Micro-organismes les plus fréquemment rencontrés
Endocardite infectieuse à streptocoques oraux ou bovis :
Sur valve native : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ou ceftriaxone (pendant 4 semaines). En cas de bithérapie avec la gentamicine, durée possible de 2 semaines (si la souche a un bas niveau de résistance à la gentamicine). En cas d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine ou téicoplanine pendant 4 semaines (durée de 2 semaines possible en cas de bithérapie avec la gentamicine).
Sur valve prothétique la durée peut être prolongée à 6 semaines.
Endocardite infectieuse à entérocoques : amoxicilline + ceftriaxone durant 6 semaines, ou amoxicilline durant 4 semaines + gentamicine pendant 2 semaines. En cas d'allergie aux bétalactamines : vancomycine durant 6 semaines + gentamicine pendant 2 semaines.
Endocardite infectieuse à staphylocoques :
Sur valve native : cloxacilline ou céfazoline (pendant 4 à 6 semaines) ± gentamicine (pendant 3 à 5 jours). En cas de SARM ou d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine (pendant 4 à 6 semaines) ± gentamicine (pendant 3 à 5 jours).
Sur valve prothétique : cloxacilline ou céfazoline + rifampicine (pendant au moins 4 à 6 semaines) + gentamicine (durant 15 jours). En cas de SARM ou d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine + rifampicine (pendant au moins 4 à 6 semaines) + gentamicine (pendant 15 jours).
Endocardite infectieuse à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida, Aspergillus, etc.) : antibiothérapie spécifique.
Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients), surtout lorsqu'elles sont intracellulaires (Coxiella burnetii - fièvre Q, Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), qui peuvent nécessiter des techniques spécifiques d'hémocultures, voire de cultures cellulaires. Des techniques de sérologie et d'amplification génique sont également parfois nécessaires ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus), qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Antibiothérapie probabiliste
Ce cadre doit être restreint et couvrir un nombre de situations très limité.
Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie probabiliste en urgence.
Aucune suspicion d'endocardite ne justifie un traitement sans avoir prélevé au moins 3 paires (aéro-anaérobie) d'hémoculture et d'éventuels sites secondaires (arthrite, etc.).
La complexité des situations incite à prendre en compte de nombreux paramètres (contage, terrain, évolutivité, porte d'entrée), idéalement dans une décision multidisciplinaire.
L'antibiothérapie sera adaptée secondairement aux résultats microbiologiques.
En cas de signes de gravité et présomption d'endocardite infectieuse :
Valve prothétique > 12 mois : amoxicilline + oxacilline + gentamicine. En cas d'allergie aux bêtalactamines, les remplacer par vancomycine + gentamicine durant 4 à 6 semaines.
Valve prothétique < 12 mois : vancomycine + gentamicine + rifampicine pendant 4 à 6 semaines.
Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé jusqu'à ce que les antibiotiques de l'endocardite soient adaptés.
Complications
Les complications plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.