Radiographie en présence d'au moins un critère d'Ottawa
Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
Incapacité de se mettre en appui immédiatement après le traumatisme et lors de la consultation (impossibilité de faire 4 pas).
Douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula (péroné) ou du tibia sur une hauteur de 6 cm, ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles.
Douleurs à la palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) ou de la base du 5e métatarsien.
2
Protocole GREC et mesures associées
En complément du protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression) : antalgiques de palier 1 ou 2. Les AINS per os n'ont pas démontré leur efficacité versus les antalgiques dans l'entorse de cheville.
Dès que l'œdème et la douleur ont cédé, un appui partiel ou total du membre inférieur est autorisé, associé à une immobilisation partielle de la cheville par orthèse ou strapping selon le degré de gravité initial. L'utilisation de cannes anglaises peut être nécessaire les premiers jours.
3
Réévaluation entre le 3e et le 5e jour
Elle permet d'établir précisément le degré de gravité de l'entorse si le protocole GREC a été bien observé et conditionne la suite de la prise en charge.
Stade 1
Stade 2
Stade 3 : entorse grave
Douleur
minime
variable
persistante
Gêne fonctionnelle
minime
certaine
importante
Œdème
discret
moyen
diffus
Ecchymose
absente
limitée au bord externe du pied
dépassant le bord externe du pied
Palpation du ligament latéral
Sensibilité isolée du faisceau talofibulaire antérieur
Douleur du faisceau talofibulaire antérieur +/- faisceau calcanéofibulaire
Douleur possible au niveau des 3 faisceaux
Recherche d'un tiroir antérieur, varus
Mouvements anormaux, ressaut
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Radiographie en présence d'au moins un critère d'Ottawa
Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
Incapacité de se mettre en appui immédiatement après le traumatisme et lors de la consultation (impossibilité de faire 4 pas).
Douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula (péroné) ou du tibia sur une hauteur de 6 cm, ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles.
Douleurs à la palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) ou de la base du 5e métatarsien.
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Protocole GREC et mesures associées
En complément du protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression) : antalgiques de palier 1 ou 2. Les AINS per os n'ont pas démontré leur efficacité versus les antalgiques dans l'entorse de cheville.
Dès que l'œdème et la douleur ont cédé, un appui partiel ou total du membre inférieur est autorisé, associé à une immobilisation partielle de la cheville par orthèse ou strapping selon le degré de gravité initial. L'utilisation de cannes anglaises peut être nécessaire les premiers jours.
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Réévaluation entre le 3e et le 5e jour
Elle permet d'établir précisément le degré de gravité de l'entorse si le protocole GREC a été bien observé et conditionne la suite de la prise en charge.
Stade 1
Stade 2
Stade 3 : entorse grave
Douleur
minime
variable
persistante
Gêne fonctionnelle
minime
certaine
importante
Œdème
discret
moyen
diffus
Ecchymose
absente
limitée au bord externe du pied
dépassant le bord externe du pied
Palpation du ligament latéral
Sensibilité isolée du faisceau talofibulaire antérieur
Douleur du faisceau talofibulaire antérieur +/- faisceau calcanéofibulaire
Douleur possible au niveau des 3 faisceaux
Recherche d'un tiroir antérieur, varus
Mouvements anormaux, ressaut
Cas particuliers
Entorse nécessitant une anticoagulation préventive
Le bénéfice d'une anticoagulation préventive systématique en traumatologie du membre inférieur n'a pas été démontré. Cependant, la prévalence des événements thromboemboliques dans ces situations est importante et l'utilisation des HBPM est recommandée par la SFAR en cas d'immobilisation plâtrée sans appui (« Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire », Samama C. M. et al., SFAR, actualisation 2011). Ces recommandations divergent des recommandations américaines qui ne recommandent pas d'anticoagulation préventive. Il faut dans tous les cas prendre en compte les facteurs de risque individuels de thrombose veineuse et en informer le patient pour la surveillance.
Examens complémentaires
Recherche de mouvements anormaux
L'existence d'un tiroir antérieur est recherchée genou fléchi et cheville en flexion plantaire de 10 à 15°, en empaumant le talon et en essayant d'avancer l'arrière-pied sous le tibia ; la sensation d'un ressaut lors de la réduction du tiroir indique la rupture du faisceau antérieur. En varus forcé, la présence d'un bâillement talocrural témoigne de la laxité de la cheville. Des clichés radiologiques dynamiques en position contrainte peuvent alors aider le chirurgien orthopédiste à poser une indication opératoire.
Conseils aux patients
Le temps nécessaire doit être pris pour expliquer au patient l'intérêt du port de l'orthèse et de la rééducation.
Il est important de préciser que la cicatrisation du ligament est longue (6 semaines).
Il faut remettre au patient une notice d'information sur les risques thromboemboliques et les complications (y compris sous plâtre si besoin) devant amener à consulter.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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