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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Goutte
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Traitement de l'accès goutteux
Il doit être débuté dès les premières heures. L'efficacité des différentes options étant similaire, le choix du traitement dépend du terrain sous-jacent :
en cas de maladie cardiovasculaire, les AINS doivent être évités ;
en cas de coprescription avec un inhibiteur fort du CYP3A4 ou de la glycoprotéine P (ciclosporine, clarithromycine, vérapamil, kétoconazole, bêtabloquant, etc.), l'utilisation de colchicine expose au risque de surdosage et doit être évitée ;
en cas d'insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min), seuls les corticoïdes oraux ou la ponction sont recommandés ;
la ponction articulaire avec injection de corticoïdes a l'avantage de permettre la confirmation diagnostique grâce à l'analyse du liquide synovial.
En cas d'efficacité insuffisante d'une monothérapie, des associations peuvent être envisagées (colchicine et corticoïdes).
L'application de glace et la mise au repos de l'articulation semblent par ailleurs diminuer la douleur.
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Autres mesures thérapeutiques
L'adaptation du régime alimentaire a une place importante dans la diminution de l'uricémie (voir Traitements : Mesures hygiénodiététiques).
Les comorbidités sont fréquentes chez les patients goutteux et celles-ci peuvent avoir un lien direct avec l'uricémie.
Leur dépistage et leur prise en charge sont essentiels, et l'adaptation de leur traitement peut permettre également de diminuer l'uricémie (voir Prise en charge des comorbidités).
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Hypo-uricémiants et prévention par colchicine à leur introduction
Ils diminuent le risque de récidive des accès et réduisent les dépôts d'urate. Leur introduction est recommandée dès le diagnostic de goutte, au décours du 1er accès.
L'allopurinol est recommandé en première intention, et le fébuxostat doit lui être préféré, en l'absence de comorbidité cardiovasculaire sévère, pour des valeurs de DFG < 30 ml/min.
La posologie est augmentée progressivement jusqu'à obtention d'une uricémie satisfaisante : < 360 µmol/l, et même pour certains < 300 µmol/l (voir rubrique Traitement par hypo-uricémiants).
La majoration du risque d'accès goutteux en début de traitement justifie la prescription préventive de colchicine à 0,5-1 mg par jour pendant les 6 premiers mois.
En cas d'efficacité insuffisante, un traitement uricosurique peut être associé.
Cas particuliers
Goutte sévère
Elle est caractérisée par des accès polyarticulaires répétés et/ou des tophi et/ou une arthropathie, et est souvent associée à un handicap fonctionnel. Dans ce cas, il est recommandé d'abaisser l'uricémie en dessous de 300 µmol/l (5 mg/dl).
Dans les cas de gouttes sévères en situation d'impasse thérapeutique (où les AINS et la colchicine sont contre-indiqués, mal tolérés ou n'entraînent pas de réponse suffisante, et où des cures répétées de corticoïdes ne sont pas appropriées), un traitement par IL-1 bloqueurs (canakinumab) peut être envisagé en traitement de la crise.
Hyperuricémies
Hyperuricémie isolée : le traitement hypo-uricémiant n'est pas indiqué en cas d'hyperuricémie isolée sans crise de goutte associée. Les modifications hygiénodiététiques et le traitement des comorbidités sont alors nécessaires. Certaines recommandations conseillent toutefois le traitement hypo-uricémiant pour des taux très élevés d'hyperuricémie ou en cas de comorbidités associées, notamment cardiovasculaires.
Hyperuricémie secondaire : la cause la plus fréquente d'hyperuricémie secondaire est le traitement par certains diurétiques. En cas de crise de goutte associée, un relais vers des molécules hypo-uricémiante est conseillé (voir rubrique Prise en charge des comorbidités). D'autres causes de goutte secondaire sont l'insuffisance rénale, les hémopathies et l'utilisation de salicylés à faible dose, de ciclosporine ou les chimiothérapies.
Hyperuricémie aiguë : traitement et prophylaxie de l'hyperuricémie aiguë sont nécessaires en vue de prévenir l'insuffisance rénale aiguë chez les patients souffrant d'une hémopathie maligne avec masse tumorale élevée et ayant un risque de réduction ou de lyse tumorale rapide lors de l'initiation de la chimiothérapie.
Goutte et insuffisance rénale ou transplantation rénale
Traitement de l'accès aigu par AINS : les AINS sont contre-indiqués chez les patients insuffisants rénaux chroniques en raison des risques d'effets indésirables digestifs et rénaux. De plus, ils potentialisent le risque de néphrotoxicité de certains immunosuppresseurs chez les patients transplantés.
Traitement par colchicine : chez les patients insuffisants rénaux chroniques, la colchicine est contre-indiquée en cas de DFG < 30 ml/min. Dans cette population, une attention particulière doit être portée à la coprescription colchicine-statines en raison du risque accru de rhabdomyolyse lié à l'accumulation des statines.
Prise en charge des comorbidités
Parmi les comorbidités fréquemment associées à la maladie goutteuse, certaines participent directement à l'hyperuricémie : obésité, dyslipidémies, insuffisance rénale. Pour d'autres, ce sont les traitements associés qui peuvent favoriser l'hyperuricémie (traitement antihypertenseur, traitement antidiabétique).
Ainsi, le diagnostic de goutte offre une occasion d'adapter ces traitements et de bénéficier de l'effet hypo-uricémiant de certains principes actifs.
En cas de dyslipidémie, il est intéressant de tenir compte des effets uricosuriques du fénofibrate ou des statines.
Le traitement de l'hypertension artérielle pourra être adapté, en remplaçant les molécules hyperuricémiantes (diurétiques thiazidiques et bêtabloqueurs) par des molécules hypo-uricémiantes (losartan et inhibiteurs calciques).
Il en est de même pour le traitement du diabète, où l'insuline et les médicaments favorisant la sécrétion d'insuline, comme des sulfamides, favorisent l'hyperuricémie par l'augmentation de la réabsorption tubulaire d'acide urique, alors que la metformine favorise la perte de poids et diminue l'uricémie.
Traitement par hypo-uricémiants
Il est recommandé dès le premier accès goutteux chez tous les patients.
Les avantages et inconvénients d'une instauration du traitement immédiatement ou un peu à distance (15 jours) de l'accès ne sont pas clairement tranchés. Sous couvert d'un traitement anti-inflammatoire efficace, la recommandation de la Société Française de Rhumatologie est plutôt en faveur d'un début précoce de traitement par hypo-uricémiant.
L'allopurinol est indiqué en première intention si le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 60 ml/min, à la dose initiale de 50 ou 100 mg par jour. La posologie est ensuite augmentée progressivement par palier de 50 à 100 mg jusqu'à l'obtention d'une valeur d'uricémie inférieure à < 360 µmol/l, voire 300 µmol/l. L'uricémie sera contrôlée 2 à 4 semaines après chaque augmentation de dose.
Le fébuxostat doit être préféré pour des niveaux de débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min et en l'absence de comorbidité cardiovasculaire sévère. La dose initiale est de 80 mg tous les 2 jours, augmentée par palier de 40 mg selon les mêmes principes que l'allopurinol.
Pour des débits de filtration glomérulaire intermédiaires, entre 30 et 60 ml/min, on pourra, au choix, commencer le traitement par l'allopurinol à 50 mg ou bien utiliser le fébuxostat à 80 mg tous les 2 jours.
Dans certains cas, le traitement hypo-uricémiant (à dose maximale tolérée) ne parvient pas à faire baisser l'uricémie en dessous de 300 µmol/l. Si l'uricémie est comprise entre 300 et 360 µmol/l, on pourra intensifier les autres mesures thérapeutiques pour atteindre des valeurs d'uricémie satisfaisantes (voir note 2 de l'arbre). Si l'uricémie reste supérieure à 360 µmol/l, il faut considérer l'ajout d'un traitement uricosurique (probénécide). Cette association a un effet hypo-uricémiant puissant, mais l'addition des effets indésirables potentiels de chacun des médicaments doit être prise en compte. Le probénécide est notamment contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, de lithiase urinaire et d'hyperuraturie.
Conseils aux patients
Tout patient pour lequel un diagnostic de goutte est posé doit être informé du mécanisme de la maladie, de l'existence de traitements efficaces, des comorbidités souvent associées, ainsi que des principes de traitement de l'accès goutteux.
Le patient doit suffisamment maîtriser l'information pour être capable de se traiter de lui-même dès les premiers symptômes. On pourra lui fournir à cet effet une ordonnance avec le traitement de la crise.
Expliquer au patient que la goutte n'est pas une maladie grave, mais que la surveillance au long cours est importante. Il doit comprendre l'intérêt de maintenir l'uricémie sous une valeur cible, ce qui permet la dissolution des dépôts articulaires.
Les objectifs et les modalités du traitement, notamment la nécessité de poursuivre un traitement hypo-uricémiant au long cours, doivent être clairement expliqués. La différence entre le mode d'action de la colchicine (ou d'un AINS), qui traite la crise de goutte, et celui des inhibiteurs de la synthèse d'acide urique, qui agissent sur l'hyperuricémie, doit être bien comprise.
Cette pathologie nécessite une adaptation du style de vie, dans la mesure du possible. Le patient doit connaître les effets positifs de ces changements de comportement (voir rubrique Traitement : Mesures hygiénodiététiques).
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