La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Dysménorrhée primaire
1
Examen clinique
Dépistage de malformations : imperforation de l'hymen et diaphragme vaginal.
2
Évaluation de la nécessité du traitement médicamenteux
3
Bilan étiologique
Il concerne essentiellement les dysménorrhées non soulagées par le traitement symptomatique spécifique. Il vise avant tout à éliminer des malformations responsables de dysménorrhée dès les premiers cycles.
L'échographie pelvienne est indiquée dans toutes les situations où le traitement symptomatique n'a pas été efficace, après élimination d'une malformation par l'examen clinique. Une douleur unilatérale évocatrice d'un kyste de l'ovaire conduira toutefois à la réalisation rapide d'une échographie. L'échographie est souvent normale.
Le diagnostic d'insuffisance lutéale ne nécessite pas de bilan hormonal mais sera conforté par l'efficacité du traitement progestatif.
Une endométriose est rarement révélée par une dysménorrhée primaire.
4
Traitement par progestatifGrade B
L'objectif est d'améliorer l'équilibre estroprogestatif en 2e partie de cycle sans bloquer l'ovulation : progestatif administré du 16e au 25e jour du cycle.
En 1re intention : progestérone micronisée ou dydrogestérone.
Si échec, autre progestatif : nomégestrol, chlormadinone ou médrogestone.
Si un blocage de l'ovulation est souhaité : progestatif administré 20 jours par cycle. Utiliser un progestatif norpregnane de type nomégestrol ou chlormadinone.
5
Traitement par contraceptif estroprogestatifGrade B
Un contraceptif oral estroprogestatif (EP) minidosé monophasique de 2e génération peut être utilisé. Lire Contraception.
Dysménorrhée secondaire
1
Recherche et prise en charge d'une étiologie infectieuse
L'identification de l'agent infectieux est souhaitable (en particulier Chlamydiae et mycoplasme).
L'antibiothérapie est basée sur l'antibiogramme.
En cas d'exocervicite, il convient d'associer un traitement antiseptique ou antibiotique local (ovule ou comprimé gynécologique). Lire Infections génitales de la femme.
2
Endométriose
Elle est habituellement responsable d'une dysménorrhée tardive (2e ou 3e jour des règles), avec aggravation au cours de l'évolution.
Le traitement de la douleur fait appel aux AINS ou aux contraceptifs estroprogestatifs.
En l'absence de contre-indication, une contraception estroprogestative peut être utilisée en 1re intention.
Lorsque AINS et contraception estroprogestative ne sont pas suffisamment efficaces ou sont contre-indiqués, le traitement peut faire appel à un progestatif de type norpregnane : nomégestrol ou chlormadinone, 20 jours par cycle (dose antiovulatoire contraceptive).
Un analogue de la GnRH peut être prescrit dans les formes sévères.
Le diénogest est un traitement de 2e intention après échec et/ou en relais des analogues de la GnRH.
Une cure chirurgicale, par voie cœlioscopique de préférence (lésions ovariennes, péritonéales et au niveau des ligaments utérosacrés), peut être nécessaire.
3
Dystrophies ovariennes
Une contraception estroprogestative avec 20 µg ou 30 µg d'éthinylestradiol sera généralement proposée en 1re intention.
Un progestatif norpregnane de type nomégestrol ou chlormadinone peut être également utilisé 20 jours par mois.
4
Obstacle cervical et synéchie
Une hystéroscopie thérapeutique peut être complétée, en cas d'échec, par une cure chirurgicale.
Dans certains cas, un dispositif intra-utérin (DIU) déplacé ou de taille inadéquate par rapport aux dimensions de l'utérus peut être responsable de la dysménorrhée : il doit être retiré, si possible au cours de la menstruation.
Conseils aux patients
Dans le cas de la dysménorrhée primaire, rassurer la patiente et insister sur le caractère bénin de ce trouble qui, bien que gênant, ne traduit pas de maladie grave et qui, en dehors de la dysménorrhée sévère résistante aux traitements par AINS, a de grandes chances de s'améliorer avec le temps.
Il faut vérifier la prise très précoce du traitement avant de conclure à l'inefficacité de celui-ci, en particulier chez les adolescentes. Il peut être utile d'expliquer le mécanisme de la douleur : survenue de contractions douloureuses des fibres musculaires lisses de l'utérus et le mécanisme d'action du traitement, afin que celui-ci soit pris de façon approprié.
Les douleurs sont invalidantes et ne doivent pas être minimisées. La gêne ressentie par la patiente doit être prise en compte et un suivi régulier, en particulier en cas de dysménorrhée sévère, doit lui être proposé en complément du traitement.
La fréquence et la posologie de la prise des antalgiques, en particulier les AINS, doivent être expliquées.
Traitements
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Références
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