Une fois le diagnostic confirmé, le lever doit être précoce, en général en moins de 24 heures, avec contention veineuse et traitement anticoagulant. La seule limite peut être la tolérance du patient.
Chez les patients traités par HBPM, il n'est pas recommandé de surveiller l'activité anti-Xa en routine.
Prise en charge ambulatoire
Une prise en charge ambulatoire peut être proposée pour un patient avec EP à faible risque et dans un environnement familial propice.
EU Clas. IIbLa gravité associée à une EP est habituellement estimée par le score PESI simplifié (1 point par critère : cancer, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance respiratoire chronique, fréquence cardiaque ≥ 110 battements/minute, PAS < 100 mmHg, SaO2 < 90 %) : un score à 0 est associé à un risque de mortalité à 30 jours de 1 % alors qu'un score de 1 ou plus est associé à un risque de mortalité de 10,9 %.
La recommandation ANSM 2009 précise que, pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, il est recommandé d'hospitaliser
AE :
les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;
les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;
les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave ;
les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;
les patients dont le contexte psychosocial et l'environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.
Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation.
Grade A Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé après avoir évalué les risques de récidives thromboemboliques et hémorragiques.
Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM.
Grade BSi un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé
Grade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;
de rappeler l'absolue nécessité de prévoir un temps d'éducation des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d'évaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.
Situations de non-observance des anticoagulants oraux
Chez les patients non observants ou résistant aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles, un traitement par HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais par AVK.
Grade BIl en est de même en cas de non-observance d'un traitement par AOD.
Dans tous les cas, l'observance des traitements doit être évaluée à chaque consultation.
Durée du traitement anticoagulant
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant (AVK ou AOD) est recommandée en cas d'embolie pulmonaire (et/ou de TVP proximale)
Grade A pour prévenir les récidives thromboemboliques veineuses.
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'embolie pulmonaire est le paramètre déterminant du risque de récidive thromboembolique, donc de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
| Facteurs | Risque annuel de récidive après 3 mois de traitement | Durée de traitement recom-mandée | Grade |
EP avec facteur déclenchant majeur transitoire | fracture des membres inférieurs dans 3 derniers mois | Faible (3 %) | 3 mois | Grade A |
EP avec FDR persistant majeur | syndrome des antiphospholipides | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois, prolongé tant FDR persiste | AE |
EP idiopathique | absence de facteur déclenchant majeur absence de FRD persistant majeur | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois | Grade B |
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant.
AEFacteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement. Il est suggéré d'allonger la durée de traitement en cas de :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) ;
Grade Crécidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ;
Grade Cmise en place d'un filtre cave permanent ;
Grade Cpersistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ;
AEembolie pulmonaire associée à un état de choc ;
AEpréférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois
AE ; il n'y a pas de données dans la littérature avec un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans
AE ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de 2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade BFacteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement :
Le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et l'observance médiocre. En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ;
AEen cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ;
AEen cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé.
AECritères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de traitement au-delà de 3 mois.
Grade BIl est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois.
Grade B Si un échodoppler veineux a été réalisé en fin de traitement, en cas de suspicion de récidive, afin d'obtenir une imagerie de référence pour une analyse comparative de l'imagerie, il est recommandé de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de traitement.
Si un traitement anticoagulant de longue durée est institué, alors l'INR optimal doit être compris entre 2 et 3.
Grade A Après 3 à 6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé, notamment chez des patients à risque hémorragique.
Grade CEn cas de cancer, la durée du traitement par HBPM doit
idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l'évolution du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie).
AEChez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être réévalué à intervalles réguliers.
Grade C