Escarres, ulcères

Mise à jour : 22 septembre 2016
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Escarres, ulcères
Escarres, ulcères
1
Traitement antalgique
Il peut faire appel à tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques. L'inhalation d'un mélange protoxyde d'azote/O2 peut être utilisée.
Des traitements locaux sont possibles : lidocaïne + prilocaïne, 1 à 2 g pour 10 cm2 sous pansement occlusif, sans dépasser 8 applications pour un même ulcère ; lidocaïne topique en gel à 2 % ou en spray à 5 % (hors AMM).
2
Évaluation des caractéristiques de la plaie
Aspect (bourgeon, fibrine, nécrose), exsudat, odeur, prolifération bactérienne, taille et profondeur influencent le choix thérapeutique.
3
Techniques de soins
Les étapes de la guérison sont représentées par la détersion des tissus nécrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement (cicatrisation dermique) et l'épidermisation.
Les soins débutent par un nettoyage soigneux de la plaie à l'eau savonneuse ou au sérum physiologique, suivi d'une détersion douce de la fibrine et des croûtes à la curette, au bistouri ou aux ciseaux. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antiseptique (retard de cicatrisation et risque de sensibilisation).
On peut prévoir, si nécessaire, un pansement primaire et un secondaire : le pansement primaire, actif, recouvre la plaie ; son choix doit être guidé par le stade de l'ulcère (détersion, bourgeonnement ou cicatrisation). Il doit être laissé en place entre 2 et 5 jours en règle générale. Un pansement secondaire peut recouvrir le primaire et la peau périlésionnelle.
Dans certains cas, un traitement par pression négative peut être envisagé.
Proscrire les produits pouvant provoquer un eczéma périulcéreux : baume du Pérou, antiseptiques, antibiotiques locaux, parfums, colophane (adhésif), parabens (conservateur). Un dermocorticoïde de classe forte peut être utilisé en cas d'eczéma périulcéreux.
4
Complications infectieuses
Les prélèvements systématiques sont sans intérêt, car un ulcère ou une escarre ne sont jamais stériles.
Une infection extensive (dermo-hypodermite périulcéreuse, lymphangite) justifie une antibiothérapie par voie générale. Le plus souvent probabiliste, elle doit être intégrée dans la prise en charge globale. Elle doit être efficace sur les pyogènes à Gram + (streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique (3 g par jour) et parfois sur les bacilles Gram -, et/ou des germes anaérobies.
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Traitement antalgique
Il peut faire appel à tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques. L'inhalation d'un mélange protoxyde d'azote/O2 peut être utilisée.
Des traitements locaux sont possibles : lidocaïne + prilocaïne, 1 à 2 g pour 10 cm2 sous pansement occlusif, sans dépasser 8 applications pour un même ulcère ; lidocaïne topique en gel à 2 % ou en spray à 5 % (hors AMM).
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Évaluation des caractéristiques de la plaie
Aspect (bourgeon, fibrine, nécrose), exsudat, odeur, prolifération bactérienne, taille et profondeur influencent le choix thérapeutique.
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Techniques de soins
Les étapes de la guérison sont représentées par la détersion des tissus nécrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement (cicatrisation dermique) et l'épidermisation.
Les soins débutent par un nettoyage soigneux de la plaie à l'eau savonneuse ou au sérum physiologique, suivi d'une détersion douce de la fibrine et des croûtes à la curette, au bistouri ou aux ciseaux. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antiseptique (retard de cicatrisation et risque de sensibilisation).
On peut prévoir, si nécessaire, un pansement primaire et un secondaire : le pansement primaire, actif, recouvre la plaie ; son choix doit être guidé par le stade de l'ulcère (détersion, bourgeonnement ou cicatrisation). Il doit être laissé en place entre 2 et 5 jours en règle générale. Un pansement secondaire peut recouvrir le primaire et la peau périlésionnelle.
Dans certains cas, un traitement par pression négative peut être envisagé.
Proscrire les produits pouvant provoquer un eczéma périulcéreux : baume du Pérou, antiseptiques, antibiotiques locaux, parfums, colophane (adhésif), parabens (conservateur). Un dermocorticoïde de classe forte peut être utilisé en cas d'eczéma périulcéreux.
4
Complications infectieuses
Les prélèvements systématiques sont sans intérêt, car un ulcère ou une escarre ne sont jamais stériles.
Une infection extensive (dermo-hypodermite périulcéreuse, lymphangite) justifie une antibiothérapie par voie générale. Le plus souvent probabiliste, elle doit être intégrée dans la prise en charge globale. Elle doit être efficace sur les pyogènes à Gram + (streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique (3 g par jour) et parfois sur les bacilles Gram -, et/ou des germes anaérobies.
Cas particuliers
Ulcère chez le diabétique
Les ulcères survenant chez les patients diabétiques sont spécifiques car d'origine multifactorielle : artériels, artériolaires et neuropathiques. Ils siègent le plus souvent sur la plante des pieds d'où leur nom de « maux perforants plantaires ». Ils peuvent être profonds et être liés à une ostéite.
Évaluation de l'état général du patient
Dans tous les cas, l'état général du patient devra être évalué et les tares compensées : renutrition, maintien d'un taux d'hémoglobine suffisant (Hb > 9-10 g/dl), oxygénothérapie, traitement des pathologies locorégionales.
Conseils aux patients
Les escarres et les ulcères sont des nécroses de la peau qui peuvent s'étendre aux tissus plus profonds.
Ils sont presque toujours en rapport avec des troubles de la circulation veineuse et/ou artérielle, et sont aggravés par la compression, l'immobilité, le diabète, les artériopathies, la dénutrition.
Leur traitement est toujours complexe : rétablissement, ou du moins amélioration, de l'état circulatoire, mobilisation (passive et active si possible), soins locaux pour lesquels patience et rigueur sont de mise, traitement des comorbidités (diabète, dénutrition).
Traitements

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Références

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