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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Épilepsie de l'adulte
1
Information et éducation du patient
L'annonce détaille le diagnostic et ses conséquences, la place du traitement, la législation (permis de conduire) et tient compte des situations particulières (ex : femme en âge de procréer).
Le traitement nécessite une observance rigoureuse, et l'adhésion implique un accord éclairé du patient.
Abstinence d'alcool et respect d'une durée de sommeil satisfaisante sont préconisés.
2
Diagnostic étiologique
En fonction du contexte et du diagnostic syndromique pourront être réalisés : une enquête génétique, la recherche d'une maladie de surcharge ou mitochondriale, un bilan immunologique (anticorps anti-neuropiles et connectivites), un bilan infectieux ou la recherche d'une maladie dégénérative. L'IRM cérébrale décèle les causes structurelles (AVC, tumeurs).
3
Monothérapie de 1re intention
Elle permet le contrôle de l'épilepsie chez 70 % des patients. Il est recommandé de débuter par des doses faibles et de les augmenter progressivement par paliers de 7 à 15 jours jusqu'à la dose efficace la mieux tolérée. Le choix de la molécule est personnalisé et dépend du syndrome, de l'âge, du genre, de la cause et des comorbidités.
4
Bithérapie
Proposée après échec de 2 monothérapies successives.
Épilepsies généralisées : l'association valproate de sodium + lamotrigine est utile dans les épilepsies généralisées avec troubles de l'apprentissageAE (épilepsie avec déficience intellectuelle associée), mais elle nécessite des modalités de prescription spécifiques et un avis spécialisé. En cas d'épilepsie généralisée résistante au traitement classique avec crises généralisées tonicocloniques, pérampanel ou brivaracétam peuvent être associés à d'autres antiépileptiques.
Épilepsies focales : topiramate, tiagabine, prégabaline, perampanel, brivaracétam peuvent être associés aux molécules de 1re intention des épilepsies focales. Le rufinamide n'est indiqué en association que dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Le felbamate est réservé aux spécialistes (toxicité médullaire et hépatique). La poursuite du stiripentol prescrit dans les syndromes de Dravet est possible à l'âge adulte.
5
Pharmacorésistance
Chez 20 à 30 % des patients épileptiques, les crises persistent malgré un traitement adapté à doses suffisantes. La pharmacorésistance est définie par l'échec de 2 molécules prescrites de manière séquentielle ou en association.
Exploration préchirurgicale proposée en cas d'épilepsie focale en lien avec un foyer épileptogène supposé unique.
Cas particuliers
Épilepsie et comorbidités cognitives et psychiatriques
Des difficultés cognitives subtiles peuvent être observées dès le début d'une épilepsie, quel que soit le syndrome et prendre la forme d'une plainte mnésique, de troubles de la concentration ou d'une lenteur de traitement de l'information. Un bilan neuropsychologique suivant les recommandations de la Ligue Internationale contre l'épilepsie est préconisé au moindre doute.
Les troubles mentaux augmentent le risque de développement d'une épilepsie et l'épilepsie augmente le risque de développement de troubles mentaux, dont certains sont spécifiques de l'épilepsie. Les épilepsies pharmacorésistantes sont les plus à risque : un patient sur deux développera un trouble dépressif au cours de sa vie, de présentation parfois atypique. Les antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être utilisés sans risque dans l'épilepsie. Des troubles psychotiques brefs (psychose post-ictale) peuvent suivre une salve de crise dans 5 % des épilepsies focales résistantes. Les troubles anxieux et les troubles addictifs sont surreprésentés. L'atteinte de l'estime de soi en rapport avec le diagnostic d'une maladie stigmatisante peut nécessiter une prise en charge psychothérapeutique.
Un trouble de l'humeur peut être observé dans une épilepsie débutante et être à l'origine d'une mauvaise tolérance des antiépileptiques.
Certains antiépileptiques sont stabilisateurs de l'humeur (valproate, carbamazépine, lamotrigine), d'autres peuvent induire des troubles du comportement ou de l'humeur (lévétiracétam, perampanel, topiramate, zonisamide).
Épilepsie et femme en âge de procréer/grossesse
Contraception : de nombreux antiépileptiques réduisant l'effet des contraceptifs estroprogestatifs, il convient de vérifier leur RCP pour éviter une grossesse non désirée.
Grossesse : chez la femme en âge de procréer, la grossesse doit être abordée à l'occasion de chaque consultation et planifiée, pour adapter le traitement (ANSM, juin 2021) et organiser précocement la surveillance avec l'obstétricien et le médecin traitant.
Le traitement antiépileptique est nécessaire au cours de la grossesse, car d'une part, les crises principalement tonicocloniques et les états de mal sont délétères pour la mère et le fœtus, d'autre part, un arrêt intempestif du traitement expose à un risque de récidive des crises ou d'états de mal. En revanche, le choix de la molécule doit être discuté en fonction des risques pour l'enfant à venir. Ces risques sont malformatifs et neurodéveloppementaux et varient selon la molécule. Aussi, le valproate et le topiramate sont contre-indiqués chez la femme enceinte, ou en âge de procréer sans contraception, excepté dans le cas d'une épilepsie en impasse thérapeutique. Dans tous les cas, une information détaillée doit être fournie à la patiente et un avis spécialisé (neurologue compétent en épileptologie) est requis.
Risque de malformations : le valproate est l'antiépileptique le plus à risque de malformations, mais d'autres substances (topiramate, prégabaline, phénobarbital, primidone, carbamazépine et (fos)phénytoïne) ont également un risque tératogène plus élevé que celui de la population générale. L'absence d'augmentation de la fréquence des malformations pour la lamotrigine et le lévétiracétam est démontrée (ANSM, avril 2019).
Risque neurodéveloppemental : le risque de troubles neurodéveloppementaux chez l'enfant exposé in utero est établi pour le valproate et le topiramate (ANSM, juin 2022). Pour les autres molécules, il est conseillé de consulter le site du CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) régulièrement mis à jour ou les centres de pharmacovigilance.
Surveillance du traitement pendant la grossesse : certains antiépileptiques (lamotrigine, lévétiracétam) voient leur taux sanguin diminuer après le 6e mois et nécessitent d'être monitorés pour ajuster la posologie.
Tous les professionnels de santé participant aux soins (obstétricien, médecin traitant, pédiatre) doivent être destinataires des courriers émanant du neurologue pour délivrer une information non contradictoire à la patiente.
Allaitement : la plupart des antiépileptiques prescrits pendant la grossesse passent dans le lait et il n'y a pas de consensus sur la conduite pratique. Les décisions sont prises au cas par cas.
Épilepsie et sujet âgé
L'incidence des épilepsies augmente avec l'âge et atteint 160/100 000 par an après 80 ans dans une étude réalisée à Rotterdam. Les causes sont vasculaires dans la moitié des cas (séquelle d'AVC ischémique cortical ou hémorragique) et en rapport avec une démence dans 15 % des cas. Les anomalies paroxystiques sur l'EEG sont moins fréquemment observées que chez le sujet plus jeune et l'interprétation des IRM cérébrales nécessite une approche rigoureuse des corrélations clinico-radiologiques.
Les crises focales avec altération de la conscience sont souvent de diagnostic difficile chez le sujet âgé et les causes de malaises nombreuses. Il faut penser à l'épilepsie chaque fois que des épisodes cliniques stéréotypés se répètent, quelle que soit leur présentation.
Le problème principal est celui de la mauvaise tolérance des traitements du fait des comorbidités, des traitements associés et de l'altération des paramètres pharmacocinétiques liée à l'âge. Une attention particulière doit être accordée aux interactions médicamenteuses.
La lamotrigine et le lévétiracétam sont les molécules de 1re intention chez le sujet âgé.
Épilepsie et troubles cognitifs
Les troubles cognitifs (troubles mnésiques, attentionnels, des fonctions exécutives, du langage) peuvent être associés à tous les types d'épilepsie, mais ils sont sous-diagnostiqués. En cas de suspicion de troubles cognitifs, un bilan neuropsychologique est indiqué avant traitement.
Épilepsie et AVC
Il n'est pas recommandé de mettre en place un traitement antiépileptique en prévention primaire après un AVC en l'absence de crise. Une crise survenant dans les 7 jours qui suivent un AVC est symptomatique de celui-ci et un traitement au long cours n'est donc pas indiqué. Après 7 jours, la crise s'inscrit dans le cadre d'une épilepsie vasculaire et un traitement prolongé peut être indiqué.
Transition enfant-adulte
L'arrêt de la prise en charge pédiatrique pour une épilepsie qui débute dans l'enfance ou l'adolescence est parfois problématique. Une consultation conjointe avec le pédiatre et l'épileptologue adulte qui va prendre le relais est préconisée en cas de risque de rupture du parcours de soins.
Suivi et adaptation du traitement
Traitement de la crise épileptique
Les premières mesures à prendre sont des mesures de protection du patient. Lire Crise convulsive de l'adulte.
Suivi du patient
Une consultation annuelle est généralement programmée, en cas d'épilepsie en rémission, sinon des consultations rapprochées sont nécessaires tant que les crises persistent.
Une consultation (en présentiel ou en distanciel) est également utile dans le mois qui suit la prescription d'une nouvelle molécule, pour en vérifier la tolérance et l'efficacité.
L'EEG est utile initialement pour établir le diagnostic syndromique, en cas de perspective d'arrêt du traitement ou de récidive mal comprise des crises. En dehors de ces cas, l'EEG ne doit pas être réalisé à chaque consultation car iI n'y a pas de parallélisme entre les activités paroxystiques et le pronostic ou la prise en charge.
Parmi les médicaments antiépileptiques, ceux dont le taux thérapeutique est proche du taux toxique (carbamazépine, phénytoïne) doivent être dosés. En début de grossesse, la lamotrigine, l'oxcarbazépine et le lévétiracétam doivent également être dosés pour disposer d'un taux de base et ajuster le traitement si le taux diminue au cours de la grossesse.
Les formes à libération prolongée (LP) des médicaments ont supplanté les formes à libération immédiate.
Il faut veiller à anticiper les interactions médicamenteuses potentielles à l'occasion de toute prescription d'anti-épileptique :
les antiépileptiques inducteurs enzymatiques réduisent les taux sanguins de tous les médicaments associés dont le métabolisme est hépatique et médié par le CYP450 dont les contraceptifs oraux ;
à l'inverse, les traitements concomitants inducteurs réduisent les taux sanguins des antiépileptiques dont le métabolisme est hépatique, donc leur efficacité ;
chez le sujet âgé polymédicamenté, l'analyse sera faite au cas par cas car il faut être prudent chez les patients sous antivitamines K et sous statines ;
des effets indésirables peuvent être majorés en cas de prise concomitante d'antidépresseurs ou d'antipsychotiques.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement doit être clairement comprise. Elle est favorisée par la compréhension de la maladie et l'adhésion au projet de soin.
Les facteurs favorisant les crises (alcool, fatigue, manque de sommeil, etc.) doivent être bien identifiés et évités.
En cas de crise tonicoclonique, éviter d'introduire un objet dans la bouche ou de pratiquer une contention forcée et placer le patient en position latérale de sécurité après les secousses. Rester présent jusqu'à la fin de la confusion.
La pratique d'une activité sportive régulière est recommandée. En fonction du risque évalué des conséquences d'une perte de contrôle sur l'environnement en cas de crise, adapter les conseils (plongée sous-marine, sports aériens, escalade, etc.).
La conduite automobile professionnelle (permis C, D et EC) est interdite. La conduite individuelle pour les permis A et B est autorisée par le médecin de la Commission départementale du permis de conduire après avis circonstancié du neurologue (en général, autorisation après un an sans crise).
L'éducation thérapeutique doit être encouragée pour permettre au patient de s'approprier sa maladie, de comprendre quelle est la nature neurologique d'une crise, de mieux interagir avec son environnement professionnel et personnel, et de maîtriser son traitement (incluant la gestion de certains effets indésirables).
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