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Dyslipidémies

Mise à jour : Mardi 20 Octobre 2020
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Prise en charge
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire
1
Facteurs de risque cardiovasculaire
Ils sont à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans, femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo-HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs de RCV.
2
Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
Elle comprend : dosage du CT, du HDL-c, des TG, et calcul du LDL-c. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne strict.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper- ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire élevé à très élevé, le niveau de LDL-c devait être < 1,30 g/l, voire < 1 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des facteurs de RCV.
3
Formule de Friedewald : calcul du LDL-c
Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
4
Mesure de la glycémie à jeunGrade C
Elle est systématique, le diabète étant associé à une dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.
5
L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité, ainsi qu'à la sédentarité.
6
Stratégie thérapeutiqueAE
Hypertriglycéridémie et hyper-LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A La cible thérapeutique est établie selon les facteurs de RCV (voir Évaluation).
1
Facteurs de risque cardiovasculaire
Ils sont à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans, femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo-HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs de RCV.
2
Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
Elle comprend : dosage du CT, du HDL-c, des TG, et calcul du LDL-c. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne strict.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper- ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire élevé à très élevé, le niveau de LDL-c devait être < 1,30 g/l, voire < 1 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des facteurs de RCV.
3
Formule de Friedewald : calcul du LDL-c
Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
4
Mesure de la glycémie à jeunGrade C
Elle est systématique, le diabète étant associé à une dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.
5
L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité, ainsi qu'à la sédentarité.
6
Stratégie thérapeutiqueAE
Hypertriglycéridémie et hyper-LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A La cible thérapeutique est établie selon les facteurs de RCV (voir Évaluation).
Dyslipidémie : traitement
Dyslipidémie : traitement
1
Prise en charge d'une dyslipidémie
Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.
2
Bilan complémentaire
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques.AE
3
Évaluation du risque cardiovasculaire
Elle s'effectue par un relevé clinique de facteurs de risque et/ou par l'utilisation d'un outil comme SCORE (voir Évaluation).
4
Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie
Le régime doit être hypocalorique, avec réduction de la consommation de sucres rapides, et normocholestérolémiant. L'alcool doit être réduit. Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
5
Traitement des hypertriglycéridémies > 5 g/l
Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë (si > 5 g/l). Un fibrate peut être proposé.
Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.
6
Stratégie thérapeutiqueAE
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des facteurs de RCV (voir Évaluation).
7
Modifications du mode de vie
Elles consistent en : une éducation thérapeutique, une prise en charge diététique visant à modifier les habitudes alimentaires, une activité physique régulière, l'arrêt du tabac et la non exposition au tabagisme passif.
8
Traitement médicamenteux
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines sont le traitement de 1re intention. Grade A
L'effet clinique attendu d'un traitement par statine dépend du niveau de risque cardiovasculaire initial du patient.
En cas d'effet insuffisant sur le LDL-c, la posologie de la statine peut être augmentée jusqu'à la dose maximale ou la statine être associée à l'ézétimibe ou à la colestyramine.
En cas d'intolérance aux statines, d'effet insuffisant, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie sévère isolée, fibrates, colestyramine, ézétimibe peuvent être discutés. L'effet attendu sur les critères de morbimortalité est peu documenté.
1
Prise en charge d'une dyslipidémie
Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.
2
Bilan complémentaire
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques.AE
3
Évaluation du risque cardiovasculaire
Elle s'effectue par un relevé clinique de facteurs de risque et/ou par l'utilisation d'un outil comme SCORE (voir Évaluation).
4
Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie
Le régime doit être hypocalorique, avec réduction de la consommation de sucres rapides, et normocholestérolémiant. L'alcool doit être réduit. Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
5
Traitement des hypertriglycéridémies > 5 g/l
Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë (si > 5 g/l). Un fibrate peut être proposé.
Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.
6
Stratégie thérapeutiqueAE
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des facteurs de RCV (voir Évaluation).
7
Modifications du mode de vie
Elles consistent en : une éducation thérapeutique, une prise en charge diététique visant à modifier les habitudes alimentaires, une activité physique régulière, l'arrêt du tabac et la non exposition au tabagisme passif.
8
Traitement médicamenteux
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines sont le traitement de 1re intention. Grade A
L'effet clinique attendu d'un traitement par statine dépend du niveau de risque cardiovasculaire initial du patient.
En cas d'effet insuffisant sur le LDL-c, la posologie de la statine peut être augmentée jusqu'à la dose maximale ou la statine être associée à l'ézétimibe ou à la colestyramine.
En cas d'intolérance aux statines, d'effet insuffisant, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie sévère isolée, fibrates, colestyramine, ézétimibe peuvent être discutés. L'effet attendu sur les critères de morbimortalité est peu documenté.
Cas particuliers
Hyperlipidémies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper-LDL-cholestérolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsque l'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiantGrade A. La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie est supérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique et éventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut être requis.
Hyperlipidémies secondaires
Certaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, œstroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou discussion de l'arrêt du traitement responsable.
Dyslipidémie et âge supérieur à 70 ans
Les résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la prévention secondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les prescriptions n'entraînent ni effets indésirables, ni interactions médicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Toute prescription de statine doit tenir compte du rapport bénéfice/risque en fonction de l'espérance de vie du patient. La décision devra prendre en compte le risque cardiovasculaire global, le risque médicamenteux et le choix du patient.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans.AE
Hypercholestérolémie familiale (HCF)
Il s'agit d'une dyslipidémie héréditaire caractérisée par une élévation permanente et isolée du LDL-cholestérol (LDL-c) circulant.
La forme homozygote (HFHo), très rare (prévalence de 1/1 million), est de pronostic sévère. Elle est caractérisée par la présence dès l'enfance de dépôts extravasculaires de cholestérol (xanthomes cutanés, tendineux), d'une cholestérolémie élevée (LDL-cholestérol >3,30 g/l) et d'artériopathie. Le diagnostic individuel doit être le plus précoce possible, à la phase silencieuse et réversible de la maladie artérielle. Sans traitement, le risque de mort subite avant 40 ans est multiplié par 50. L'hypercholestérolémie familiale sévère est prise en charge par des centres spécialisés. Outre les mesures hygiénodiététiques, les statines sont recommandées en 1re intention et peuvent, en cas de non-atteinte des objectifs, être associées à l'ézétimibe ou à la colestyramine et/ou à l'évolocumab ou au lomitapide ou à l'alirocumab (hors AMM dans la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale). Des aphérèses des particules de LDL-c peuvent également être discutées.
Les formes hétérozygotes sont beaucoup plus fréquentes. Elles sont souvent silencieuses mais identifiées, quel que soit l'âge, par un bilan lipidique complet (jeûne > 12 h) et des « scores diagnostiques » basés sur l'histoire familiale (3 générations ou plus) ou personnelle de coronaropathie, de dépôts extravasculaires et d'hypercholestérolémie élevée. Elles doivent être recherchées de principe en cas de découverte d'un LDL-c ≥ 1,9 g/l. Le diagnostic de certitude est posé par génétique moléculaire. Le diagnostic individuel de l'HCF constitue la première étape d'exploration et de prise en charge d'une famille à haut risque de maladie cardiovasculaire. Le pronostic peut être favorable si le traitement est adapté et précoce. Un avis spécialisé est utile. Outre les mesures hygiénodiététiques, les statines sont recommandées en 1re intention et peuvent, en cas de non-atteinte des objectifs, être associées à, ou remplacées par la colestyramine et/ou l'alirocumab ou l'évolocumab.
Dyslipidémies de l'enfant*
* « Prise en charge des hypercholestérolémies de l'enfant : recommandations du Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie et de la Nouvelle société française d'athérosclérose », Girardet J.P. et al, Archives pédiatriques, 2011, vol. 18, n° 2 : pp. 217-29.
Le caractère athérogène précoce de certaines dyslipidémies est clairement démontré chez l'enfantGrade A, mais l'efficacité d'une prise en charge précoce de l'hypercholestérolémie sur la prévention des maladies cardiovasculaires à l'âge adulte reste une recommandation d'expertAE.
Dépistage :
L'enjeu chez l'enfant est de dépister et traiter précocement les dyslipidémies athérogènes, c'est-à-dire principalement les hypercholestérolémies familiales monogéniques : hyper-LDLémie sans élévation des triglycérides, dont au moins un des deux parents est atteint. La forme homozygote de ces hypercholestérolémies est exceptionnelle et très sévère (voir plus haut le cas particulier Hypercholestérolémie familiale) ; la forme hétérozygote est fréquente (prévalence 1/500). Les autres anomalies du bilan lipidique, dont le caractère athérogène n'est pas démontré chez l'enfant, sont habituellement secondaires à une autre pathologie (surpoids, endocrinopathie, pathologie rénale ou hépatique), ou à la prise d'un médicament. Dans ce cas, le traitement est celui de la cause.
Un bilan lipidique, identique à celui de l'adulte, peut être proposé à partir de l'âge de 2 ou 3 ans :
chez tout enfant ayant un facteur de risque familial d'hypercholestérolémie monogénique, c'est-à-dire un cholestérol total > 2,4 g/l ou au moins un des deux parents atteint de maladie cardiovasculaire précoce (≤ 55 ans pour les hommes, ≤ 65 ans pour les femmes) ;
ou chez un enfant atteint de pathologie à risque de dyslipidémie (surpoids, diabète, hypothyroïdie)AE.
Ce dépistage ciblé est insuffisant, et certains pays préconisent un dépistage pour tous les enfants entre 9 et 11 ans puis, si le premier bilan est non contributif, entre 17 et 21 ansAE.
Devant toute hypercholestérolémie, il convient d'exclure une hyperlipidémie secondaire, liée à un surpoids, un diabète, une hypothyroïdie, un syndrome néphrotique, ou d'origine médicamenteuse. Une hypercholestérolémie familiale monogénique est suspectée sur les antécédents familiaux (transmission dominante) et sur une élévation du LDL-c persistante malgré des mesures hygiénodiététiques appliquées plus de 6 mois. Le diagnostic est confirmé par génotypage.
Prise en charge :
Toute dyslipidémie de l'enfant justifie la mise en place de mesures hygiénodiététiques (possibles dès l'âge de 3 ans) et la lutte contre les autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (surpoids, sédentarité, tabagisme). Ces mesures hygiénodiététiques et le traitement d'éventuels troubles métaboliques sous-jacents sont les seuls traitements des hypercholestérolémies non familiales et des dyslipidémies mixtes en pédiatrie (avis de la Commission de la Transparence, HAS, février 2019).
En cas de suspicion d'hypercholestérolémie familiale monogénique, un traitement médicamenteux peut être envisagé à partir de l'âge de 8 à 10 ans si le LDL-c reste ≥ 1,90 g/lAE ou ≥ 1,60 g/l en cas de facteur de risque associé. Un traitement plus précoce peut être envisagé si l'hypercholestérolémie et/ou les antécédents cardiovasculaires familiaux sont sévères ou s'il existe d'autres facteurs de risque associés. Les rares formes homozygotes justifient une prise en charge très précoce par une équipe spécialisée.
L'objectif idéal est d'obtenir un LDL-c ≤1,30 g/l, mais ce seuil peut être moins strict (≤ 1,60 g/l) chez les plus jeunes, ou si le risque cardiovasculaire est moindre (absence de maladie cardiovasculaire sévère ou précoce chez les parents, absence de facteur de risque personnel associé)AE.
Les statines sont le traitement de 1re intentionAE et sont débutées à la plus faible posologie, en privilégiant les molécules disposant d'une AMM pédiatrique, en respectant l'âge figurant dans l'AMM variable en fonction des statines : atorvastatine (≥ 10 ans), fluvastatine (≥ 9 ans), pravastatine (≥ 8 ans), rosuvastatine (≥ 6 ans), simvastatine (≥ 10 ans). La pitavastatine peut aussi être utilisée selon son AMM dès 6 ans, mais son recul d'utilisation est plus faible que celui des autres statines.
Dans l'hypercholestérolémie familiale, les statines ayant une AMM sont : l'atorvastatine, la fluvastatine, la pravastatine, la rosuvastatine et la simvastatine. Elles représentent des traitements de 1re intention (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, février 2019).
Dans l'hypercholestérolémie non familiale et les dyslipidémies mixtes, ont une AMM la pravastatine, la simvastatine, et la rosuvastatine, mais seule la rosuvastatine a été évaluée par la HAS qui a considéré qu'elle n'avait pas de place dans la stratégie thérapeutique chez les enfants âgés de 6 à 9 ans (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, février 2019).
Une surveillance clinique et biologique (transaminases, CPK) doit être effectuée 1 à 3 mois après le début du traitement, puis de manière annuelle. La statine doit être arrêtée si les valeurs seuils sont de 3 fois la limite supérieure de la norme pour les transaminases et de 5 fois pour la CPK.
L'ézétimibe, doté d'une posologie pédiatrique > 6 ans, peut être proposé à partir de cet âge en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance des statines. La prescription de l'association statine + ézétimibe relève d'une équipe spécialisée.
La colestyramine peut être proposée chez l'enfant quel que soit son âge, mais l'observance à long terme est souvent médiocre du fait d'un goût désagréable.
Les fibrates ne sont habituellement pas utilisés chez l'enfant ; leur prescription doit être initiée par un spécialiste.
Le bilan lipidique et la tolérance du traitement sont surveillés au minimum annuellement.
Hypertriglycéridémie isolée
La concentration de triglycérides considérée comme normale est TG < 1,5 g/l.
En cas d'hypertriglycéridémie sévère, TG ≥ 5 g/l, l'objectif principal du traitement est d'abaisser la triglycéridémie à < 5 g/l pour réduire le risque de pancréatite. La diététique est essentielle. Il est recommandé :
de tester la sensibilité individuelle par la réalisation d'un test diagnostique d'abstinence de boissons alcoolisées sur 5 ou 7 jours, puis aux glucides simples (glucose, fructose, saccharose, etc.), puis complexes (pain, pommes de terre, etc.). En cas d'absence de réponse à ces mesures, il peut s'agir d'une sensibilité aux lipides pouvant justifier le recours aux triglycérides à chaîne moyenne, après avis spécialisé,
d'enrichir la diététique en poissons gras (sardines, maquereaux, harengs, etc.) riches en acides gras polyinsaturés.
Les fibrates sont proposés.
Évaluation
Évaluation du risque cardiovasculaire global
Chez l'adulte, il est recommandé d'évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire à l'aide de l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l'âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT). Cet outil SCORE est présenté sous forme de schéma et sous forme électronique. Il est à remarquer que cet outil international ne tient pas compte de facteurs de risque reconnus cliniquement comme l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle sévère, le diabète ou l'hypercholestérolémie familiale. Dans ces cas, l'outil SCORE n'est pas adapté.
En cas d'antécédents de maladie d'origine athéromateuse : infarctus myocardique ou accident vasculaire cérébral, le risque cardiovasculaire (ici en situation de prévention secondaire) est d'emblée considéré comme très élevé.
Définition de l'objectif thérapeutique, niveau cible du LDL-cholestérol
Les recommandations internationales définissent une cible thérapeutique biologique. Dans la prise en charge d'une dyslipidémie, la cible thérapeutique est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du risque défini par l'outil SCORE et/ou du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper-LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (≥ 50 ans chez l'homme, ≥ 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle (≥ 180/110 mmHg) ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Le tableau suivant définit la « cible » du LDL cholestérol en fonction du niveau de risque (établi en fonction de l'outil SCORE et de divers facteurs de risque cardiovasculaire). Il est à noter que le niveau de risque dit « très élevé » conduisant à un objectif de 0,70 g/l de LDL cholestérol était clairement apparu dans la recommandation HAS 2017, qui a été depuis abrogée pour des raisons juridiques. En janvier 2019, la HAS n'a pas rédigé de nouvelles recommandations.
Niveau thérapeutique cible du LDL-c en fonction du risque cardiovasculaire
Niveau de risque cardiovasculaireObjectif de LDL-c
FaibleSCORE < 1 %< 1,9 g/l (4,9 mmol/l)
Modéré1 % ≤ SCORE < 5 %< 1,3 g/l (3,4 mmol/l)
ou présence de 2 facteurs de RCV (hors diabète, insuffisance rénale et HTA)
ou diabète de type 1 ou 2 chez un patient < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d'organe cible
Élevé5 % ≤ SCORE < 10 %< 1,0 g/l (2,6 mmol/l)
ou diabète de type 1 ou 2 :
- patient < 40 ans avec au moins 1 facteur de RCV ou atteinte d'organe cible
- patient ≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d'organe cible
ou patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée
ou TA ≥ 180/110 mmHg
Très élevéSCORE ≥ 10 %< 0,70 g/l (1,8 mmol/l)
ou diabète de type 1 ou 2 chez un patient ≥ 40 ans avec au moins 1 facteur de RCV ou atteinte d'organe cible
ou patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère
ou maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire)
En l'absence d'évaluation suffisante parmi les options thérapeutiques, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage de CPK (créatine phosphokinase). Une surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage de CPK avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge supérieur à 70 ansAE.
Conseils aux patients
La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force. Voir Traitements non médicamenteux.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.
Il est recommandé d'informer les patients des effets indésirables des hypolipémiants dès l'instauration d'un traitement, et de leur indiquer la conduite à tenir en cas de survenue d'événements nouveaux.
Il est nécessaire de les avertir des interactions médicamenteuses possibles.
Traitements

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Références

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