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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Épilepsie de l'adulte
1
Information et éducation du patient
Le traitement nécessite une observance rigoureuse, aussi un accord éclairé du patient doit-il être obtenu avant prescription.
Abstinence d'alcool et respect d'une durée de sommeil satisfaisante sont systématiquement préconisées.
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Monothérapie
Elle est la règle en 1re intention.Grade A Il est recommandé de débuter par des doses faibles et de les augmenter progressivement par paliers de 7 à 15 jours jusqu'à la dose minimale efficace la mieux tolérée.
Le valproate de sodium (voir Traitements) et la lamotrigine sont indiqués en 1re intention dans les épilepsies généralisées idiopathiques. L'éthosuximide garde une place dans l'épilepsie-absence. La carbamazépine, l'oxcarbazépine, le valproate de sodium, la lamotrigine, le lévétiracétam et le zonisamide sont des traitements de 1re intention des épilepsies partielles avec ou sans crises secondairement généralisées.Grade A En France, la gabapentine a une AMM en 1re intention dans les épilepsies partielles.
3
Bithérapie
L'association valproate de sodium + lamotrigine est utile dans les épilepsies généralisées, surtout en cas de retard mental associé, mais elle nécessite des modalités de prescription spécifiques et un avis spécialisé. En cas d'épilepsie généralisée résistante au traitement classique avec crises généralisées tonicocloniques, le pérampanel peut être prescrit en association.
Topiramate, lévétiracétam, tiagabine, vigabatrine, zonisamide, prégabaline, lacosamide et eslicarbazépine peuvent être associés aux molécules de 1re intention des épilepsies partielles ; le pérampanel peut être associé en 2e intention, après échec ou intolérance d'autres associations. Le topiramate et le lévétiracétam sont également efficaces dans les syndromes généralisés. Le rufinamide n'est indiqué en association que dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Le felbamate est réservé aux spécialistes (toxicité médullaire et hépatique).
4
Échec du traitement
Chez 30 % des patients, les crises persistent malgré un traitement adapté. La pharmacorésistance est définie par l'échec de 2 molécules prescrites de manière séquentielle ou en association.
Un bilan préchirurgical est indiqué précocement dans les épilepsies partielles temporales par sclérose mésiale de l'hippocampe.Grade A Il doit être discuté devant toute épilepsie partielle pharmacorésistante en rapport avec un foyer épileptogène supposé unique.
Cas particuliers
Épilepsie et femme en âge de procréer/grossesse
Les crises épileptiques pouvant être délétères pour la mère et le fœtus, le traitement antiépileptique doit être poursuivi au cours de la grossesse.AE Les risques liés à l'exposition fœtale aux antiépileptiques sont malformatifs et neuro-développementaux. Ils doivent faire repenser le traitement en cas de désir de grossesse ou de grossesse (se reporter au document de l'ANSM, juin 2021).
Risque de malformations : l'analyse des données (ANSM, avril 2019) confirme que le valproate est l'antiépileptique le plus à risque de malformations et que 5 autres substances ont à ce jour un risque de malformation élevé par rapport à la fréquence observée dans la population générale : le topiramate, le phénobarbital, la primidone, la carbamazépine et la (fos)phénytoïne. Les données actuelles ne montrent pas d'augmentation de la fréquence des malformations pour la lamotrigine et le lévétiracétam.
Risque neuro-développemental : en dehors du risque avéré de troubles neuro-développementaux lié à la prise de valproate au cours de la grossesse, les données sur ce type de risque restent actuellement limitées pour les autres antiépileptiques et ne permettent pas, à ce stade, de conclusion définitive.
L'acide valproïque entraîne des malformations (tube neural, face, cœur) dans 10 % des cas et/ou de troubles neuro-développementaux (30-40 %), incluant des troubles du spectre autistique (ANSM, 2016). Il est contre-indiqué chez les femmes enceintes, ainsi que chez les filles, adolescentes et femmes en âge de procréer, sauf en cas exceptionnel d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives (ANSM, juillet 2018). Si l'acide valproïque est la seule option, il faudra s'assurer que toutes les conditions de prévention de la grossesse soient respectées : information complète de la patiente sur les risques, réévaluation annuelle de l'intérêt du traitement, test de grossesse, prise d'au moins une contraception efficace, signature annuelle de l'accord de soins (documents disponibles sur le site ANSM). Un pictogramme alertant sur le danger de la prise de valproate pendant la grossesse figure désormais sur les boîtes des médicaments contenant du valproate de sodium (ANSM, mars 2017). En résumé, des mesures de réduction des risques de l'acide valproïque chez des femmes en âge de procréer ou enceintes ont été mises en place :
1) L'acide valproïque est contre-indiqué, sauf en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives existantes (voir plus bas les alternatives proposées). Si le valproate est la seule option, les grossesses doivent absolument être évitées : information complète de la patiente sur les risques, réévaluation annuelle de l'intérêt du traitement, tests de grossesse, prise d'au moins une contraception efficace, signature annuelle de l'accord de soins.
2) Informer la patiente dès la première consultation des risques tératogènes des alternatives (notamment carbamazépine et topiramate) ; mettre en place une contraception ; envisager la planification d'une grossesse pour pouvoir anticiper les modifications thérapeutiques éventuelles.
3) Chez les femmes déjà traitées par l'acide valproïque :
a) si une grossesse est envisagée ou en cas de grossesse : ne pas arrêter, ni modifier brutalement l'acide valproïque sans avis médical, mais instaurer une alternative après l'avis « en urgence » d'un neurologue. Si l'acide valproïque ne peut pas être arrêté, informer la patiente des risques pour l'enfant à naître, utiliser la dose minimale efficace, privilégier les formes à libération prolongée, répartir les prises au cours de la journée, instaurer une surveillance prénatale spécialisée (détection des éventuelles malformations) et prévoir un suivi spécifique à long terme de l'enfant après la naissance.
b) si une grossesse n'est pas envisagée : ne pas arrêter brutalement l'acide valproïque, mais instaurer un nouveau traitement après avis d'un neurologue. Si l'acide valproïque ne peut pas être arrêté (absence d'alternative efficace), informer la patiente sur les risques associés à la grossesse et prescrire une contraception efficace.
4) Les alternatives à l'acide valproïque recommandées sont : dans une épilepsie focale en 1re intention, la lamotrigine, le lévétiracétam et l'oxcarbazépine ; dans une épilepsie généralisée, la lamotrigine est à privilégier. En cas d'intolérance, les autres antiépileptiques peuvent être prescrits en association.
La carbamazépine, en raison du risque d'anomalie du tube neural, doit être remplacée par une alternative moins tératogène si une grossesse est envisagée.
Le phénobarbital et la phénytoïne ne doivent pas être utilisés chez les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes, sauf en l'absence d'alternative, en raison d'une augmentation du risque tératogène (fentes labiales et/ou palatines, malformations cardiovasculaires, hypospadias).
Le topiramate, en raison d'un effet tératogène chez l'animal, ne devra être prescrit chez les femmes en âge de procréer qu'avec une contraception adéquate.
La prégabaline a fait l'objet d'une mise en garde de l'ANSM concernant son utilisation pendant la grossesse du fait d'un risque malformatif potentiel (ANSM, avril 2019).
Pour la lamotrigine et le lévétiracétam, les données actuelles ne montrent pas d'augmentation de la fréquence des malformations.
Pour les autres molécules (y compris pour les molécules a priori les moins à risque comme la lamotrigine et l'oxcarbazépine), les données étant insuffisantes pour exclure un risque tératogène modéré, une surveillance échographique spécialisée est recommandée et il convient de se reporter au site www.lecrat.org ou aux centres régionaux de pharmacovigilance.
L'acide folique n'a pas démontré d'action préventive sur les malformations liées à certains antiépileptiques. Il reste cependant recommandé d'instituer une supplémentation en acide folique (0,4 mg par jour) en cas de désir d'enfant dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant de commencer 1 mois avant la conception et de poursuivre 8 semaines après la conception.
Épilepsie et contraception
Contraception orale : La plupart des antiépileptiques d'ancienne génération (excepté le valproate de sodium) sont des inducteurs enzymatiques réduisant significativement l'efficacité de la contraception orale. La plupart des antiépileptiques de nouvelle génération (exceptées l'oxcarbazépine et l'eslicarbazépine) ne sont pas inducteurs enzymatiques. En cas de prise d'un antiépileptique inducteur, une pilule dosée à au moins 50 μg d'estrogènes associée à des moyens contraceptifs mécaniques (préservatifs, crème spermicide) est indiquée pour assurer la contraception.AE Les contraceptifs contenant uniquement un progestatif (pilule ou implant) ne conviennent pas chez les femmes qui prennent ces antiépileptiques.
Contraception par DIU : Les dispositifs intra-utérins au cuivre ou délivrant un progestatif n'interférant pas avec les antiépileptiques, ils peuvent être utilisés par les femmes traitées par un antiépileptique susceptible de diminuer l'efficacité d'un contraceptif oral.
Contraception d'urgence : Les barbituriques, la primidone, la phénytoïne ou la carbamazépine peuvent aussi diminuer l'efficacité des contraceptifs d'urgence contenant du lévonorgestrel ou de l'ulipristal. Par conséquent, chez les femmes qui utilisent ces antiépileptiques, il est préférable d'utiliser une contraception d'urgence non hormonale, à savoir un dispositif intra-utérin au cuivre. Il peut être placé jusqu'à 5 jours après un rapport sexuel non protégé (ANSM, janvier 2017).
Lire Contraception.
Épilepsie et sujet âgé
L'incidence des épilepsies augmente avec l'âge et atteint 160/100 000 par an après 80 ans.
Le problème principal est celui de la mauvaise tolérance des traitements du fait des comorbidités, des traitements associés et de l'altération des paramètres pharmacocinétiques liée à l'âge.
La carbamazépine est parfois mal tolérée : troubles neurosensoriels, troubles de l'équilibre, hyponatrémie, interactions médicamenteuses multiples.
Suivi et adaptation du traitement
Traitement de la crise épileptique
Les premières mesures à prendre sont des mesures de protection du patient. Lire Crise convulsive de l'adulte.
Épilepsie et risque de dépression
Une personne épileptique sur 4 connaîtra un trouble dépressif au cours de sa vie, une personne sur 2 en cas d'épilepsie pharmacorésistante.
Des idées et comportements suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des antiépileptiques dans plusieurs indications. Une méta-analyse d'essais randomisés, contrôlés versus placebo, portant sur des antiépileptiques, a également montré une légère augmentation du risque d'idées et de comportements suicidaires. Les causes de ce risque ne sont pas connues.
Par conséquent, les patients doivent être étroitement surveillés pour tout signe d'idées et de comportements suicidaires et un traitement approprié doit être envisagé.
Un antidépresseur peut être prescrit chez un patient sous antiépileptique.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement doit être clairement comprise.
Les facteurs favorisant les crises (alcool, fatigue, manque de sommeil, etc.) doivent être bien identifiés et évités.
En cas de crise, conseiller aux proches d'écarter du patient tout objet contre lequel il pourrait se blesser, ou de l'en protéger (couvertures, vêtements pour amortir les chocs), de le placer dès que possible en position latérale de sécurité et ne pas le laisser seul dans les minutes qui suivent la crise.
La pratique d'une activité sportive régulière est recommandée. Certains sports doivent toutefois être évités, en fonction du risque évalué de perte de contrôle sur l'environnement en cas de crise (plongée sous-marine, sports aériens, escalade, etc.).
La conduite automobile professionnelle (permis C, D et EC) est interdite, même en cas d'épilepsie équilibrée sous traitement. La loi est plus souple avec la conduite individuelle (permis A et B) : un patient épileptique peut conduire après avis de la Commission départementale du permis de conduire.
Certaines activités professionnelles sont interdites : pilotage, contrôle de machines, travail en hauteur, etc.
Une consultation est nécessaire en cas de projet de grossesse ou de grossesse en cours.
Pour les patientes (filles, adolescentes, femmes en âge de procréer ou enceintes) suivant un traitement par valproate de sodium, une carte patiente est disponible sur le site de l'ANSM. Elle rappelle les risques encourus pour l'enfant à naître en cas d'exposition in utero à ce traitement et la nécessité d'utiliser une contraception efficace. Elle doit être remise systématiquement aux patientes ou à leur représentant au moment de la consultation annuelle avec le spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre), en complément du formulaire d'accord de soins et de la brochure d'information.
Pour les autres antiépileptiques, se reporter au document de l'ANSM, juin 2021.
Les risques d'interaction entre les médicaments antiépileptiques et d'autres traitements (contraception hormonale, antibiotiques, etc.) doivent être connus.
Traitements
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Références
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