La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Suspicion d'embolie pulmonaire
1
Probabilité clinique d'EP
Elle doit systématiquement être évaluée. Le score de Wells est simple, objectif et reproductible (voir Évaluation).
2
Dosage des D-Dimères
Il n'est utile que lors d'une situation de probabilité clinique faible ou intermédiaire, sa négativité permettant alors d'éliminer le diagnostic avec une spécificité proche de 100 %. Le seuil de positivité des D-Dimères est de 500 ng/ml.
Un seuil d'exclusion de la MTEV adapté à l'âge (chez les plus de 50 ans) a été validé : âge x 10 mg/l (= limite supérieure de la normale du taux des D-Dimères).
3
Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, il peut être initié sans attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs.AE
Plusieurs options thérapeutiques sont possibles. La première repose sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou le fondaparinux à dose curative plutôt que sur l'HNFGrade A (utilisée préférentiellement en cas d'insuffisance rénale sévère).
Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK coumariniques (acénocoumarol et warfarine) est recommandé.Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de traitement parentéralGrade A et nécessite 5 à 9 jours pour atteindre l'équilibre.
L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés dès que l'INR aura atteint la zone cible (2-3).
Certains anticoagulants oraux directs peuvent être utilisés d'emblée : apixaban, rivaroxaban.
La HAS n'a pas clairement défini (en janvier 2016) de hiérarchie entre ces anticoagulants oraux directs dans le traitement de l'embolie pulmonaire.
Une éducation thérapeutique doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis.AE
4
Imagerie
À réaliser le plus rapidement possible, l'angioscanner est l'examen initial recommandé pour confirmer le diagnostic d'EP.Grade B Lorsqu'il est négatif, d'autres explorations ne sont pas nécessaires pour exclure le diagnostic.Grade A La
scintigraphie ventilation/perfusion est une alternative utile lorsque
l'angioscanner n'est pas réalisable ou contre-indiqué.
Cas particuliers
Situations nécessitant d'autres examens d'imagerie
L'échodoppler veineux des membres inférieurs n'est pas réalisé en urgence. Il permet de faire un diagnostic initial de la maladie veineuse thromboembolique en début de traitement, et éventuellement d'objectiver une thrombose veineuse profonde (TVP). Cela constitue une référence pour pouvoir interpréter une éventuelle douleur au niveau des membres inférieurs, et déceler une récidive ou une extension du thrombus sous traitement.
La phlébocavographie n'est pratiquement plus réalisée, sauf cas particuliers.
L'échographie cardiaque est réalisée à la recherche d'un retentissement sur le ventricule droit et chez le patient en état de choc pour confirmer le diagnostic de cœur pulmonaire aigu. L'angiographie pulmonaire étant fiable mais invasive, elle n'est plus utilisée que dans les cas ou l'imagerie non invasive donne un résultat douteux. Dans ce cas, des mesures hémodynamiques directes peuvent être réalisées.
Thrombophilies
Elles doivent être recherchées chez tout sujet de moins de 45 ans présentant une EP ou une TVP documentées, d'autant plus que l'épisode thrombotique est récidivant et/ou de survenue spontanée, de siège inhabituel, ou associé à des avortements à répétition. Leur diagnostic est difficile chez une femme sous contraception orale ou en cas de grossesse, situations rendant les dosages de la protéine S ou de l'antithrombine difficilement interprétables.
Thrombophilies constitutionnelles :
Résistance à la protéine C activée : cette anomalie est liée à une mutation du facteur V (facteur V de Leiden). Le diagnostic est réalisé par tests de coagulation.
Transition G20210 A du gène de la prothrombine : le diagnostic s'effectue par technique de biologie moléculaire sur l'ADN génomique.
Déficits en protéine C et en protéine S, déficits constitutionnels liés à des mutations variées dans le gène de la protéine C ou S. Leur diagnostic s'effectue par dosages plasmatiques.
Déficits en antithrombine, les plus thombogènes des thrombophilies constitutionnelles : le diagnostic est réalisé par un dosage par technique fonctionnelle ou immunologique.
Thrombophilies acquises : elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des membranes plaquettaires et endothéliales (ex. lupus).
Embolie pulmonaire et grossesse/femme en âge de procréer
L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de 0,76 à 1,72 pour 1 000 grossesses. Deux tiers des TVP sont réparties également au cours des 3 trimestres de la grossesse ; en revanche 43 à 60 % des EP sont reliées à la période puerpérale. Cause majeure de mort maternelle, l'EP représente aux États-Unis et en Europe 1,1 à 1,5 décès pour 100 000. Au Royaume-Uni, un tiers des morts maternelles, toutes causes confondues, est dû à la MTEV.
Chez les femmes enceintes, le port d'une contention veineuse est recommandé.
Lorsque la MTEV aiguë survient au cours d'une grossesse, il est recommandé de prescrire certaines HBPM ou de l'HNF par voie IV pendant au moins 5 jours, suivie d'une dose ajustée d'HBPM (hors AMM) pour le reste de la grossesse. En raison d'un risque tératogène, fœtotoxique et néonatal, l'utilisation des AVK est contre-indiquée au cours de la grossesse, sauf chez certaines femmes portant une valve cardiaque. Les femmes en âge de procréer traitées par un AVK, doivent être informées des risques, avoir une contraception efficace et anticiper un projet de grossesse pour substituer l'AVK par une alternative thérapeutique plus sûre (ANSM, décembre 2018).
L'arrêt de l'héparine est recommandé 24 heures avant le déclenchement programmé du travail. La reprise du traitement doit être discutée après l'accouchement.
Embolie pulmonaire et cancer
Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois. La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) symptomatique et la prévention de ses récidives chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour (hors AMM), ou mieux, 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour ;
tinzaparine : 175 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour (pendant 6 mois).
Les AOD n'ayant pas été évalués chez les patients cancéreux, ils n'ont donc pas d'AMM spécifique, mais sont parfois proposés.
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
asymptomatique
asymptomatique
Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire.AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la même que celle des événements symptomatiques.AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant.AE
Embolie pulmonaire et thrombolyse
Un traitement thrombolytique est recommandé chez les patients atteints
d'embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique (choc ou PA systolique < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg). Il repose sur un bolus d'altéplase réalisé par l'urgentiste ou le réanimateur. D'autres thrombolytiques peuvent être utilisés (voir rubrique Traitements médicamenteux).
Chez les patients sans état de choc, en cas d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire définie par une dysfonction ventriculaire droite objectivée par une élévation de la troponine ou du BNP (peptide natriurétique de type B) ou une dilatation ventriculaire droite objectivée à l'échocardiographie ou au scanner spiralé, il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de traitement thrombolytique.Grade B
MTEV et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'EP peuvent recevoir avant chaque voyage prolongé une injection d'HBPM ou de fondaparinux à dose prophylactique, et porter une contention veineuse. Pour les autres, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Hypertension artérielle pulmonaire postembolique
L'embolie pulmonaire peut être récidivante et multiple. Les récidives peuvent être « bruyantes », avec signes cliniques évidents, ou « muettes ».
La récidive de ces embolies peut conduire à une hypertension artérielle pulmonaire dite postembolique ou hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC).
Les signes cliniques sont marqués par une incapacité d'adaptation à l'effort.
L'évolution, aggravée par des mécanismes de vasoconstriction, peut conduire à une insuffisance cardiaque ventriculaire droite.
Une prise en charge spécialisée est nécessaire. Dans les atteintes sévères, le traitement est chirurgical (thrombo-endartériectomie). Des « vasodilatateurs artériels pulmonaires » ont été proposés en traitement symptomatique. Le riociguat, stimulant de la guanylate cyclase, récepteur du monoxyde d'azote (NO), et actif par voie orale, dispose d'une AMM pour le traitement des patients adultes en classe fonctionnelle OMS II à III présentant : une HTP-TEC inopérable, ou une HTP-TEC persistante ou récurrente après traitement chirurgical, dans le but d'améliorer la capacité à l'effort.
Évaluation
Probabilité clinique d'embolie pulmonaire
La probabilité d'embolie pulmonaire est évaluée selon le score simplifié de Wells, objectif et reproductible. Chaque critère positif compte pour 1 point.
Si score de 0 à 1 : EP peu probable.
Si score ≥ 2 : EP probable.
| Critère | Point |
| Signes cliniques de TVP (œdème jambier, douleur le long d'une veine) | 1 |
| Diagnostic d'EP plus probable que tout autre diagnostic | 1 |
| Fréquence cardiaque > 100/minute | 1 |
| Immobilisation ou chirurgie < 1 mois | 1 |
| Antécédent de thrombose veineuse profonde ou EP | 1 |
| Hémoptysie | 1 |
| Cancer évolutif | 1 |
Suivi et adaptation du traitement
Une fois le diagnostic confirmé, le lever doit être précoce, en général en moins de 24 heures, avec contention veineuse et traitement anticoagulant. La seule limite peut être la tolérance du patient.
Chez les patients traités par HBPM, il n'est pas recommandé de surveiller l'activité anti-Xa en routine.
Prise en charge ambulatoire
Une prise en charge ambulatoire peut être proposée pour un patient avec EP à faible risque et dans un environnement familial propice.EU Clas. IIb
La gravité associée à une EP est habituellement estimée par le score PESI simplifié (1 point par critère : cancer, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance respiratoire chronique, fréquence cardiaque ≥ 110 battements/minute, PAS < 100 mmHg, SaO2 < 90 %) : un score à 0 est associé à un risque de mortalité à 30 jours de 1 % alors qu'un score de 1 ou plus est associé à un risque de mortalité de 10,9 %.
La recommandation ANSM 2009 précise que, pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, il est recommandé d'hospitaliserAE :
les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;
les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;
les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave ;
les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;
les patients dont le contexte psychosocial et l'environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.
Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation.Grade A Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé après avoir évalué les risques de récidives thromboemboliques et hémorragiques.
Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM.Grade B
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandéGrade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;
de rappeler l'absolue nécessité de prévoir un temps d'éducation des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d'évaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.
Situations de non-observance des anticoagulants oraux
Chez les patients non observants ou résistant aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles, un traitement par HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais par AVK.Grade B
Il en est de même en cas de non-observance d'un traitement par AOD.
Dans tous les cas, l'observance des traitements doit être évaluée à chaque consultation.
Durée du traitement anticoagulant
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant (AVK ou AOD) est recommandée en cas d'embolie pulmonaire (et/ou de TVP proximale)Grade A pour prévenir les récidives thromboemboliques veineuses.
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'embolie pulmonaire est le paramètre déterminant du risque de récidive thromboembolique, donc de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
| Facteurs | Risque annuel de récidive après 3 mois de traitement | Durée de traitement recom-mandée | Grade | |
| EP avec facteur déclenchant majeur transitoire | chirurgie immobilisation ≥ 3 jours fracture des membres inférieurs dans 3 derniers mois | Faible (3 %) | 3 mois | Grade A |
| EP avec FDR persistant majeur | cancer en évolution syndrome des antiphospholipides | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois, prolongé tant FDR persiste | AE |
| EP idiopathique | absence de facteur déclenchant majeur absence de FRD persistant majeur | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois | Grade B |
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant.AE
Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement. Il est suggéré d'allonger la durée de traitement en cas de :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) ;Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ;Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ;Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ;AE
HTAP ;Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ;AE
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 moisAE ; il n'y a pas de données dans la littérature avec un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ansAE ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de 2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement :
Le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et l'observance médiocre. En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ;AE
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ;AE
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé.AE
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de traitement au-delà de 3 mois.Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois.Grade B Si un échodoppler veineux a été réalisé en fin de traitement, en cas de suspicion de récidive, afin d'obtenir une imagerie de référence pour une analyse comparative de l'imagerie, il est recommandé de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de traitement.
En cas de cancer, la durée du traitement par HBPM doit
idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l'évolution du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie).AE
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être réévalué à intervalles réguliers.Grade C
Conseils aux patients
En cas de thrombose veineuse profonde associée, le port d'une contention élastique avec une pression de 20 à 36 mmHg à la cheville est recommandée pendant 2 ans.Grade A
Un document d'information sous forme de questions/réponses est disponible sur le site de l'ANSM, permettant d'expliquer aux patients ce qu'est un anticoagulant, les grandes classes d'anticoagulants utilisées, les risques, les interactions médicamenteuses, etc. (Questions/Réponses Anticoagulants et nouveaux anticoagulants, ANSM, octobre 2013).
Traitements
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Références
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