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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Entorse de la cheville
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Radiographie en présence d'au moins un critère d'Ottawa
Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans.
Incapacité de se mettre en appui immédiatement après le traumatisme et lors de la consultation (impossibilité de faire 4 pas).
Douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula (péroné) ou du tibia sur une hauteur de 6 cm, ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles.
Douleurs à la palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) ou de la base du 5e métatarsien.
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Protocole GREC et mesures associées
En complément du protocole GREC (Glace, Repos, Élévation, Compression) : antalgiques de palier 1 ou 2. Les AINS per os n'ont pas démontré leur efficacité versus les antalgiques dans l'entorse de cheville.
Dès que l'œdème et la douleur ont cédé, un appui partiel ou total du membre inférieur est autorisé, associé à une immobilisation partielle de la cheville par orthèse ou strapping selon le degré de gravité initial. L'utilisation de cannes anglaises peut être nécessaire les premiers jours.
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Réévaluation entre le 3e et le 5e jour
Elle permet d'établir précisément le degré de gravité de l'entorse si le protocole GREC a été bien observé et conditionne la suite de la prise en charge.
| Stade 1 | Stade 2 | Stade 3 : entorse grave | |
| Douleur | minime | variable | persistante |
| Gêne fonctionnelle | minime | certaine | importante |
| Œdème | discret | moyen | diffus |
| Ecchymose | absente | limitée au bord externe du pied | dépassant le bord externe du pied |
| Palpation du ligament latéral | Sensibilité isolée du faisceau talofibulaire antérieur | Douleur du faisceau talofibulaire antérieur +/- faisceau calcanéofibulaire | Douleur possible au niveau des 3 faisceaux |
| Recherche d'un tiroir antérieur, varus | Mouvements anormaux, ressaut |
Cas particuliers
Entorse nécessitant une anticoagulation préventive
Le bénéfice d'une anticoagulation préventive systématique en traumatologie du membre inférieur n'a pas été démontré. Cependant, la prévalence des événements thromboemboliques dans ces situations est importante et l'utilisation des HBPM est recommandée par la SFAR en cas d'immobilisation plâtrée sans appui (« Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire », Samama C. M. et al., SFAR, actualisation 2011). Ces recommandations divergent des recommandations américaines qui ne recommandent pas d'anticoagulation préventive. Il faut dans tous les cas prendre en compte les facteurs de risque individuels de thrombose veineuse et en informer le patient pour la surveillance.
Examens complémentaires
Recherche de mouvements anormaux
L'existence d'un tiroir antérieur est recherchée genou fléchi et cheville en flexion plantaire de 10 à 15°, en empaumant le talon et en essayant d'avancer l'arrière-pied sous le tibia ; la sensation d'un ressaut lors de la réduction du tiroir indique la rupture du faisceau antérieur. En varus forcé, la présence d'un bâillement talocrural témoigne de la laxité de la cheville. Des clichés radiologiques dynamiques en position contrainte peuvent alors aider le chirurgien orthopédiste à poser une indication opératoire.
Conseils aux patients
Le temps nécessaire doit être pris pour expliquer au patient l'intérêt du port de l'orthèse et de la rééducation.
Il est important de préciser que la cicatrisation du ligament est longue (6 semaines).
Il faut remettre au patient une notice d'information sur les risques thromboemboliques et les complications (y compris sous plâtre si besoin) devant amener à consulter.
Traitements
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Références
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