Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Les maladies associées (dépression) ou les facteurs de risque cardiovasculaire (intoxication tabagique, diabète notamment) doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique.
De possibles causes psychosociales doivent être identifiées : stress professionnel, retraite, conflit au sein du couple ou de la famille, décès d'un proche, difficultés financières, troubles de l'humeur.
Certains médicaments sont délétères pour la fonction érectile : diurétiques thiazidiques et nombreux autres antihypertenseurs, neuroleptiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et antiandrogènes notamment.
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Information du patient
Elle doit porter sur les risques, les bénéfices et le coût des traitements (pour la plupart non remboursés par l'assurance maladie).
La participation active du patient et du ou de la partenaire dans la décision thérapeutique est très souhaitable. Cette décision peut être prise en couple.
Le médecin a également un rôle d'éducation en matière de sexualité : mécanisme physiologique de l'érection, importance de la stimulation, altération naturelle avec l'âge, importance de la qualité de la relation dans le couple.
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Statut cardiovasculaire du patient
L'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.
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Traitement médicamenteux
Le traitement oral par inhibiteur de la PDE5 (avanafil, sildénafil, tadalafil, vardénafil) est le traitement de référence chez les patients à faible risque cardiovasculaire. Il est contre-indiqué en cas de prise de dérivés nitrés.
Les traitements locaux sont des inducteurs de l'érection : à la différence des traitements oraux, la stimulation sexuelle n'est pas nécessaire à leur effet. Ils nécessitent tous un apprentissage médicalisé.
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Facteurs de risque et comorbidités
Les maladies associées (dépression) ou les facteurs de risque cardiovasculaire (intoxication tabagique, diabète notamment) doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique.
De possibles causes psychosociales doivent être identifiées : stress professionnel, retraite, conflit au sein du couple ou de la famille, décès d'un proche, difficultés financières, troubles de l'humeur.
Certains médicaments sont délétères pour la fonction érectile : diurétiques thiazidiques et nombreux autres antihypertenseurs, neuroleptiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et antiandrogènes notamment.
2
Information du patient
Elle doit porter sur les risques, les bénéfices et le coût des traitements (pour la plupart non remboursés par l'assurance maladie).
La participation active du patient et du ou de la partenaire dans la décision thérapeutique est très souhaitable. Cette décision peut être prise en couple.
Le médecin a également un rôle d'éducation en matière de sexualité : mécanisme physiologique de l'érection, importance de la stimulation, altération naturelle avec l'âge, importance de la qualité de la relation dans le couple.
3
Statut cardiovasculaire du patient
L'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.
4
Traitement médicamenteux
Le traitement oral par inhibiteur de la PDE5 (avanafil, sildénafil, tadalafil, vardénafil) est le traitement de référence chez les patients à faible risque cardiovasculaire. Il est contre-indiqué en cas de prise de dérivés nitrés.
Les traitements locaux sont des inducteurs de l'érection : à la différence des traitements oraux, la stimulation sexuelle n'est pas nécessaire à leur effet. Ils nécessitent tous un apprentissage médicalisé.
Cas particuliers
Causes organiques de dysfonction érectile
Il s'agit essentiellement des causes et des comorbidités cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose, hypercholestérolémie, coronaropathie, insuffisance cardiaque et diabète. La dépression est également une cause avérée de dysfonction érectile. Il faut également citer les neuropathies centrales (lésions de la moelle épinière, accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques) et périphériques (lésions tronculaires consécutives à une chirurgie ou à une radiothérapie pelvienne, atteintes des terminaisons nerveuses en cas de neuropathie diabétique). Une association fréquente existe enfin entre troubles du bas-appareil urinaire et dysfonction érectile. Dans tous ces cas, la stratégie thérapeutique est symptomatique.
Dysfonction érectile en cas d'hypogonadisme
La recherche d'un hypogonadisme par le dosage systématique de la testostéronémie est recommandée. La testostérone peut être utilisée sous diverses formes galéniques pour la substitution. Les contre-indications sont l'existence d'une pathologie prostatique (cancer de la prostate), d'une hépatopathie (en fonction de la voie d'administration), d'une hyperlipidémie, d'une polyglobulie ou d'apnées du sommeil.
Conseils aux patients
La dysfonction érectile est une maladie ; il faut en convaincre le patient qui a souvent honte de se rendre à la pharmacie pour y chercher son traitement.
La ou le partenaire a un rôle important dans la prise en charge : son manque d'implication (désintérêt, refus d'un rapport programmé) est responsable d'au moins un tiers des arrêts ou échecs du traitement. L'information doit donc être dispensée au couple pour s'assurer de son entente sur ce point.
Le traitement est symptomatique.
La première étape du traitement est la modification du style de vie : arrêt du tabac, exercice physique et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.
Les traitements médicamenteux ne peuvent être délivrés que sur ordonnance : leur prise comporte un risque et un bilan cardiovasculaire est indispensable avant la prescription. Il peut être dangereux de les partager avec quelqu'un.
Les traitements locaux doivent être bien expliqués : ils ne sont pas douloureux, mais le respect des doses prescrites est très important ; administrer une dose trop forte peut provoquer une érection prolongée et douloureuse.
Aucun des traitements de la dysfonction érectile ne crée le désir sexuel, mais ils permettent de le concrétiser.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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