Goutte

Parmi les comorbidités fréquemment associées à la maladie goutteuse, certaines participent directement à l'hyperuricémie : obésité, dyslipidémies, insuffisance rénale. Pour d'autres, ce sont les traitements associés qui peuvent favoriser l'hyperuricémie (traitement antihypertenseur, traitement antidiabétique).

Ainsi, le diagnostic de goutte offre une occasion d'adapter ces traitements et de bénéficier de l'effet hypo-uricémiant de certains principes actifs.

En cas de dyslipidémie, il est intéressant de tenir compte des effets uricosuriques du fénofibrate ou des statines.

Le traitement de l'hypertension artérielle pourra être adapté, en remplaçant les molécules hyperuricémiantes (diurétiques thiazidiques et bêtabloqueurs) par des molécules hypo-uricémiantes (losartan et inhibiteurs calciques).

Il en est de même pour le traitement du diabète, où l'insuline et les médicaments favorisant la sécrétion d'insuline, comme des sulfamides, favorisent l'hyperuricémie par l'augmentation de la réabsorption tubulaire d'acide urique, alors que la metformine favorise la perte de poids et diminue l'uricémie.

Les hypo-uricémiants diminuent le risque de récidive des accès et réduisent les dépôts d'urate. Ils sont recommandés dès le premier accès goutteux chez tous les patients.

Les avantages et inconvénients d'une instauration du traitement immédiatement ou un peu à distance (15 jours) de l'accès ne sont pas clairement tranchés. Sous couvert d'un traitement anti-inflammatoire efficace, la recommandation de la Société Française de Rhumatologie est plutôt en faveur d'un début précoce de traitement par hypo-uricémiant.

L'allopurinol est indiqué en première intention si le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 60 ml/min, à la dose initiale de 50 ou 100 mg par jour. La posologie est ensuite augmentée progressivement par palier de 50 à 100 mg jusqu'à l'obtention d'une valeur d'uricémie inférieure à < 360 µmol/l, voire 300 µmol/l. L'uricémie sera contrôlée 2 à 4 semaines après chaque augmentation de dose.

Le fébuxostat doit être préféré pour des niveaux de débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min et en l'absence de comorbidité cardiovasculaire sévère. La dose initiale est de 80 mg tous les 2 jours, augmentée par palier de 40 mg selon les mêmes principes que l'allopurinol.

Pour des débits de filtration glomérulaire intermédiaires, entre 30 et 60 ml/min, on pourra, au choix, commencer le traitement par l'allopurinol à 50 mg ou bien utiliser le fébuxostat à 80 mg tous les 2 jours.

Dans certains cas, le traitement hypo-uricémiant (à dose maximale tolérée) ne parvient pas à faire baisser l'uricémie en dessous de 300 µmol/l. Si l'uricémie est comprise entre 300 et 360 µmol/l, on pourra intensifier les autres mesures thérapeutiques pour atteindre des valeurs d'uricémie satisfaisantes (voir note 2 de l'arbre). Si l'uricémie reste supérieure à 360 µmol/l, il faut considérer l'ajout d'un traitement uricosurique (probénécide). Cette association a un effet hypo-uricémiant puissant, mais l'addition des effets indésirables potentiels de chacun des médicaments doit être prise en compte. Le probénécide est notamment contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale, de lithiase urinaire et d'hyperuraturie.

La majoration du risque d'accès goutteux en début de traitement justifie la prescription préventive de colchicine pendant les 6 premiers mois (0,5-1 mg/jour sans dépasser 0,5 mg/jour en cas d'insuffisance rénale légère et 0,5 mg, 1  jour sur 2, en cas d'insuffisance rénale modérée).