Douleur de l'enfant

Mise à jour : Mardi 16 février 2021
La maladie

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Diagnostic

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Évaluation de la douleur de l'enfant
Évaluation de la douleur de l'enfant
1
Diagnostic
Le diagnostic de douleur est parfois difficile chez l'enfant. Son expression peut être particulière du fait des relations avec les soignants ou les parents.
Des échelles adaptées à l'âge permettent d'en évaluer l'intensité. Une évaluation qualitative (interrogatoire, examen clinique) est également nécessaire.
2
Outils d'évaluation quantitative
La plupart des échelles d'évaluation de la douleur validées sont disponibles sur les sites de la HAS et de Pediadol. Chez l'enfant de moins de 4 ans, on utilise des échelles d'hétéroévaluation basées sur l'observation du comportement. Entre 4 et 6 ans, une autoévaluation peut être tentée en vérifiant la compréhension de l'outil par l'enfant. Après 6 ans, l'autoévaluation donne de bons résultats. Les échelles les plus simples sont citées ci-dessous, voir également la rubrique Évaluation.
Parmi les échelles d'observation comportementale (hétéroévaluation) :
douleur aiguë du nourrisson de 0 à 18 mois : NFCS (Neonatal Facial Coding System) ;
douleur de l'enfant de 0 à 4 ans : FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) ;
douleur aiguë aux urgences de 0 à 6 ans : EVENDOL (EValuation ENfant DOuLeur) ;
douleur prolongée de 2 à 6 ans : HEDEN (HétéroEvaluation Douleur ENfant) ;
douleur liée à un geste chez le prématuré jusqu'à 3 mois : DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) ;
douleur prolongée de 0 à 3 mois : EDIN (Échelle Douleur et Inconfort Nouveau-né).
Parmi les échelles d'autoévaluation :
EVA (Échelle Visuelle Analogique) verticale ;
FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) avec présentation de 6 visages, la plus utilisée ;
EVS (Echelle Verbale Simple) : douleur absente, légère, modérée, forte, très forte ;
présentation du Poker Chip Tool avec des jetons ou des algocubes (4 à 8 ans) ;
ENS (échelle numérique simple), avec une cotation sur 10 ou sur 100 ; dessin pour colorier le siège de la (des) douleur(s).
1
Diagnostic
Le diagnostic de douleur est parfois difficile chez l'enfant. Son expression peut être particulière du fait des relations avec les soignants ou les parents.
Des échelles adaptées à l'âge permettent d'en évaluer l'intensité. Une évaluation qualitative (interrogatoire, examen clinique) est également nécessaire.
2
Outils d'évaluation quantitative
La plupart des échelles d'évaluation de la douleur validées sont disponibles sur les sites de la HAS et de Pediadol. Chez l'enfant de moins de 4 ans, on utilise des échelles d'hétéroévaluation basées sur l'observation du comportement. Entre 4 et 6 ans, une autoévaluation peut être tentée en vérifiant la compréhension de l'outil par l'enfant. Après 6 ans, l'autoévaluation donne de bons résultats. Les échelles les plus simples sont citées ci-dessous, voir également la rubrique Évaluation.
Parmi les échelles d'observation comportementale (hétéroévaluation) :
douleur aiguë du nourrisson de 0 à 18 mois : NFCS (Neonatal Facial Coding System) ;
douleur de l'enfant de 0 à 4 ans : FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) ;
douleur aiguë aux urgences de 0 à 6 ans : EVENDOL (EValuation ENfant DOuLeur) ;
douleur prolongée de 2 à 6 ans : HEDEN (HétéroEvaluation Douleur ENfant) ;
douleur liée à un geste chez le prématuré jusqu'à 3 mois : DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) ;
douleur prolongée de 0 à 3 mois : EDIN (Échelle Douleur et Inconfort Nouveau-né).
Parmi les échelles d'autoévaluation :
EVA (Échelle Visuelle Analogique) verticale ;
FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) avec présentation de 6 visages, la plus utilisée ;
EVS (Echelle Verbale Simple) : douleur absente, légère, modérée, forte, très forte ;
présentation du Poker Chip Tool avec des jetons ou des algocubes (4 à 8 ans) ;
ENS (échelle numérique simple), avec une cotation sur 10 ou sur 100 ; dessin pour colorier le siège de la (des) douleur(s).
Prise en charge de la douleur de l'enfant
Prise en charge de la douleur de l'enfant
1
Interrogatoire et examen clinique
Ils précisent les caractéristiques de la douleur : début, circonstances de survenue, localisation(s), irradiation(s), type, rythme, évolution, signes associés, facteurs aggravants ou calmants et retentissement (sur le jeu, les activités, le sommeil, etc.). Ces caractéristiques permettent de distinguer différents types de douleurs : nociceptives, neuropathiques, mixtes ou autres.
2
Douleurs induites par des soins
Toute douleur induite par un soin doit bénéficier d'un traitement préventif adapté. Les médicaments associés sont administrés par voie générale (antalgiques de paliers I, II ou III, inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote : MEOPA, kétamine) ou, chez le nouveau-né, solution sucrée ou mise au sein en cas d'allaitement maternel. Les anesthésiques locaux sont utilisables avant un geste invasif : association lidocaïne + prilocaïne. Des techniques psychologiques (distraction, relaxation, hypnose) sont souvent associées.
3
Douleurs aiguës dites « par excès de nociception »
Elles s'expriment de manière bruyante, avec cris, pleurs et modifications du visage. L'enfant peut aussi s'immobiliser et protéger la zone douloureuse lors de la mobilisation. Si la douleur se prolonge, le tableau clinique peut évoluer vers une atonie psychomotrice avec passivité, désintérêt, visage peu expressif, voire hostile.
4
Traitement
Il est étiologique lorsque c'est possible (immobilisation de fracture, etc.) et tient compte du type de douleur, de son intensité, de son retentissement et de l'âge de l'enfant.
Dans les douleurs aiguës par excès de nociception, selon la HAS, le paracétamol est à prescrire en première intention dans les douleurs faibles à modérées. L'ibuprofène est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. En cas d'insuffisance d'efficacité, l'association paracétamol et ibuprofène est recommandée et non leur alternance. Si nécessaire peuvent être prescrits le tramadol, antalgique de palier II, chez l'enfant de plus de 3 ans, ou la morphine orale (« Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant : alternatives à la codéine », HAS, janvier 2016), voire, dans des douleurs chroniques sévères, notamment cancéreuses, d'autres opioïdes, comme le fentanyl par voie transdermique.
Il y a toujours lieu de prendre en compte les données des AMM, et notamment l'âge de l'enfant. Voir Suivi et adaptation du traitement.
1
Interrogatoire et examen clinique
Ils précisent les caractéristiques de la douleur : début, circonstances de survenue, localisation(s), irradiation(s), type, rythme, évolution, signes associés, facteurs aggravants ou calmants et retentissement (sur le jeu, les activités, le sommeil, etc.). Ces caractéristiques permettent de distinguer différents types de douleurs : nociceptives, neuropathiques, mixtes ou autres.
2
Douleurs induites par des soins
Toute douleur induite par un soin doit bénéficier d'un traitement préventif adapté. Les médicaments associés sont administrés par voie générale (antalgiques de paliers I, II ou III, inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote : MEOPA, kétamine) ou, chez le nouveau-né, solution sucrée ou mise au sein en cas d'allaitement maternel. Les anesthésiques locaux sont utilisables avant un geste invasif : association lidocaïne + prilocaïne. Des techniques psychologiques (distraction, relaxation, hypnose) sont souvent associées.
3
Douleurs aiguës dites « par excès de nociception »
Elles s'expriment de manière bruyante, avec cris, pleurs et modifications du visage. L'enfant peut aussi s'immobiliser et protéger la zone douloureuse lors de la mobilisation. Si la douleur se prolonge, le tableau clinique peut évoluer vers une atonie psychomotrice avec passivité, désintérêt, visage peu expressif, voire hostile.
4
Traitement
Il est étiologique lorsque c'est possible (immobilisation de fracture, etc.) et tient compte du type de douleur, de son intensité, de son retentissement et de l'âge de l'enfant.
Dans les douleurs aiguës par excès de nociception, selon la HAS, le paracétamol est à prescrire en première intention dans les douleurs faibles à modérées. L'ibuprofène est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. En cas d'insuffisance d'efficacité, l'association paracétamol et ibuprofène est recommandée et non leur alternance. Si nécessaire peuvent être prescrits le tramadol, antalgique de palier II, chez l'enfant de plus de 3 ans, ou la morphine orale (« Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant : alternatives à la codéine », HAS, janvier 2016), voire, dans des douleurs chroniques sévères, notamment cancéreuses, d'autres opioïdes, comme le fentanyl par voie transdermique.
Il y a toujours lieu de prendre en compte les données des AMM, et notamment l'âge de l'enfant. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Cas particuliers
Brûlures
L'intensité de la douleur nécessite souvent l'utilisation de la morphine.
Douleurs liées à une fracture
Il est habituellement nécessaire d'associer un AINS, du paracétamol et un antalgique de palier III. La douleur peut persister un certain temps. Il convient de prendre en charge la douleur de remobilisation au retrait du plâtre.
Douleurs postopératoires en chirurgie buccale
Douleur d'intensité légère : paracétamol.
Douleur d'intensité modérée : AINSGrade A per os Grade B ou tramadol ou paracétamol-codéine (après 12 ans) ou tramadol-paracétamol.
Douleur persistante ou d'intensité modérée à forteAE : association paracétamol-codéine (après 12 ans) + AINS ou tramadol ou opioïdes forts.
L'ANSM contre-indique l'utilisation de la codéine avant 12 ans et, dans tous les cas, après amygdalectomie et adénoïdectomie (ANSM, juin 2013).
Douleurs induites par les soins
Les douleurs induites par les soins ou provoquées lors de procédures diagnostiques et/ou chirurgicales doivent bénéficier d'un traitement préventif adapté et des techniques psychologiques (distraction, relaxation, hypnose) sont souvent associées pour réduire la peur, l'anxiété, la douleur et l'agitation dues à l'intervention.
Avant l'âge de 5 mois, l'utilisation systématique des solutions sucrées (1 à 2 ml de G30) associée à la succion est recommandée en cas d'effractions cutanées (ponctions veineuses, capillaires, etc.). Un délai de 2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté.
L'application topique de l'association lidocaïne + prilocaïne sous pansement occlusif pendant au moins 60 minutes avant un geste invasif est efficace lors d'effractions cutanées (ponctions veineuses, ponction lombaire, etc.).
L'inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) est la mesure préventive de référence en cas de geste douloureux (action rapide et réversibilité, effet antalgique/anxiolytique, excellent profil bénéfice/risque).
Le midazolam, en solution buvable, peut être utilisé chez les enfants à partir de 6 mois lorsqu'une sédation modérée est envisagée avant une intervention thérapeutique ou diagnostique.
Le propofol par voie IV a l'AMM dans la sédation au cours de procédures diagnostiques ou chirurgicales, à partir de 1 mois.
En cas d'échec, certains proposent l'utilisation hors AMM de la kétamine IV à faible dose (0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg), sous réserve d'un personnel formé et d'un protocole d'administration.
Douleurs induites par des prélèvements médicaux
SoinTraitement de 1re intentionTraitement de 2e intention
(si 1re intention insuffisant : EVA > 3 ou pas de retour aux activités de base)
Ponction veineuseEMLA pour les enfants < 11 ans et ceux qui le demandentMEOPA + EMLA
si enfants difficiles à piquer
ou enfants à phobie du geste.
Sédation(1) (2) si échec de
EMLA + MEOPA
SutureMEOPA puis anesthésie locale avec lidocaïne tamponnée injectable
(9 ml de lidocaïne pour
1 ml de bicarbonate 88 mEq/100 ml)
Sédation(1) (2)
voire anesthésie générale
Ponction lombaireMEOPA et/ou EMLAMEOPA et/ou EMLA + benzodiazépines
MyélogrammeMEOPA + EMLA + infiltration de lidocaïneSédation(1) (2)
voire anesthésie générale
Réduction de paraphimosisGel de lidocaïne + MEOPASédation(1) (2)
voire anesthésie générale
Ablation de verruesMEOPA + lidocaïne injectableSédation(1) (2)
voire anesthésie générale
(1) (2) Kétamine à faible dose.
Migraine de l'enfant
Le traitement de la crise privilégie en 1re intention une prise d'ibuprofène à raison de 10 mg/kg.Grade A Une dose de 15 mg/kg de paracétamol peut également être proposée. En 2e intention, le sumatriptan nasal peut être utilisé à partir de 12 ans.Grade B
On ne doit pas donner d'opioïdes (faibles ou forts).
Aucune étude de qualité ne permet d'émettre de recommandation pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de l'enfant.Grade A Les méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose, etc.) peuvent être recommandées.AE
Lire Migraine.
Crise vaso-occlusive drépanocytaire
Sa prise en charge est décrite dans la Reco « Drépanocytose ». Lire Drépanocytose.
Douleurs viscérales
Elles sont secondaires à une mise en tension des parois des organes creux. Le traitement usuel fait appel aux spasmolytiques seuls ou en association avec un antalgique en fonction de l'intensité douloureuse.
La HAS considère que l'efficacité des spasmolytiques est faible (HAS, septembre 2014).
Syndrome douloureux régional complexe
(SDRC I, ou anciennement algodystrophie)
Le syndrome douloureux régional complexe peut se rencontrer chez l'enfant, le plus souvent après un traumatisme, mais parfois en l'absence de tout événement favorisant décelable. Le tableau associe des douleurs intenses, en particulier des brûlures, à des anomalies de la sensibilité, des signes d'hyperactivité sympathique (œdème, changement de couleur, changement de température), des signes dystrophiques en cas d'évolution prolongée ; le diagnostic est clinique. Il peut être complété par une scintigraphie au technétium montrant une fixation précoce ; la radiographie n'a pas d'intérêt car elle n'objective que très tardivement divers aspects de déminéralisation. Le risque principal du SDRC est la séquelle en rétraction. Une prise en charge précoce et multidisciplinaire en milieu spécialisé est nécessaire afin de mettre en route une antalgie efficace pour une rééducation adaptée et progressive.
Douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une lésion ou un dysfonctionnement (d'ordre traumatique, toxique, tumoral, viral, dégénératif, etc.), du système nerveux central ou périphérique. L'examen neurologique retrouve des troubles de la sensibilité dans un territoire nerveux ; les douleurs spontanées peuvent être permanentes, à type de brûlure, de froid douloureux, de déchirement, de fourmillements, de picotements, d'engourdissements, de prurit, ou au contraire paroxystiques, à type d'éclairs ou de décharges électriques. Il est recommandé d'utiliser en 1re intention soit la gabapentine (10 à 30 mg/kg par jour en 3 prises, hors AMM chez l'enfant), soit l'amitriptyline (0,3 à 1 mg/kg par jour en une prise le soir, hors AMM chez l'enfant). La monothérapie est la règle en 1re intention. La posologie doit être augmentée très progressivement ; il est conseillé d'aller jusqu'à l'utilisation de doses maximales tolérées avant de parler d'échec. Le traitement doit être poursuivi plusieurs mois (3 à 6 mois au minimum en général)AE avant de diminuer progressivement la posologie, en gardant si nécessaire la dose minimale efficace. En cas d'échec complet, il est légitime d'utiliser une molécule d'une autre classe médicamenteuse. En cas d'échec partiel, il est légitime d'associer une molécule d'une autre classe médicamenteuse AE. Des techniques physiques, notamment neurostimulation électrique transcutanée (TENS), thermothérapie, kinésithérapie et des techniques psychologiques peuvent être proposées.
Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale. Elles permettent d'identifier des comportements mal adaptés et de les remplacer par des comportements plus appropriés. La relaxation diminue l'anxiété, le stress et la douleur. L'effet de distraction participe au désinvestissement du symptôme douloureux. L'imagerie positive utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être. L'hypnose est une méthode permettant d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes. Une prise en charge psychothérapique est parfois nécessaire lors de douleurs récurrentes ou chroniques.
Le clonazépam n'est pas recommandé en l'absence de preuve d'efficacité, cependant il reste utilisé en cas de fulgurances. En raison du risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné, l'ANSM a publié une mise au point (ANSM, novembre 2011), afin d'aider les prescripteurs à procéder à l'arrêt du clonazépam utilisé hors AMM, notamment dans la prise en charge de la douleur.
Douleurs rebelles en soins palliatifs
Le traitement antalgique est parfois d'efficacité limitée dans la prise en charge des douleurs rebelles en soins palliatifs. La relation avec le patient ne doit pas être construite dans la seule perspective d'un soulagement de la douleur par les médicaments.
Les caractéristiques de ces douleurs, les conditions d'utilisation des médicaments (éventuellement hors AMM) selon les recommandations de bon usage de l'ANSM (juin 2010), ainsi que les critères pour un suivi au domicile du patient sont détaillés dans la Reco Soins palliatifs.
Évaluation
Échelles d'observation comportementale
De nombreuses échelles d'observation comportementale sont disponibles :
douleur aiguë du nourrisson de 0 à 18 mois : échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) ;
douleur de l'enfant de 0 à 4 ans : échelle FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) ;
douleur aiguë de l'enfant de 1 à 6 ans : échelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) ;
douleur aiguë aux urgences de 0 à 6 ans : échelle EVENDOL (EValuation ENfant DOuLeur) ;
douleur postopératoire de 6 mois à 13 ans : échelle OPS (Objective Pain Scale) ;
douleur postopératoire de 1 à 7 mois : échelle d'Amiel-Tison inversée ;
douleur prolongée de 2 à 6 ans : échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) ou HEDEN (HétéroEvaluation Douleur ENfant) ;
douleur liée à un geste chez le prématuré jusqu'à 3 mois : échelle DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) ;
douleur prolongée de 0 à 3 mois : échelle EDIN (Échelle Douleur et Inconfort Nouveau-né) ;
douleur de l'enfant handicapé : échelle DESS (Douleur Enfant San Salvadour) ou GED-DI (Grille d'Évaluation de la Douleur-Déficience Intellectuelle) ou FLACC révisée ou PDP (Profil Douleur Pédiatrique).
Échelles d'autoévaluation
Les échelles d'autoévaluation utilisent plusieurs formes d'expression :
EVA (Échelle Visuelle Analogique) verticale ;
FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) avec présentation de 6 visages, la plus utilisée ;
EVS (Echelle Verbale Simple) : douleur absente, légère, modérée, forte, très forte ;
QDSA (Questionnaire Douleur Saint-Antoine), qui nécessite un vocabulaire élaboré (à partir de 8 ans) ;
présentation du Poker Chip Tool avec des jetons ou des algocubes (4 à 8 ans) ;
ENS (échelle numérique simple), avec une cotation sur 10 ou sur 100 ;
dessin pour colorier le siège de la (des) douleur(s).
Suivi et adaptation du traitement
Nécessité de l'évaluation de la douleur
Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d'une évaluation systématique de la douleur au moyen d'un échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une réévaluation régulière étant nécessaire.
Antalgiques ayant une AMM dans la douleur en pédiatrie (paliers I, II et III)
Ce tableau (non exhaustif) est donné à titre indicatif, et les limites d'âge de l'AMM doivent être vérifiées en fonction de l'âge et du poids de l'enfant. Voies : O (orale), R (rectale), IV (intraveineuse), IM (intramusculaire), SC (sous-cutanée), SL (sublinguale), TD (transdermique). La voie rectale est utilisée lorsque la voie orale n'est pas possible.
Nouveau-nés (0 à 28 jours) et nourrissons (1 mois à 2 ans)
0 à 28 jours> 1 mois> 3 mois> 6 mois> 12 mois> 18 mois
Palier I
ParacétamolO/R/IVO/R/IVO/R/IVO/R/IVO/R/IVO/R/IV
AspirineOOOO
IbuprofèneOOOO
MorniflumateRRR
Palier III
MorphineIVIVIVIV/OIV/OIV/O
FentanylIVIVIVIVIVIV
NalbuphineIV/IM/SC
Enfants (2 à 12 ans) et adolescents (12 à 15 ans)
> 24 mois> 30 mois> 3 ans> 7 ans12 à 15 ans
Palier I
ParacétamolO/R/IVO/R/IVO/R/IVO/R/IVO/R/IV
AspirineOOOOO
IbuprofèneOOOOO
Ac. niflumiqueO
MorniflumateRRRRR
Ac. tiaproféniqueO (> 4 ans)OO
Palier II
TramadolOOO
Paracétamol codéineO(1) (2)
Palier III
MorphineIV/OIV/OIV/OIV/OIV/O
FentanylIV/TDIV/TDIV/TDIV/TDIV/TD
NalbuphineIV/IM/SCIV/IM/SCIV/IM/SCIV/IM/SCIV/IM/SC
HydromorphoneOO
BuprénorphineSLSL
OxycodoneO
(1) (2) En avril 2013, l'ANSM a recommandé de réserver la prescription de la codéine aux enfants de plus de 12 ans. Certaines AMM peuvent, en juin 2015, ne pas intégrer cette recommandation.
Conseils aux patients
La loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne pas souffrir est un droit » et s'applique pleinement aux enfants, notamment pour les douleurs provoquées par les soins (prélèvements sanguins, gestes de petite chirurgie, vaccins, soins dentaires, etc.).
Bien que d'importants progrès aient été réalisés dans la reconnaissance et la prise en charge de la douleur de l'enfant, des réticences subsistent dans le corps médical à prendre en considération certaines douleurs, soit parce qu'elles sont considérées comme minimes (retrait de points de suture ou de pansements, vaccinations, etc.), soit parce que l'âge de l'enfant en modifie l'expression (absence de verbalisation de 0 à 3 ans, expression de la douleur jugée excessive entre 3 et 7 ans, dans une tranche d'âge réputée « rebelle aux soins »).
Les éventuelles réticences des parents à la prise en charge de la douleur d'un enfant, qu'elles soient d'ordre social, culturel ou religieux, doivent également être entendues et dans la mesure du possible dépassées grâce à des explications adaptées. Il est utile d'expliquer que la douleur, qui peut être un symptôme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un marqueur d'évolutivité pertinent de cette maladie, et que rien ne justifie médicalement de la « respecter ».
Un enfant perçoit, comprend et exprime la douleur différemment selon son âge, le type de douleur et son contexte de survenue : pleurs, cris, agitation, prostration, positions antalgiques, etc. L'enfant peut dans certains cas être amené à dissimuler une douleur à ses proches, parfois par peur des soignants ou pour faire plaisir à ses parents.
L'enquête sur les causes de la douleur ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique, le traitement de la cause pouvant si nécessaire être mis en route ultérieurement.
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, qui peuvent avoir un retentissement sur le développement de l'enfant et sur ses apprentissages.
Les possibles effets indésirables d'un traitement antalgique doivent être signalés.
Traitements

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Références

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