âge de procréer/grossesse
Les médicaments doivent être utilisés de façon générale avec parcimonie et prudence au cours de la grossesse, ce d'autant que les produits sont récents et que les conséquences éventuelles sur le fœtus exposé sont mal connues.
D'une manière générale, les antihistaminiques H1 (anti-H1) non anticholinergiques doivent être privilégiés dans la rhinite allergique chez une femme enceinte. Il convient cependant de les éviter en fin de grossesse, en raison du risque d'effet sédatif qui peut modifier le comportement du nouveau-né. Les anti-H1 anticholinergiques ne sont pas recommandés dans la rhinite allergique en général et ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse car pourvoyeurs, chez le nouveau-né, exposé en fin de grossesse, d'effets sédatifs (hypotonie, pauses respiratoires) et atropiniques (agitation, trémulation, retard d'évacuation du méconium, distension abdominale) plus importants que les anti-H1 non anticholinergiques.
Les corticoïdes ou les cromones, s'ils sont nécessaires, peuvent être utilisés pendant la grossesse.
La désensibilisation à l'aide d'allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) ou par des « médicaments » doit être évitée pendant la grossesse, car on dispose de peu de données, et elle peut toujours être décalée.
Césarienne programmée à terme
En dehors de tout contexte d'urgence, une césarienne peut être programmée à terme dans les situations suivantes : utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, présentation par le siège, macrosomie, risque de transmission mère-enfant d'infection maternelle.
Une demande maternelle n'est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques de cette demande. Une discussion spécifique avec l'équipe obstétricale devrait permettre d'aboutir à une décision partagée.
La recommandation de la HAS précise les informations à transmettre à la femme enceinte dans ce cadre (HAS, janvier 2012).
Zika et grossesse
Le virus Zika (ZIKV), transmis par un moustique, est présent principalement en Amérique du Sud, Amérique centrale, Caraïbes, Pacifique et Cap Vert. L'infection, dont la durée d'incubation est de 3 à 12 jours, ne provoque généralement aucun symptôme, ou seulement un syndrome pseudo-grippal et une éruption cutanée. En revanche, le risque de microcéphalie (estimé entre 0,1 % et 16 %) chez les fœtus de femmes ayant contracté le virus Zika pendant la grossesse semble acquis. Il convient donc de rechercher chez les femmes enceintes un voyage récent en zone d'endémie. Le diagnostic est direct (détection du génome viral) et indirect (détection des anticorps). L'infection est à déclaration obligatoire en métropole depuis février 2016.
Compte tenu de la gravité d'une microcéphalie au plan du développement intellectuel, les femmes enceintes doivent éviter de voyager en zone d'endémie. Si le voyage d'une femme enceinte (ou en âge de procréer) en zone d'endémie est inévitable, des mesures de protection contre les moustiques seront recommandées, ainsi qu'une contraception chez les femmes en âge de procréer.
Chez une femme enceinte ayant récemment voyagé en zone d'endémie, il convient de mettre en place une surveillance échographique mensuelle. Ces patientes doivent être orientée vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).
Étapes du suivi
Calendrier des consultations prénatales
Suivi en villeSuivi en maternité
Mois3e4e5e6e7e8e9e
Examen clinique
Poids, tension artériellexxxxxxx
Hauteur utérine et contractions utérines-xxxxxx
Signes fonctionnels urinairesxxxxxxx
Bruits du cœur fœtalxxxxxxx
Mouvements actifs fœtaux-xxxxxx
Présentation fœtale-----xx
Examens obligatoires
Bandelette urinaire : glycosurie, protéinuriexxxxxxx
Sérologie toxoplasmose si non immuniséexxxxxxx
Sérologie rubéole si non immuniséexx-----
Sérologie syphilisx------
Recherche de l'antigène HbS x------
Groupe sanguinx(1)----x(2)-
RAI si rhésus D négatif---x-x(3)-
RAI si rhésus D positif + ATCD transfusion---x(4)-x-
Identification et titrage des anticorps si RAI positive x--x-xx
Hémogramme---x---
Examens à proposer systématiquement
1re échographie entre 11 et 13 SA + 6 joursx------
2e échographie entre 20 et 25 SA--x----
3e échographie entre 30 et 35 SA----x--
Sérologies VIH 1 et 2x------
Prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque  B entre 35 et 38 SA-----x-
Dépistage d'une infection urinaire à la bandelettexxxxxxx
Dépistage de la trisomie  21 entre 11 et 13 SA + 6 joursx(5)x(6)-----
Examen à proposer éventuellement
ECBUxxxxxxx
Examens à prescrire en fonction du contexte
Glycémie +/- HbA1c si ATCD de diabètex--x--x
HGPO à 75 g de glucose si facteurs de risque---x(7)---
Autres
Déclaration de grossesse et fixation de la date présumée d'accouchementx------
Prévision de la voie d'accouchementx(8)----xx
Pelvimétrie-----x(9)-
Consultation de pré-anesthésie-----x-
(1) Si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires).
(2) Deuxième détermination si non réalisée auparavant.
(3) Sauf si une injection anti-D a été pratiquée à 28 SA.
(4) Chez les femmes qui ne sont pas immunisées contre l'antigène D, un contrôle de RAI doit être réalisé au cours du 6e mois, idéalement entre 26 et 28 SA. Si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires. Si elle est négative, une injection anti-D (300 µg) est pratiquée dans les 48 heures.
(5) Le dépistage de la trisomie 21 associe l'échographie du 3e mois (mesure de la clarté nucale) et le dosage des marqueurs sériques : PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A) et bêta-HCG libre.
(6) Le dosage des marqueurs sériques peut être proposé au 2e trimestre en l'absence de dépistage combiné réalisé au 1er trimestre.
(7) Dépistage du diabète entre 24 et 28 SA en cas de facteurs de risque : origine maghrébine, antillaise ou asiatique, > 40 ans, antécédents d'hyperglycémie sous œstroprogestatifs, de diabète gestationnel, antécédents obstétricaux de macrosomie (nouveau-nés > 4 kg à terme), BMI > 25 avant la grossesse, antécédents familiaux (du 1er degré) de diabète de type 1 ou 2. Le dépistage consiste en une glycémie à jeun (GAJ), à 1 heure (GH1) et à 2 heures (GH2) après la prise de 75 g de glucose. Résultats normaux : GAJ < 0,92, GH1 < 1,8, GH2 < 1,53, si une valeur pathologique : diabète gestationnel (adresser aux diététicien et diabétologue).
(8) La voie d'accouchement peut être discutée dès le 3e mois au vu des antécédents obstétricaux (césarienne, accouchement traumatique avec dystocie sévère ou lésion périnéale complexe) et chirurgicaux (myomectomie, autre chirurgie utérine).
(9) Une pelvimétrie par pelviscannographie peut être indiquée devant une taille < 150 cm, un bassin pathologique ou chirurgical (antécédents traumatiques), une présentation du siège (une version par manœuvre externe doit cependant être envisagée en milieu hospitalier) et, pour certains, un utérus cicatriciel.
Choix de la maternité
Le poids et le terme de naissance estimés des enfants définissent un niveau de prise en charge et guident le choix de la maternité :
Niveau 1 : enfant de plus de 36 SA et de plus de 2 000 g.
Niveau 2 : maternité avec unité de néonatologie permettant la prise en charge des nouveau-nés à partir de 32 SA et de plus de 1 500 g en moyenne.
Niveau 3 : maternité avec réanimation néonatale permettant la prise en charge des nouveau-nés à partir de 24-25 SA et de plus de 650 g.
En pratique, pour une patiente à bas risque, le critère majeur à prendre en compte reste la proximité de la maternité. En cas de complications, des réseaux de transfert sont prévus pour passer d'un niveau à l'autre. Les patientes à risque particulier doivent être orientées vers un établissement adapté. Si une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire, le choix peut se faire vers un hôpital regroupant les spécialités concernées. La disponibilité d'une réanimation maternelle peut être, dans certaines situations, un autre critère de choix.
« Relais » entre le généraliste et la maternité
Il se fait idéalement au 6e mois de grossesse. Une synthèse du suivi de la grossesse doit être adressée par le médecin à l'équipe obstétricale, avec des copies de tous les examens réalisés, en particulier les comptes-rendus d'échographies et les résultats des marqueurs de la trisomie.
En cas de pathologie maternelle et/ou d'antécédents obstétricaux particuliers, l'orientation doit se faire le plus tôt possible vers la maternité. Idéalement dès le 1er trimestre de la grossesse.
Consultation du 7e mois
Prévue au début du 3e trimestre, elle doit si possible se dérouler sur le lieu du futur accouchement. Elle permet de discuter avec la femme des modalités de la naissance à venir : voie basse ou césarienne, mode d'anesthésie, allaitement, sortie, etc.
Dossier périnatal et carnet de grossesse
L'utilisation d'un dossier périnatal structuré et partagé entre les professionnels de santé et la femme pour le suivi de la grossesse, de l'accouchement et de la période périnatale est recommandée. Ce dossier doit contenir un minimum d'informations communes standardisées, portant notamment sur le projet de suivi de la grossesse et de la naissance, les résultats des examens biologiques, des échographies et des autres examens.
Un carnet de grossesse ou de maternité doit en outre être remis à chaque femme enceinte lors du premier examen prénatal. Ce carnet appartient à la femme et celle-ci doit être informée que nul ne peut en exiger la communication (article L 145-4 du Code de la santé publique). Ce carnet est délivré par le conseil général sur demande des maternités, des centres de PMI et des professionnels libéraux.
Préparation à la naissance et à la parentalité
La préparation à la naissance et à la parentalité complète le suivi médical. Elle prend la forme d'entretiens individuels ou en couple, qui doivent être systématiquement proposés dès le 1er trimestre de la grossesse. Leur objectif est d'améliorer l'état de santé physique et moral des femmes enceintes et des accouchées, et de prévenir les troubles du développement psychoaffectif de l'enfant à naître. La qualité des relations entre les parents et les professionnels pourrait influencer la qualité des liens ultérieurs avec l'enfant.Grade C
Ces entretiens permettent de :
favoriser l'expression par le couple de ses attentes et besoins d'information, d'éducation et de prévention, en lui donnant des informations utiles sur les ressources de proximité ;
repérer des situations de vulnérabilité, d'insécurité affective, ou des signes de violence domestique, et d'orienter vers un éventuel soutien spécialisé.
Anticipation/préparation en cours de grossesse de la sortie de maternité avec le nouveau-né et du retour à domicile
Une information doit être donnée en cours de grossesse sur la durée habituelle de séjour en maternité (72 à 96 heures après un accouchement par voie basse et 96 à 120 heures après un accouchement par césarienne) et sur la possibilité de sortie précoce (au cours des 72 heures après un accouchement par voie basse et au cours des 96 premières heures après une césarienne). L'identification du professionnel de santé en charge du suivi (mère + nouveau-né) doit être effective en fin de grossesse. La HAS insiste sur l'intérêt des réseaux de soins en périnatalité (HAS, 2014).
Consultation postnatale
La consultation postnatale a lieu dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement. Elle permet de parler du vécu de la période périnatale, de poursuivre les interventions d'information de puériculture, d'aide et de soutien si nécessaire (allaitement, baby blues, etc.), de faire un examen gynécologique, d'aborder le mode de contraception souhaité, d'envisager si nécessaire une rééducation du post-partum.
Conseils aux patients
Prévention des risques infectieux
Le lavage des mains avec du savon ou une solution hydroalcoolique, avant et après toute manipulation d'aliments, après être allé aux toilettes et après avoir apporté des soins aux enfants, est recommandé.
Une femme non immunisée pour la toxoplasmose doit éviter tout contact direct avec des chats, ne pas toucher leur litière, veiller à ce que les légumes et les fruits qu'elle consomme crus soient soigneusement lavés et les viandes suffisamment cuites.
Afin de prévenir les risques de listériose, la consommation de produits laitiers crus (lait cru, fromages non pasteurisés) et de charcuteries est déconseillée. Un nettoyage régulier du réfrigérateur est recommandé, avec maintien d'une température ≤ 2° C. Il est également conseillé de ne pas décongeler un aliment à température ambiante, mais au réfrigérateur.
Afin de prévenir les risques de salmonellose, il est conseillé aux femmes enceintes de conserver les œufs au réfrigérateur et de ne pas consommer d'œufs crus ou mal cuits (œufs à la coque, mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries, etc.).
Alimentation et grossesse
Il est recommandé de consommer dès le début de la grossesse des aliments riches en vitamine D (poissons gras notamment, tels que sardine, maquereau ou saumon), en iode (lait et produits laitiers, crustacés, poissons, œufs et sel iodé), en calcium (3 à 4 produits laitiers par jour), en fer (produits d'origine animale : bigorneaux, pigeonneau, boudin noir), en acides gras polyinsaturés (poissons gras, huiles de colza et d'olive).
Une supplémentation en vitamine D peut être conseillée chez les femmes à risque de carence (absence d'exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées, peau noire, femmes accouchant entre mars et juin).
Il n'existe pas d'argument pour proposer systématiquement une supplémentation en iode en dehors de populations carencées.Grade A
La vitamine A, pour une dose supérieure aux apports conseillés, soit 700 µg équivalent rétinol par jour, peut avoir des effets tératogènes. Le foie et les produits à base de foie peuvent contenir de grandes quantités de vitamine A, et les femmes devraient éviter leur consommation excessive.Grade C
L'intérêt des compléments alimentaires multivitaminés n'a pas été évalué, les dosages étant extrêmement variables selon les préparations. Il est important de rappeler aux patientes de ne pas consommer de complément alimentaire sans avis médical.
La lecture du guide La santé vient en mangeant de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est recommandée.
Rapports sexuels et grossesse
Il n'existe aucune contre-indication aux rapports sexuels pendant la grossesse, en dehors de complications particulières telles que la menace d'accouchement prématuré et les métrorragies sur placenta prævia.
Emploi et grossesse
La grossesse est le plus souvent compatible avec la poursuite normale du travail. En cas de difficultés particulières (pénibilité de l'emploi, durée et conditions de transport), la femme enceinte peut avoir recours à son médecin traitant et/ou au médecin du travail pour envisager un aménagement de son poste. Une femme travaillant de nuit peut notamment demander une affectation de jour pendant sa grossesse. Les dates du congé maternité « ordinaire » seront précisées à la patiente.
Sport et grossesse
Commencer ou continuer une activité sportive modérée pendant la grossesse est possible.
Les sports de contact (judo, sports collectifs, etc.) ou de raquettes sont déconseillés en raison des risques de traumatisme de l'abdomen et de chutes qu'ils entraînent. La pratique de la gymnastique est possible, mais celle de l'aérobic est déconseillée car elle entraîne une augmentation du risque d'accouchement prématuréGrade A. La plongée sous-marine est contre-indiquée en raison du risque de malformations fœtales ou d'accidents de décompression.Grade C
Voyages et grossesse
Le port de la ceinture de sécurité est recommandé chez la femme enceinte. La ceinture 3 points doit être placée au-dessus et sous le ventre et non sur celui-ci.Grade B
Le risque thromboembolique est augmenté au cours de la grossesse et est maximal en péripartum. Au cours des vols long-courrier, le port de bas de contention adaptés réduit ce risque.Grade B Il est conseillé également à la femme enceinte de marcher le plus possible pendant le vol et de s'hydrater correctement. La plupart des compagnies aériennes acceptent les femmes enceintes jusqu'à 36 SA (se renseigner auprès de la compagnie avant le départ).
Des conseils personnalisés de prophylaxie doivent être donnés en cas de nécessité de voyage à l'étranger : vaccinations, risques infectieux (dont infection par le virus Zika), précautions générales d'hygiène. Lire Voyages : recommandations sanitaires.
Médicaments et grossesse
L'ANSM rappelle aux femmes « Les bons réflexes à adopter » :
ne jamais prendre de médicaments sans prescription dès qu'un projet de grossesse est formulé. En effet, des médicaments d'apparence anodine, proposés par exemple pour le traitement de douleurs ou d'infections saisonnières, en particulier les AINS (dont l'aspirine), peuvent s'avérer dangereux pour la mère et pour le fœtus. En cas de doute, il est conseillé de consulter son médecin ou sa sage-femme, le centre de pharmacovigilance de sa région, ou celui du Centre de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT) ;
ne jamais arrêter seule un traitement prescrit ;
informer de la grossesse les professionnels de santé consultés.
Traitements

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Références

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