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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Goutte
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Traitement de l'accès goutteux
Il doit être débuté le plus tôt possible, dès les 1res heures. La colchicine per os est traditionnellement privilégiée en 1re intention : 1 à 2 mg par jour le 1er jour (maximum 3 mg), 2 mg par jour au maximum les 2e et 3e jours, 1 mg par jour à partir du 4e jour. Chez les patients âgés (> 75 ans), ne pas dépasser 2 mg en plusieurs prises le 1er jour. La colchicine peut être associée à un AINS. En cas de contre-indication, d'inefficacité ou d'intolérance digestive malgré les traitements symptomatiques, la colchicine peut être remplacée par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), ou éventuellement un corticoïde (prednisone à la dose initiale de 30 mg par jour).
La recommandation de l'EULAR propose en 1re intention l'usage d'un AINS ou de la colchicine. Il n'y a, dans les essais contrôlés, aucune évidence de la supériorité d'une des attitudes.
Il n'y a pas de durée optimale recommandée, la posologie des traitements symptomatiques devant être progressivement diminuée jusqu'à guérison de l'accès.
Les ponctions-aspirations intra-articulaires sont parfois réalisées, mais n'ont pas fait l'objet d'essais contrôlés.
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Inhibiteurs de la synthèse d'acide urique
Ils préviennent la récidive des accès goutteux et réduisent les dépôts d'urates.
Ils sont indiqués en cas d'accès goutteux récidivant (au moins 2 fois par an), de tophus ou d'arthropathie goutteuse.
Le traitement par inhibiteur de la synthèse d'acide urique doit être institué de préférence à distance d'un accès aigu. Deux molécules sont disponibles : l'allopurinol et le fébuxostat.
Il n'y a pas de consensus sur la durée de la poursuite du traitement par colchicine (0,5 à 1 mg par jour) sous inhibiteur de la synthèse d'acide urique. Sous hypo-uricémiants, les crises de goutte restent fréquentes lors des premiers mois de traitement et plus rares après 6 mois. Certains experts préconisent la poursuite de la colchicine 3 à 6 mois, ce d'autant plus qu'il existe des tophus. Cette prophylaxie peut être obtenue par un AINS.
L'association d'un inhibiteur de la synthèse d'acide urique au probénécide (uricosurique) a un effet hypo-uricémiant puissant, mais la sommation des effets indésirables potentiels doit être prise en compte.
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Autres mesures thérapeutiques
Une perte de poids en cas de surpoids, la réduction de la consommation d'alcool, un régime pauvre en purine et une prise en charge des comorbidités sont nécessaires.
Certains aliments sont déconseillés : abats, gibier, charcuterie, oie, canard, anchois, sardine, saumon, hareng, truite, coquillages et crustacés, champignons, épinards, chou-fleur, asperge, oseille, lentilles. La quantité de viande doit être limitée à 150 g par jour pour les patients non traités par inhibiteurs de la synthèse d'acide urique.
Cas particuliers
Hyperuricémie secondaire
La cause la plus fréquente d'hyperuricémie secondaire est le traitement par des diurétiques. Ces hyperuricémies modérées (en général inférieures à 570 μmol/l) ne justifient pas de traitement hypo-uricémiant. Le risque d'accès goutteux est faible. Toutefois, lorsqu'une crise de goutte survient chez un patient sous diurétique, il faut si possible arrêter ce traitement.
D'autres causes possibles sont l'insuffisance rénale et les hémopathies malignes.
Hyperuricémie sévère
Lorsque l'uricémie est très élevée, même dans un contexte d'hyperuricémie secondaire, des complications peuvent être observées : accès articulaires, dépôts périarticulaires, lithiase uratique, insuffisance rénale aiguë. Ces risques sont habituellement observés pour des uricémies supérieures à 700 μmol/l (120 mg/l). Un traitement hypo-uricémiant est alors absolument nécessaire.
Hyperuricémie isolée
Il n'y a pas d'argument solide qui milite en faveur du traitement d'une hyperuricémie isolée en dehors des modifications hygiénodiététiques et du traitement des comorbidités associées.
Il n'est pas démontré qu'une hyperuricémie isolée soit un facteur de risque indépendant cardiovasculaire.
Conseils aux patients
Expliquer au patient que la goutte n'est pas une maladie grave mais que la surveillance au long cours est importante.
Les objectifs et les modalités du traitement, notamment la nécessité de poursuivre un traitement hypo-uricémiant au long cours, doivent être clairement expliqués au patient. La différence entre le mode d'action de la colchicine (ou d'un AINS), qui traite l'accès goutteux, et celui des inhibiteurs de la synthèse d'acide urique, qui agissent sur l'hyperuricémie, doit être bien comprise.
La perte de poids en cas d'obésité, la tempérance alcoolique et la diète pauvre en purine sont des éléments majeurs de la prévention des récidives de crise.
Certains aliments sont déconseillés : abats, gibier, charcuterie, oie, canard, anchois, sardine, saumon, hareng, truite, coquillages et crustacés, champignons, épinards, chou-fleur, asperge, oseille, lentilles. La quantité de viande doit être limitée à 150 g par jour pour les patients non traités par inhibiteurs de la synthèse d'acide urique.
Traitements
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Références
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