La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Dépistage
1
Consultation de confirmation du diagnostic
Elle a lieu entre parents du nouveau-né dépisté et médecin spécialisé, pour proposer aux 2 parents une étude biochimique de l'hémoglobine afin de confirmer le diagnostic, et leur expliquer la nécessité de la réaliser aussi chez l'enfant.
2
Première consultation après confirmation
Á la première consultation après confirmation (vers 2 mois), des mesures sont prises :
mise en place d'un réseau de soins ;
explication aux parents des signes cliniques nécessitant une consultation en urgence ;
insister sur l'importance particulière à cet âge d'un apport hydrique abondant ;
début des vaccinations : il est recommandé de suivre la protection vaccinale prévue par le calendrier vaccinal. Lire Vaccinations. De plus, sont recommandées et indispensables : les vaccinations antipneumococcique, antigrippale et antiméningococcique. En cas de voyage en zone d'endémie : vaccination anti-hépatite A à partir de 1 an et antityphoïdique à partir de 2 ans ;
début de l'antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) à partir de 2 mois jusqu'à au moins 5 ans, à la posologie de 100 000 UI/kg par jour jusqu'à 10 kg, et de 50 000 UI/kg par jour au-delà de 10 kg sans dépasser 2 millions d'UI par jour, en 2 prises. L'âge d'arrêt définitif n'est pas établi à ce jour ;
supplémentation systématique en acide folique (5 mg par jour, hors AMM) ;
bilan sanguin : NFS avec réticulocytes, groupe sanguin avec phénotypage étendu, dosage de la G6PD, dosage du fer sérique et de la capacité totale de fixation de la transferrine.
3
Surveillance clinique et paraclinique
Le suivi clinique est d'environ une consultation tous les 2 mois initialement, puis tous les 3 mois pendant les premières années, voire plus fréquemment chez certains patients.
Bilan paraclinique annuel systématique (dépistage des complications) :
bilan biologique « de base » : taux d'hémoglobine, de plaquettes, de leucocytes notamment ;
puis, selon l'âge : Doppler transcrânien à partir de 12-18 mois, échographie abdominale et radiographie de thorax à partir de 3 ans, radiographie de bassin et échographie cardiaque à partir de 6 ans, bilan ophtalmologique à partir de 10 ans dans les drépanocytoses SS et à partir de 6 ans dans les drépanocytoses SC.
Voir Dépistage et suivi des complications.
Complications
1
Trois grandes complications
Ce sont les 3 grands tableaux cliniques devant conduire à une prise en charge rapide et une recherche étiologique.
2
La crise douloureuse vaso-occlusive
Elle peut, dans un 1er temps, être prise en charge à domicile par le paracétamol seul ou associé à l'ibuprofène et/ou la codéine.
Si l'enfant ou l'adolescent est insuffisamment soulagé ou si la douleur est intense d'emblée, une prise en charge hospitalière est nécessaire par MEOPA inhalé, associé à la nalbuphine IV ou intrarectale (hors AMM) à partir de 18 mois. En cas d'échec, la nalbuphine est substituée par la morphine, ces 2 médicaments ne devant jamais être associés. Une crise multifocale, ou très fébrile, ou nécessitant de la morphine, doit faire éliminer un accident transfusionnel retardé (transfusion dans les 15 jours précédents).
Toute crise douloureuse vaso-occlusive peut précéder ou être révélatrice de complications à rechercher systématiquement : syndrome thoracique aigu, anémie sévère (dont celle liée à une séquestration splénique aiguë), complication neurologique (AVC, AIT, convulsions), cholécystite, priapisme, infection locale ou systémique.
3
La fièvre
Toute fièvre > 38,5° C impose un examen urgent, le risque d'infection bactérienne, notamment à pneumocoque, étant important.
Le bilan en urgence comprend : NFS avec réticulocytes, CRP, radiographie du thorax, hémoculture, bandelette urinaire, avec, si positivité, ECBU. Une ponction lombaire est indispensable à la moindre suspicion de méningite.
Une antibiothérapie probabiliste sera instituée : céfotaxime ou ceftriaxone à l'hôpital, amoxicilline +/- acide clavulanique en ambulatoire.
4
L'anémie aiguë
Elle est due le plus souvent à :
Une séquestration splénique aiguë définie par une augmentation d'au moins 2 cm de la taille de la rate et une diminution d'au moins 2 g/dl ou de 20 % du taux habituel d'hémoglobine. C'est une urgence absolue car elle met en jeu le pronostic vital. Elle impose une transfusion sanguine pour corriger l'anémie et lever l'épisode vaso-occlusif splénique.
Une érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l'infection à érythrovirus (parvovirus B 19). La transfusion sanguine est souvent nécessaire, et parfois renouvelée compte tenu de la durée de l'infection (7 à 10 jours).
Une majoration de l'hémolyse chronique.
Cas particuliers
Syndromes drépanocytaires majeurs
Ils comportent des crises vaso-occlusives.
Ils regroupent la drépanocytose homozygote SS, ainsi que des hétérozygoties composites, d'autres hémoglobines mutées pouvant s'associer à l'HbS : l'hémoglobine C (maladie drépanocytaire SC), la S-bêta/thalassémie, les hémoglobines OArab, DPunjab et E.
Drépanocytose hétérozygote AS
Les patients hétérozygotes (dits AS) n'ont généralement pas les complications de la maladie.
Drépanocytose et contraception
Toutes les contraceptions peuvent être proposées aux patientes, en respectant les contre-indications habituelles.
Parmi les contraceptifs oraux hormonaux, les pilules estroprogestatives minidosées sont à privilégier : intérêt dans les crises vaso-occlusives provoquées par les menstruations et risque théorique moindre d'aggravation des crises vaso-occlusives par les estroprogestatifs minidosés.
Les dispositifs intra-utérins imprégnés de progestatif ont l'avantage de diminuer l'abondance des règles chez ces patientes déjà anémiques. Ils nécessitent néanmoins une vigilance accrue par rapport au risque infectieux augmenté en cas de drépanocytose.
La contraception d'urgence peut être prescrite chez les patientes drépanocytaires en conseillant une bonne hydratation et le repos au calme après la prise orale afin de prévenir une éventuelle crise vaso-occlusive. Lire Contraception.
Vaccinations
Les recommandations générales doivent être suivies, en y ajoutant :
la vaccination antiméningococcique par un vaccin conjugué ACYW135 (durée de protection à définir) ;
la vaccination antipneumococcique par un vaccin polyosidique 23 valent, tous les 5 ans. L'antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V est habituellement interrompue à l'âge adulte ;
la vaccination contre la grippe saisonnière.
Drépanocytose de l'adulte
La drépanocytose persiste toute la vie. La drépanocytose majeure est diagnostiquée le plus souvent dans l'enfance, mais son diagnostic peut n'être évoqué qu'à l'âge adulte, chez des patients peu symptomatiques, ou nouveaux arrivants en France, notamment porteurs de la maladie drépanocytaire SC (hétérozygote HbS/HbC) ou S-bêta-thalassémiques. Parfois, la drépanocytose se révélera chez l'adulte par une crise douloureuse, non étiquetée auparavant ou, chez une femme, lors du suivi d'une grossesse à risque (voir plus loin).
A l'âge adulte, la symptomatologie est représentée essentiellement par les crises douloureuses vaso-occlusives et l'anémie (par érythroblastopénie et/ou hyperhémolyse). Les complications infectieuses, donc la fièvre, sont moins fréquentes que chez l'enfant.
Bilan annuel de dépistage des complications chez l'adulte : chaque année sont recherchées d'éventuelles complications chroniques plus fréquentes chez l'adulte que chez l'enfant, notamment insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, hémochromatose post-transfusionnelle, etc. Ce bilan comprend :
bilan biologique : protéinurie, numération formule sanguine, réticulocytes, ionogramme, uricémie, bilan hépatique, ferritine (chez les patients transfusés), électrophorèse de l'hémoglobine (en cas de traitement par hydroxycarbamide, pour recherche d'Hb fœtale), sérologie du Parvovirus à contrôler (si antérieurement négative) ;
échographie abdominale ;
consultation stomatologique ;
consultation ophtalmologique ;
selon la symptomatologie, ECG et échographie cardiaque, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) avec diffusion de l'oxyde de carbone (DLCO), test de marche de 6 minutes, radiographies des hanches et des épaules ± IRM, angio-IRM cérébrale avec étude du polygone de Willis, oxymétrie nocturne ou polygraphie.
Prise en charge de la crise douloureuse de l'adulte drépanocytaire :
Traitement de la douleur :
L'éducation des patients à la gestion de la crise douloureuse en ambulatoire est essentielle, celle-ci commençant parfois très tôt, dans l'enfance.
Les patients disposent en général d'une ordonnance d'antalgiques, à utiliser en cas de besoin. Il leur est recommandé de s'hydrater en abondance (boissons) au moment des crises douloureuses.
L'administration initiale d'antalgiques de palier I ou II s'effectue à domicile. La prise en charge des douleurs intenses ou des douleurs résistantes qui nécessitent de la morphine s'effectue à l'hôpital.
Titration de morphine sous surveillance :
Le patient recevra une dose de charge de 0,1 mg/kg de morphine, puis 3 mg de morphine toutes les 5 minutes jusqu'à obtention d'une douleur cotée < 4 sur l'échelle visuelle analgésique (EVA), puis au choix l'une ou l'autre option, avec ou sans Patient Control Analgesia (PCA), du tableau ci-dessous.
| Mise en place d'une PCA | Pas de PCA |
| Morphine : bolus de 2 mg/15 minutes. Dose maximale : 16 à 24 mg de morphine toutes les 4 heures. | Morphine : bolus discontinu de 5 mg toutes les 2 à 4 heures. |
| Pas de dose continue. | Pas de dose continue. |
En plus du traitement par morphine, différents traitements peuvent être instaurés pour soulager la douleur : paracétamol et/ou néfopam, MEOPA (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote). L'utilisation d'AINS n'est pas recommandée.
D'autres mesures sont associées : hydratation par perfusion de sérum physiologique, ou de sérum glucosé à 5 % avec sodium et potassium, anticoagulation préventive (risque de thrombose veineuse profonde du fait de l'immobilisation, Lire HBPM (traitement par).), oxygénothérapie à la lunette.
Les traitements de fond chez l'adulte : sont ceux qui traitent l'anémie (transfusions sanguines) et ceux qui permettent de diminuer les taux d'HbS (hydroxycarbamide et échanges transfusionnels).
L'hydroxycarbamide a une AMM dans la prévention des crises vaso-occlusives douloureuses récurrentes, y compris celle du syndrome thoracique aigu. Il est recommandé par la HAS chez les patients drépanocytaires SS ou S-bêta thalassémiques ayant eu 3 hospitalisations dans l'année pour crise vaso-occlusive, et/ou un syndrome thoracique aigu grave ou une récidive de STA.
Transfusions : un programme transfusionnel ou un échange transfusionnel sera mis en place avec le traitement par hydroxycarbamide pour traiter l'anémie.
Greffe de cellules souches : une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques constitue la seule approche thérapeutique curatrice. Elle est réservée aux formes graves, et généralement effectuée à partir d'un donneur HLA (Human Leucocyte Antigens) identique, issu de la fratrie.
Complications chroniques chez l'adulte :
Atteinte rénale : la survenue d'une néphropathie glomérulaire et/ou tubulaire est fréquente en cas de drépanocytose homozygote. En effet, 40 % des patients âgés de 40 ans ont une protéinurie et 5 à 18 % une insuffisance rénale. Un dépistage annuel de la protéinurie doit être effectué, par microalbuminurie des 24 heures ou rapport protéinurie/créatininurie sur un échantillon d'urines. Un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes de l'angiotensine (sartan) sera instauré en cas de protéinurie > 0,3 g/24 heures ou > 30 mg/mmol. Un traitement hypo-uricémiant sera administré en cas d'hyperuricémie avec des douleurs d'atteinte de goutte.
Complications cardiopulmonaires chroniques : un dépistage de l'hypertension artérielle pulmonaire doit être effectué par mesure de la vitesse de régurgitation tricuspidienne à l'échographie cardiaque, ainsi qu'un dépistage des troubles ventilatoires surtout restrictifs et des anomalies de transfert alvéolo-capillaire par les EFR avec test de marche de 6 minutes.
Hémochromatose post-transfusionnelle : la ferritinémie et le coefficient de saturation de la transferrine seront mesurés, surtout chez les patients polytransfusés ± IRM hépatique. En cas de surcharge en fer, un traitement chélateur du fer sera instauré : déféroxamine (hors AMM chez les patients drépanocytaires) ou déférasirox.
Les autres complications chroniques sont les mêmes que celles rencontrées chez l'enfant (voir plus loin).
La grossesse chez une patiente souffrant de drépanocytose est une grossesse à risque, avec :
augmentation des complications aiguës de la drépanocytose : crise vaso-occlusive, syndrome thoracique aigu, aggravation de l'anémie ;
augmentation des complications maternelles : HTA, prééclampsie, accidents thromboemboliques, pyélonéphrites ;
augmentation du risque fœtal : retard de croissance intra-utérin, hypotrophie, mort fœtale in utero, prématuré.
La grossesse nécessite un suivi multidisciplinaire régulier et rapproché.
Un programme transfusionnel sera à discuter au 3e trimestre, en prêtant attention au risque d'allo-immunisation.
Drépanocytose et interruption de grossesse : il existe un risque de survenue de crise vaso-occlusive après une interruption de grossesse, par aspiration utérine comme par prise de mifépristone per os. Une hyperhydratation et du repos préventif doivent être conseillés.
Suivi et adaptation du traitement
Facteurs pronostiques chez l'enfant
Le pronostic d'un syndrome drépanocytaire majeur est d'autant plus favorable que sa prise en charge est précoce.
La santé de l'enfant drépanocytaire suppose un suivi attentif afin de prévenir la survenue de complications, de les diagnostiquer pour les traiter dans les meilleurs délais car beaucoup engagent le pronostic vital.
Ce suivi doit tenir compte du contexte culturel des enfants et de leur famille et des difficultés socio-économiques de familles parfois très défavorisées.
Il existe une hétérogénéité de la maladie. La gravité est fréquemment associée à un déficit en G6PD. En revanche, la maladie est moins grave quand les enfants conservent de l'hémoglobine F (HbF), qui est un facteur protecteur.
Réseau de soin autour de l'enfant
Un réseau de soins doit être organisé. Il comprend, par exemple : médecin et puéricultrices de PMI, médecin de crèche, puis médecin et infirmiers scolaires, pédiatre ou médecin généraliste traitant, médecin correspondant du centre hospitalier de proximité de l'enfant, médecins et infirmiers spécialisés, c'est-à-dire appartenant aux services hospitaliers prenant en charge la drépanocytose.
Tous les intervenants dans ce réseau doivent assurer la continuité de la prise en charge et faire circuler l'information entre eux, grâce au carnet de santé, avec l'accord des parents et dans le respect du secret médical. Le Guide ALD cité en référence, sur le site de la HAS, donne un exemple de projet d'accueil individualisé (PAI) de l'enfant en milieu scolaire.
Médicaments contre-indiqués
La prise de corticoïdes par voie générale est à éviter dans la drépanocytose, car ils favorisent les crises vaso-occlusives sévères, à l'origine notamment d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de syndrome thoracique aigu (voir plus loin Dépistage et suivi des complications), à l'arrêt du traitement.
Dépistage et suivi des complications
Des manifestations cliniques aux complications
La diminution de solubilité de HbS à l'état désoxygéné entraînant la déformation des hématies en faucille est à l'origine des 3 grandes catégories de manifestations cliniques susceptibles de révéler une complication :
l'anémie hémolytique chronique avec épisodes d'aggravation aiguë ;
les phénomènes vaso-occlusifs, responsable de douleurs parfois sévères ;
la susceptibilité aux infections bactériennes liée à un asplénisme fonctionnel, mais aussi à une altération de la voie du complément et à d'autres facteurs encore mal élucidés.
Complications aiguës
La séquestration splénique aiguë, révélée par une anémie aiguë, est une urgence absolue. Elle est souvent associée à une crise douloureuse abdominale. Elle est spécifique de l'enfant. Voir 2e arbre décisionnel.
L'érythroblastopénie aiguë transitoire est révélée également par une anémie aiguë. Voir 2e arbre décisionnel.
Le syndrome thoracique aigu peut être isolé ou secondaire à une crise vaso-occlusive au niveau pulmonaire. Il associe de façon variable des signes respiratoires, une fièvre, des douleurs thoraco-abdominales et un infiltrat alvéolo-interstitiel à la radiographie du thorax. Il doit être traité en urgence par hydratation, antibiothérapie à large spectre active sur le pneumocoque et le mycoplasme, antalgiques, oxygénothérapie pour maintenir une saturation artérielle en oxygène > 95 %, et transfusion en cas d'aggravation rapide. La spirométrie incitative est un traitement préventif en cas de crise vaso-occlusive sévère ; elle doit être faite toutes les 2 à 4 heures. En cas de sibilance ou de dyspnée expiratoire, le recours aux bêta-2 agonistes est à évaluer au cas par cas. En cas d'échec du traitement et d'aggravation de l'hypoxémie, une prise en charge en unité de soins intensifs (USI) est recommandée avec mise en place d'une ventilation non invasive souvent très efficace.
Le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) doit, selon les recommandations, être évalué 1 fois par an par un Doppler transcrânien à partir de l'âge de 12 à 18 mois. En cas de déficit neurologique aigu, un échange transfusionnel associé au traitement symptomatique est recommandé en urgence. Il est recommandé de prévenir la récidive de l'AVC par un programme transfusionnel (échanges transfusionnels mensuels) afin de maintenir le taux d'HbS en dessous de 30 %.
La survenue d'un accident ischémique transitoire (AIT) avéré ou fortement suspecté constitue un facteur de risque de survenue d'AVC ultérieur. Un programme transfusionnel est recommandé.
Une suspicion d'hémorragie intracérébrale impose un avis neurochirurgical. En plus du traitement neurochirurgical, il est recommandé une hydratation et un échange transfusionnel.
Le priapisme impose une hydratation abondante et des antalgiques. S'il ne cède pas au bout d'une heure, l'enfant doit être hospitalisé. À l'hôpital, dès l'admission, il est recommandé un traitement antalgique (inhalation de MEOPA, puis relais éventuel par d'autres antalgiques). Un traitement spécialisé est à instaurer fonction de la durée du priapisme : si le priapisme dure depuis moins de 3 heures, injection isolée d'un alpha-agoniste de type étiléfrine (10 mg), hors AMM, sur le bord latéral du corps caverneux ; si le priapisme dure depuis plus de 3 heures ou si l'injection seule est inefficace, drainage sous anesthésie locale associé à une injection intracaverneuse d'étiléfrine (10 mg), hors AMM, et à une transfusion sanguine ou un échange transfusionnel.
Le syndrome pied-main ou dactylite est la conséquence d'une vaso-occlusion au niveau osseux. Il survient chez le nourrisson et le jeune enfant. C'est un œdème douloureux du dos des mains ou des pieds qui s'étend aux doigts ou aux orteils. Le traitement est basé sur une hydratation et un traitement antalgique.
Une crise vaso-occlusive osseuse est à évoquer devant une douleur osseuse aiguë, parfois accompagnée de fièvre. Elle concerne le plus souvent les membres et les articulations, mais elle peut être aussi abdominale ou thoracique, touchant le rachis, les côtes et le sternum. Dans la plupart des cas, le traitement associant repos, antalgiques et hydratation entraîne la résolution de la crise.
L'ostéomyélite est à suspecter devant une douleur osseuse, fixe, très localisée, et durable malgré le traitement antalgique, chez un enfant fébrile. Des hémocultures et des hémogrammes répétés sont recommandés. Une IRM osseuse ou articulaire est à discuter. Le traitement recommandé comprend : immobilisation, antalgiques, antibiothérapie IV probabiliste dans un premier temps, qui associe céfotaxime ou ceftriaxone et fosfomycine, ou de plus en plus souvent céfotaxime et rifampicine.
Complications chroniques
L'ostéonécrose de la tête fémorale ou de la tête humérale est évoquée devant des douleurs subaiguës ou chroniques de la hanche ou de l'épaule, sans fièvre. La radiologie ou l'IRM permet de confirmer le diagnostic. Chez l'enfant, il est recommandé un traitement conservateur associant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, et surtout la mise au repos de l'articulation.
Lithiase biliaire et boue biliaire (biliary sludge). La présence de boue biliaire doit conduire à une surveillance échographique semestrielle. Une cholécystectomie par voie laparoscopique est proposée en cas de lithiase biliaire, même asymptomatique.
Une consultation ophtalmologique immédiate est recommandée en cas de survenue de : douleur oculaire, perception de taches noires, chute brutale de l'acuité visuelle, traumatisme oculaire ou périoculaire. Il existe un risque de rétinopathie évolutive, notamment en cas de drépanocytose SC justifiant une surveillance régulière du fond d'œil.
Il n'existe pas de recommandations spécifiques en cas d'ulcères de jambe chez l'enfant.
Une atteinte rénale est possible. Il est recommandé de rechercher une fois par an une microalbuminurie.
Conseils aux patients
L'éducation thérapeutique des parents est essentielle.
Ils doivent connaître :
l'importance d'une hydratation abondante, notamment en cas d'hémolyse (ictère conjonctival observé) ;
les facteurs favorisant les crises vaso-occlusives douloureuses : hypoxie, refroidissement, fièvre, déshydratation, stress, prises d'excitants ;
les signes pouvant annoncer une crise vaso-occlusive débutante ou une autre complication : fièvre, changements de comportement, douleur qui ne cède pas au traitement antalgique initial ; vomissements ; signes d'anémie aiguë : apparition brutale de pâleur, fatigue, altération de l'état général ; augmentation brutale du volume de la rate (ou du volume de l'abdomen) ; priapisme qui ne cède pas au traitement initial ;
l'importance d'une observance scrupuleuse de l'antibioprophylaxie nécessaire pour la maîtrise du risque infectieux ;
l'attitude à adopter dans la prise en charge initiale d'une crise vaso-occlusive douloureuse ;
la fatigabilité liée à la maladie, qui peut entraîner des difficultés scolaires.
L'éducation thérapeutique de l'enfant a pour but de lui permettre de se familiariser avec la prise en charge de sa maladie. Elle est à adapter à l'âge et aux caractéristiques cliniques du syndrome drépanocytaire majeur.
Une carte de soins et d'information a été élaborée pour permettre d'améliorer la coordination des soins et développer une meilleure circulation des informations médicales entre le patient et les professionnels de santé, dans le respect du secret médical et du principe de confidentialité. Elle se compose de 2 volets :
un volet soins, signé par le malade ou son représentant, qui renseigne sur les coordonnées du médecin et des personnes à prévenir en cas d'urgence, les coordonnées des sites et organismes où trouver des informations et des données personnels sur le type de drépanocytose (notées par le médecin), etc., utiles en cas d'urgence ;
un volet informations et conseils, destiné à donner au malade et à son entourage des informations pratiques sur la maladie (définition, cause, conseils de prise en charge sous forme de « règles d'or » (quand consulter en urgence, comment mieux prévenir et prendre en charge précocement les complications, etc.), sites d'informations et coordonnées des associations nationales de patients.
Traitements
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Références
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