eSanté
Nouveau design, nouvelle navigation, contenus enrichis
Désormais disponible sur vidal.fr

Douleur de l'adulte

Mise à jour : Mardi 20 Octobre 2020
La maladie

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Diagnostic

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Quels patients traiter ?

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Objectifs de la prise en charge

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Prise en charge
Douleur aiguë de l'adulte
Douleur aiguë de l'adulte
1
Prévention de la douleur induite par un soin
En cas de gestes douloureux, les traitements doivent être anticipés : gaz inhalé (MEOPA), antalgique par voie générale (per os, SC ou IV) ou locale (association prilocaïne + lidocaïne en topique ou injection d'anesthésiques locaux).
2
Évaluation de la douleur
L'interrogatoire (entretien semi-directif) et l'examen clinique précisent la cause de la douleur, sa (ses) localisation(s), les circonstances de sa survenue, ses caractéristiques (brûlure, etc.), sa durée, le profil évolutif (horaire, rythme), les facteurs aggravants (et améliorants), le contexte général et les signes associés.
L'évaluation de l'intensité d'une douleur par une échelle validée est impérative (voir rubrique Évaluation).
Si un bilan étiologique doit être fait, il ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique.
3
Choix du traitement antalgique
Le choix du traitement dépend de l'intensité de la douleur, ainsi que de son mécanisme physiopathologique (nociceptif, neuropathique, dysfonctionnel), de sa localisation, du contexte, des facteurs associés et du patient (âge, comorbidités, etc.).
En cas de douleur nociceptive, un opioïde fort peut être prescrit d'emblée.
En revanche, les opioïdes forts ne doivent pas être utilisés pour le traitement des douleurs dysfonctionnelles.
4
Douleur dysfonctionnelle
Il s'agit d'une douleur liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée.
Les douleurs dysfonctionnelles les plus fréquentes sont la fibromyalgie (voir Cas particulier), la céphalée de tension, la colopathie fonctionnelle (Lire Troubles fonctionnels intestinaux (TFI).).
5
Traitements spécifiques
Ils accompagnent le traitement symptomatique quand la cause de la douleur est identifiée (colchicine, immobilisation, antimigraineux, corticoïdes, etc.) et peuvent parfois permettre d'arrêter les antalgiques ou d'améliorer leur efficacité.
1
Prévention de la douleur induite par un soin
En cas de gestes douloureux, les traitements doivent être anticipés : gaz inhalé (MEOPA), antalgique par voie générale (per os, SC ou IV) ou locale (association prilocaïne + lidocaïne en topique ou injection d'anesthésiques locaux).
2
Évaluation de la douleur
L'interrogatoire (entretien semi-directif) et l'examen clinique précisent la cause de la douleur, sa (ses) localisation(s), les circonstances de sa survenue, ses caractéristiques (brûlure, etc.), sa durée, le profil évolutif (horaire, rythme), les facteurs aggravants (et améliorants), le contexte général et les signes associés.
L'évaluation de l'intensité d'une douleur par une échelle validée est impérative (voir rubrique Évaluation).
Si un bilan étiologique doit être fait, il ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique.
3
Choix du traitement antalgique
Le choix du traitement dépend de l'intensité de la douleur, ainsi que de son mécanisme physiopathologique (nociceptif, neuropathique, dysfonctionnel), de sa localisation, du contexte, des facteurs associés et du patient (âge, comorbidités, etc.).
En cas de douleur nociceptive, un opioïde fort peut être prescrit d'emblée.
En revanche, les opioïdes forts ne doivent pas être utilisés pour le traitement des douleurs dysfonctionnelles.
4
Douleur dysfonctionnelle
Il s'agit d'une douleur liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée.
Les douleurs dysfonctionnelles les plus fréquentes sont la fibromyalgie (voir Cas particulier), la céphalée de tension, la colopathie fonctionnelle (Lire Troubles fonctionnels intestinaux (TFI).).
5
Traitements spécifiques
Ils accompagnent le traitement symptomatique quand la cause de la douleur est identifiée (colchicine, immobilisation, antimigraineux, corticoïdes, etc.) et peuvent parfois permettre d'arrêter les antalgiques ou d'améliorer leur efficacité.
Douleur chronique non cancéreuse de l'adulte
Douleur chronique non cancéreuse de l'adulte
1
Évaluation et prise en charge des DCNC
L'anamnèse, l'examen clinique et, si besoin, des examens complémentaires permettent de préciser le (les) mécanisme(s) physiopathologique(s) de la douleur, son intensité et son retentissement sur le patient et ses proches.
La prise en charge doit être globale et un traitement pharmacologique seul ne suffit pas. Des moyens non médicamenteux doivent être associés. Les douleurs chroniques complexes doivent bénéficier d'une évaluation (et d'un suivi) pluridisciplinaire dans une structure spécialisée. L'existence de litiges directement impliqués dans la genèse de la plainte (non-reconnaissance d'accident de travail, par exemple) ou connexes (procédure de divorce conflictuelle) est un facteur très péjoratif pour le succès d'une prise en charge.
2
Douleur par excès de nociception
Elle est souvent associée à des maladies chroniques. Les AINS peuvent être utilisés au long cours dans certaines pathologies rhumatologiques, mais le plus souvent ils doivent être prescrits pour des durées et des doses les plus brèves possibles (pour passer un cap difficile). Les opioïdes forts au long cours nécessitent un suivi rigoureux par un même praticien pour évaluer régulièrement leur efficacité et leur nécessité (voir Cas particulier).
3
Douleur neuropathique
Voir Cas particuliers.
4
Douleur dysfonctionnelle
Parmi les douleurs dysfonctionnelles, les douleurs psychogènes doivent être prioritairement prises en charge par un psychiatre et/ou psychologue selon le diagnostic. Voir aussi note 3 de l'arbre précédent.
5
Utilisation des morphiniques dans les DCNC
Les opioïdes forts peuvent être utilisés dans des conditions très précises : voir Cas particulier.
1
Évaluation et prise en charge des DCNC
L'anamnèse, l'examen clinique et, si besoin, des examens complémentaires permettent de préciser le (les) mécanisme(s) physiopathologique(s) de la douleur, son intensité et son retentissement sur le patient et ses proches.
La prise en charge doit être globale et un traitement pharmacologique seul ne suffit pas. Des moyens non médicamenteux doivent être associés. Les douleurs chroniques complexes doivent bénéficier d'une évaluation (et d'un suivi) pluridisciplinaire dans une structure spécialisée. L'existence de litiges directement impliqués dans la genèse de la plainte (non-reconnaissance d'accident de travail, par exemple) ou connexes (procédure de divorce conflictuelle) est un facteur très péjoratif pour le succès d'une prise en charge.
2
Douleur par excès de nociception
Elle est souvent associée à des maladies chroniques. Les AINS peuvent être utilisés au long cours dans certaines pathologies rhumatologiques, mais le plus souvent ils doivent être prescrits pour des durées et des doses les plus brèves possibles (pour passer un cap difficile). Les opioïdes forts au long cours nécessitent un suivi rigoureux par un même praticien pour évaluer régulièrement leur efficacité et leur nécessité (voir Cas particulier).
3
Douleur neuropathique
Voir Cas particuliers.
4
Douleur dysfonctionnelle
Parmi les douleurs dysfonctionnelles, les douleurs psychogènes doivent être prioritairement prises en charge par un psychiatre et/ou psychologue selon le diagnostic. Voir aussi note 3 de l'arbre précédent.
5
Utilisation des morphiniques dans les DCNC
Les opioïdes forts peuvent être utilisés dans des conditions très précises : voir Cas particulier.
Douleur chronique de l'adulte liée au cancer
Douleur chronique de l'adulte liée au cancer
1
Douleur chronique liée au cancer
L'anamnèse, l'examen clinique et, si besoin, des examens complémentaires permettent de préciser le(s) mécanisme(s) physiopathologique(s) de la douleur, son intensité et les facteurs psychosociaux associés ainsi que leurs retentissements sur le patient et ses proches. Voir Évaluation.
La prise en charge doit être globale et un traitement pharmacologique seul ne suffit pas. Des moyens non médicamenteux doivent être associés. Les douleurs chroniques complexes doivent bénéficier d'une évaluation et d'un suivi pluridisciplinaires dans une structure spécialisée.
2
Douleur d'intensité modérée ou insuffisamment soulagée par les antalgiques de palier I
Elle doit être traitée avec des opioïdes faibles (palier II). En cas d'antalgie insuffisante, le passage au palier des opioïdes forts (palier III) doit être effectué sans retard.
3
Douleur d'intensité modérée à forte ou insuffisamment soulagée par les antalgiques de palier II
Elle doit être traitée par des opioïdes forts (palier III).
La morphine orale est le traitement de référence des douleurs cancéreuses. La posologie efficace utile doit être définie par titration. Le traitement ne doit jamais être arrêté brutalement (risque de syndrome de sevrage).
Le passage à un autre opioïde fort nécessite de se référer au tableau des coefficients d'équianalgésie.
AnalgésiquesÉquivalents posologiquesRapport d'analgésie
Codéine60 mg = 10 mg de morphine orale1/6
Tramadol50 mg = 10 mg de morphine orale1/5
Morphine oraleréférence étalon1
Morphine intraveineuse3,3 mg = 10 mg de morphine orale3
Morphine sous-cutanée5 mg = 10 mg de morphine orale2
Hydromorphone4 mg = 30 mg de morphine orale7,5
Buprénorphine0,2 mg = 6 mg de morphine orale30
Nalbuphine (sous-cutanée)5 mg = 10 mg de morphine orale2
Fentanyl transdermique25 μg/h = 60 mg de morphine orale par jour100 à 150
Oxycodone orale10 mg = 20 mg de morphine orale2
L'association d'un opioïde pur à un opioïde agoniste partiel et à un agoniste-antagoniste est contre-indiquée.
Les opiacés peuvent entraîner une constipation (voir cas particuliers).
4
Accès douloureux paroxystiques (ADP)
Des ADP transitoires et spontanés peuvent survenir malgré un traitement de fond par opioïdes à posologie stable pendant au moins une semaine. Ils surviennent sans lien avec la dose ni avec le rythme d'administration, et doivent donc être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose. Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes et la douleur dure généralement plus de 30 minutes. Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP.
5
Douleurs neuropathiques (voir Cas particuliers)
Elles sont soit dues aux traitements (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie), soit associées à une composante nociceptive par envahissement (ou compression) de structures nerveuses par la tumeur et les phénomènes inflammatoires.
1
Douleur chronique liée au cancer
L'anamnèse, l'examen clinique et, si besoin, des examens complémentaires permettent de préciser le(s) mécanisme(s) physiopathologique(s) de la douleur, son intensité et les facteurs psychosociaux associés ainsi que leurs retentissements sur le patient et ses proches. Voir Évaluation.
La prise en charge doit être globale et un traitement pharmacologique seul ne suffit pas. Des moyens non médicamenteux doivent être associés. Les douleurs chroniques complexes doivent bénéficier d'une évaluation et d'un suivi pluridisciplinaires dans une structure spécialisée.
2
Douleur d'intensité modérée ou insuffisamment soulagée par les antalgiques de palier I
Elle doit être traitée avec des opioïdes faibles (palier II). En cas d'antalgie insuffisante, le passage au palier des opioïdes forts (palier III) doit être effectué sans retard.
3
Douleur d'intensité modérée à forte ou insuffisamment soulagée par les antalgiques de palier II
Elle doit être traitée par des opioïdes forts (palier III).
La morphine orale est le traitement de référence des douleurs cancéreuses. La posologie efficace utile doit être définie par titration. Le traitement ne doit jamais être arrêté brutalement (risque de syndrome de sevrage).
Le passage à un autre opioïde fort nécessite de se référer au tableau des coefficients d'équianalgésie.
AnalgésiquesÉquivalents posologiquesRapport d'analgésie
Codéine60 mg = 10 mg de morphine orale1/6
Tramadol50 mg = 10 mg de morphine orale1/5
Morphine oraleréférence étalon1
Morphine intraveineuse3,3 mg = 10 mg de morphine orale3
Morphine sous-cutanée5 mg = 10 mg de morphine orale2
Hydromorphone4 mg = 30 mg de morphine orale7,5
Buprénorphine0,2 mg = 6 mg de morphine orale30
Nalbuphine (sous-cutanée)5 mg = 10 mg de morphine orale2
Fentanyl transdermique25 μg/h = 60 mg de morphine orale par jour100 à 150
Oxycodone orale10 mg = 20 mg de morphine orale2
L'association d'un opioïde pur à un opioïde agoniste partiel et à un agoniste-antagoniste est contre-indiquée.
Les opiacés peuvent entraîner une constipation (voir cas particuliers).
4
Accès douloureux paroxystiques (ADP)
Des ADP transitoires et spontanés peuvent survenir malgré un traitement de fond par opioïdes à posologie stable pendant au moins une semaine. Ils surviennent sans lien avec la dose ni avec le rythme d'administration, et doivent donc être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose. Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes et la douleur dure généralement plus de 30 minutes. Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP.
5
Douleurs neuropathiques (voir Cas particuliers)
Elles sont soit dues aux traitements (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie), soit associées à une composante nociceptive par envahissement (ou compression) de structures nerveuses par la tumeur et les phénomènes inflammatoires.
Cas particuliers
Douleurs neuropathiques
La douleur neuropathique est une douleur induite par une lésion du système nerveux périphérique ou central. Le contexte peut être évident ou non. Des troubles de la sensibilité de tout type peuvent être associés. La douleur est constituée par un fond douloureux permanent avec des crises paroxystiques (une seule des composantes peut être présente).
Le diagnostic de la douleur neuropathique est essentiellement clinique. Les examens complémentaires sont inutiles en dehors de la recherche d'une étiologie non identifiée. Une aide au diagnostic de la douleur neuropathique est apportée par le questionnaire DN4 (voir rubrique Évaluation) en 10 questions courtes, qui permet de suspecter la nature neuropathique de l'affection si le score est ≥ 4/10 avec une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %.
L'analyse séméiologique de cette douleur chronique retrouve :
une douleur spontanée : parfois continue, superficielle ou profonde, à type de brûlure ou de sensation de froid douloureux, d'étau ou de compression ; parfois paroxystique, avec élancements brefs et intenses, décharges électriques, coup de poignard ;
une douleur provoquée : par une stimulation non douloureuse comme l'effleurement de la peau, la pression, le chaud, le froid (allodynie) ; par une stimulation douloureuse qui entraîne une réponse anormalement élevée (hyperalgésie) ;
des paresthésies et dysesthésies (fourmillement, picotement, démangeaisons) ;
l'examen de la sensibilité met en évidence dans la région douloureuse une hypoesthésie au toucher, à la piqûre, au chaud ou froid avec une systématisation neurologique périphérique ou centrale.
Le traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques est basé sur :
Certains antiépileptiques : les gabapentinoïdes (gabapentine : douleur neuropathique périphérique, prégabaline : douleur neuropathique périphérique et centrale) ; la carbamazépine est réservée à la névralgie trigéminale. Le clonazépam, soumis à restriction d'utilisation, garde exceptionnellement une place dans certaines douleurs neuropathiques du cancer du fait de sa rapidité d'action dans des douleurs paroxystiques et de son administration possible par voie veineuse.
Certains antidépresseurs : la clomipramine, l'imipramine et l'amitriptyline ont fait preuve d'une efficacité antalgique propre en dehors de leur action antidépressive, mais leurs effets indésirables les rendent difficiles à utiliser, notamment chez les personnes âgées. La duloxétine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ou IRSNA) a obtenu une AMM pour les douleurs neuropathiques diabétiques périphériques. La venlafaxine est parfois utilisée, hors AMM en France.
Certains médicaments topiques peuvent être utilisés en cas de douleurs neuropathiques périphériques et localisées, en cas d'échec partiel ou total des traitements systémiques ou en cas d'impossibilité de ces traitements (intolérance, effets indésirables majeurs, contre-indications) :
emplâtre médicamenteux à la lidocaïne à 5 %, d'une efficacité notable sur l'allodynie par effet protecteur mécanique associé à l'action de l'anesthésique local (l'AMM ne concerne que les douleurs postzostériennes) ;
patch de capsaïcine à 8 %, réservé à l'usage hospitalier dans les structures de prise en charge des douleurs chroniques, avec une place limitée dans les douleurs neuropathiques autres que diabétiques et pas de place dans la neuropathie douloureuse diabétique. La capsaïcine agit par désensibilisation réversible des petites fibres C.
Dans le cas de douleurs neuropathiques liées au cancer, au lieu d'augmenter les doses d'opioïdes, il est nécessaire de leur associer le traitement des douleurs neuropathiques.
Les autres traitements (voir rubrique Traitements non médicamenteux) sont, comme pour toutes les douleurs  :
les approches psychothérapeutiques : certains troubles psychologiques (anxiété, dépression) représentent en effet des facteurs de morbidité importants ;
les approches psychocorporelles (relaxation, sophrologie, hypnose, etc.) ;
la neurostimulation périphérique, réalisée par voie transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, ou TENS) à domicile ;
la neurostimulation centrale, en l'absence de lésion médullaire, lorsque la TENS est efficace mais trop contraignante ;
la neurochirurgie d'interruption des voies de la douleur, dans le cadre des douleurs neuropathiques, ne concerne que les douleurs en rapport avec les avulsions plexiques post-traumatiques. Elle consiste en une thermocoagulation par radiofréquence d'une partie de la corne postérieure de la moelle épinière (Dorsal Root Entry Zone, ou DREZ).
Au total, le traitement d'une douleur neuropathique est souvent complexe. Sa durée varie en fonction notamment du siège de la lésion du système somato-sensoriel et des solutions thérapeutiques adoptées. Les résultats sont fréquemment partiels, avec un temps de latence variable, en raison de la pharmacodynamie des médicaments utilisés et de la nécessité d'une augmentation progressive des posologies pour limiter les effets indésirables. Une amélioration d'au minimum 50 % de l'intensité des douleurs et de la qualité de vie représente toutefois un objectif réaliste.
Douleurs rebelles en soins palliatifs
Le traitement antalgique est parfois d'efficacité limitée dans la prise en charge des douleurs rebelles en soins palliatifs. La relation avec le patient ne doit pas être construite dans la seule perspective d'un soulagement de la douleur par les médicaments.
Les caractéristiques de ces douleurs, les conditions d'utilisation des médicaments (éventuellement hors AMM) selon les recommandations de bon usage de l'ANSM (juin 2010), ainsi que les critères pour un suivi au domicile du patient sont détaillés dans la Reco Soins palliatifs.
Douleur post-opératoire
Les douleurs post-opératoires liées à l'agression tissulaire de l'acte chirurgical durent en moyenne 48 à 72 heures et leur intensité dépend de l'acte chirurgical et de la sensibilité des patients. La chirurgie abdominale est fréquemment associée à des douleurs et à un iléus post-opératoire, correspondant à l'inhibition fonctionnelle de l'activité motrice du tube digestif avec ralentissement du transit. La prise en charge des douleurs post-opératoires repose sur des antalgiques non morphiniques et/ou l'analgésie locorégionale. La prise d'opioïdes peut s'envisager dans les douleurs insuffisamment calmées par les antalgiques des paliers inférieurs, mais elle occasionne de nombreux effets indésirables, dont une majoration de l'iléus post-opératoire. La spécialité LIDOCAINE AGUETTANT 10 mg/ml SANS CONSERVATEUR a une AMM en prévention des douleurs post-opératoires, notamment pour accélérer la reprise du transit intestinal après chirurgie abdominale chez l'adulte et certaines sociétés savantes (SFAR et la SFCD) la recommandent en post-chirurgie colorectale (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2019). Le chlorhydrate de lidocaïne s'administre en bolus IV initial de 1 à 2 mg/kg suivi par une perfusion continue (seringue électrique recommandée) de 2 mg/kg/heure jusqu'à la fin de l'opération (voir Anesthésique local utilisé en per opératoire).
Syndrome douloureux régional complexe (ex algoneurodystrophie)
Le syndrome douloureux régional complexe de type 1 associe douleurs, signes vasomoteurs et trophiques, touchant les structures cutanées, péri-articulaires et osseuses, souvent distales. Cette affection est, le plus souvent, secondaire à un traumatisme (50 % des cas).
Fibromyalgie
La fibromyalgie est une maladie de nosologie incertaine caractérisée par des douleurs chroniques diffuses.
Les symptômes associés les plus fréquents sont la fatigue, la dépression, l'anxiété, les troubles du sommeil, les céphalées, les douleurs abdominales.
Ce diagnostic ne peut être posé qu'en l'absence d'autre pathologie pouvant rendre compte des troubles, et en présence de de bilans normaux. Il repose sur des critères du Widespread Pain Index (WPI) ≥ 7 et un index de sévérité (Symptom Severity Scale) ≥ 5.
Aucun traitement médicamenteux n'a aujourd'hui d'indication spécifique dans la fibromyalgie. Toutefois, l'utilisation des antalgiques (paracétamol, opioïdes faibles), des antidépresseurs, de la prégabaline, ainsi que d'approches non pharmacologiques (kinésithérapie, thérapie cognitive ou comportementale, relaxation, hypnose, acupuncture) est conseillée.
Les traitements non médicamenteux, pour certains experts, comprennent bains chauds, exercice, thérapie cognitive, relaxation.
Douleurs musculotendinoligamentaires
Elles sont souvent liées à l'activité physique et sportive (tendinite) ou à des traumatismes.
Les traitements locaux peuvent être utiles. Certains médicaments disposent d'une indication d'AMM dans les douleurs d'origine tendinoligamentaire, la traumatologie bénigne (entorse, contusion) et, parfois, les poussées douloureuses de l'arthrose du genou.
Douleur chez l'enfant
Douleur chez un sujet âgé
Chez un sujet de plus de 75 ans, les AINS exposent à un risque élevé d'insuffisance rénale et d'hémorragie digestive.
Les antalgiques opioïdes exposent à un risque de somnolence ou de confusion. Il convient, lors de toute prescription d'opioïde (en dehors des conditions de l'urgence), de prendre en compte la variabilité de la susceptibilité individuelle. En pratique, il est recommandé de faire une titration : la dose initiale sera faible et les doses suivantes seront augmentées progressivement sous surveillance des fonctions psychiques. La dose optimale sera ainsi définie en quelques jours, par voie orale. Ce n'est que secondairement, après cette détermination, qu'un passage à la présentation « patch » pourra être discuté.
Les premiers jours de traitement demandent une vigilance particulière : les études montrent que c'est dans les 8 premiers jours de traitement que des accidents surviennent (chutes, fractures, etc.).
Utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC)
Les opioïdes forts ayant l'AMM dans les douleurs intenses, ils peuvent théoriquement être utilisés dans les DCNC. Néanmoins, la HAS considère qu'ils n'ont pas de place dans la stratégie thérapeutique des rhumatismes inflammatoires chroniques (principalement la polyarthrite rhumatoïde et la spondyloarthrite). En revanche, selon la HAS, les opioïdes forts peuvent être prescrits pour une durée la plus courte possible, comme traitement de dernier recours des douleurs intenses et/ou rebelles de l'arthrose du genou ou de la hanche et de la lombalgie chronique, après échec des autres mesures médicamenteuses et du traitement physique recommandés dans ces indications (avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2017).
Leur utilisation doit obéir à une procédure de prescription et de suivi très stricte.
La décision de prescrire un morphinique en cas de douleur chronique non cancéreuse persistante et rebelle aux antalgiques de niveau plus faible doit être pesée avec soin en raison du risque d'entraîner une dépendance physique et/ou psychique.
Il est nécessaire de garder à l'esprit les points suivants :
La prise en charge doit être globale et la plainte du patient évaluée en tenant compte de facteurs somatiques, psychologiques et socioprofessionnels.
Une douleur dont le mécanisme physiopathologique est mal défini ne soit pas être traitée par un morphinique.
Une évaluation et une prise en charge par un centre de la douleur sont souhaitables au moindre doute.
Les effets indésirables des morphiniques sont ceux décrits à la rubrique « opioïdes forts ».
En pratique, toute instauration de traitement doit être précédée d'un « contrat thérapeutique » entre le prescripteur et le patient. Il doit être admis que le but du traitement est d'apporter un soulagement significatif et de permettre une reprise des activités sociales, ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie. Les doses prescrites doivent être respectées et une tolérance ou un manque d'efficacité doivent entraîner une réévaluation de l'intérêt du traitement. Il est donc impératif que le suivi du traitement soit effectué par un seul prescripteur. Toute déviation de l'objectif de départ, ou une augmentation rapide des doses, ou encore le développement d'effets dysphoriques doivent conduire à l'arrêt progressif du traitement (risque de syndrome de sevrage), en expliquant au patient les raisons de cet arrêt.
Constipation liée à un traitement opiacé
D'après Pathophysiology and Management of Opiod-Induced Constipation : European Expert Consensus Statement, Farmer AD, Drewes AM et al., United European Gastroenterology Journal, 2019, vol. 7, n°1 : pp. 7-20.
La constipation induite par les opiacés est un effet indésirable fréquent de ce traitement et est souvent reconnue de manière retardée, donc mal prise en charge. La constipation est une gêne chez 51 à 87 % des patients recevant des opiacés pour un cancer, et chez 41 à 57 % des patients recevant des opiacés pour une maladie chronique non-cancéreuse.
Elle est directement liée au traitement opiacé du fait de sa fixation sur les récepteurs mu de la sous-muqueuse digestive entraînant un blocage des neurotransmetteurs indispensables à la stimulation motrice du péristaltisme et des autres phénomènes moteurs du tube digestif, une diminution des secrétions digestives et une augmentation de la déshydratation du bol digestif, ainsi qu'une contraction des muscles sphinctériens.
Le diagnostic de constipation induite par les opiacés peut être établi selon les critères de « Rome IV » (présence des 2 critères) :
1. Apparition ou accentuation de symptômes de constipation lors de l'initiation, de la modification ou de l'augmentation des posologies d'un traitement opiacé , en cas de présence de 2 ou plus des items suivants :
(a) nécessité d'efforts de défécation pour plus d'une selle sur 4
(b) selles dures (index BFSF 1-2)* pour plus d'une exonération sur 4
(c) sensation d'exonération incomplète plus d'une fois sur 4
(d) sensation de blocage anorectal pour plus d'une exonération sur 4
(e) nécessité de manœuvres manuelles pour faciliter l'exonération plus d'une fois sur 4
(f) moins de 3 exonérations spontanées par semaine
* index BSFS = Bristol Stool Form Scale
2. Exonérations nécessitant le plus souvent l'usage de laxatifs.
L'examen clinique doit comporter une enquête sur l'exonération intestinale de manière systématique avant toute prescription d'opiacés : enquête sur les habitudes nutritionnelles, la quantité de boissons, l'activité physique, les conditions d'exonération (fréquence, difficultés, résultats). Cette investigation doit être menée activement, car les troubles initiaux sont souvent omis ou négligés par les patients. Le toucher rectal et l'examen de la région anale sont souhaitables afin de connaître les conditions locales qui joueront un rôle important dans le ressenti des effets de la constipation et de ses traitements (recherche de fécalome, d'hémorroïdes, de fissure anale, examen du sphincter anal, etc.). Cet examen est complété par la recherche d'anomalies ioniques (calcémie) ou hormonales (hypothyroïdie), et la recherche d'autres prises médicamenteuses pouvant favoriser la constipation.
Cet examen devra être repris en cours de traitement et en cas de survenue de troubles d'exonération.
Divers index permettent au patient de définir clairement les symptômes (et de suivre l'évolution sous traitement) :
le PAC-SYM (Patient Assessment of Constipation Symptoms),
le PAC-QoL (Patient Assessment of Constipation Quality of Life),
le Knowles Eccersley Scott Symptom Score.
Les plus simples en clinique sont :
le BSFS (Bristol Stool Form Scale) qui évalue forme et consistance des selles,
le BFI (Bowel Function Index) avec 3 items (facilité d'évacuation, sensation d'exonération incomplète et impression générale) concernant les 7 jours précédant l'enquête.
Un score supérieur ou égal à 30 points sur 100 est compatible avec une constipation induite par les opiacés et justifie une prise en charge spécifique.
La prise en charge de la constipation induite par les opiacés doit comporter :
l'information du patient sur la survenue possible de troubles digestifs,
les conseils d'hydratation et d'activité physique (lorsqu'elle est possible).
Les laxatifs osmotiques (tel le macrogol) doivent être prescrits, soit à titre préventifs, soit dès les premiers troubles. La posologie doit être rapidement adaptée en fonction des troubles.
Les laxatifs stimulants (tel le bisacodyl) sont cités par le consensus européen sans discussion, ni niveau de preuve.
Les effets indésirables des laxatifs (distension abdominale, émissions gazeuses, selles urgentes parfois en partie liquides, douleur ou brulure anale lors de l'émission) apparaissent chez de nombreux patients, parfois chez 75 % d'entre eux.
Les patients doivent être avertis de ces effets et encouragés à adapter eux-mêmes le traitement laxatif en prenant en compte leur délai d'action de 24 à 48 h et les sensations éventuellement désagréables lors de l'exonération.
En cas de réponses inadéquate aux laxatifs usuels peuvent être proposés des traitements plus spécifiques.
Les antagonistes des récepteurs aux opiacés (ou récepteurs opioïdes) extra cérébraux, dits périphériques, notamment intestinaux protègeraient le tube digestif des effets de constipation, mais ne diminuent pas l'action cérébrale et donc antalgique des opiacés. Parmi ceux-ci : la méthylnaltrexone voie SC, le naloxégol voie orale, la naldemedine voie orale.
En plus de ces médicaments inhibiteurs spécifiques périphériques, la naloxone, inhibiteur intra et extra SNC a été proposée, administrée par voie orale sous une forme à libération modifiée dite slow release, dont il est espéré qu'elle sera essentiellement active localement. Elle est présentée en association avec l'oxycodone (OXSYNIA). L'effet antalgique est proche de celui de l'oxycodone, mais la HAS a estimé que l'effet sur la constipation était mal établi et que le SMR est faible (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2018).
Enfin le prucalopride, prokinétique, agoniste 5HT4, a été proposé. Sa place dans la stratégie thérapeutique n'est pas définie.
Analgésie auto-contrôlée par le patient (ACP)
L'analgésie auto-contrôlée par le patient (ACP) est un système d'administration d'opioïdes forts permettant d'une part la délivrance d'un débit continu programmé, en particulier grâce à une pompe de perfusion, et, d'autre part, l'auto-administration de doses supplémentaires, dans le respect de la dose quotidienne maximale.
La voie d'administration peut être sous-cutanée, sublinguale ou intraveineuse (directe ou par cathéter central). Les différents opioïdes forts pouvant être utilisés sont : la morphine (l'opioïde de référence pour l'ACP par voie IV), mais aussi l'oxycodone, le fentanyl, le sufentanil et l'hydromorphone.
L'ACP est utile lorsque les morphiniques sont nécessaires dans le cas de douleurs chroniques cancéreuses et, en postopératoire, lorsque le geste chirurgical rend prédictible une douleur modérée à sévère (SFAR).
L'ACP requiert une formation spécifique des soignants, des patients et des accompagnants. Les recommandations de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) décrivent avec précision les modalités pratiques d'utilisation, les matériels proposés et les programmes de formation des divers intervenants.
Évaluation de la douleur
Échelle numérique (EN)
L'EN peut être présentée sous forme écrite ou orale.
A l'oral, il est demandé au patient de quantifier sa douleur, au moment présent, sur une échelle virtuelle allant de 0 à 10.
A l'écrit, on présente au patient une ligne sur laquelle sont alignés 11 chiffres, compris entre 0 et 10, verticalement ou horizontalement. Le patient entoure ou désigne le chiffre correspondant à l'intensité de sa douleur, 0 étant pour « Douleur absente » et 10 pour « Douleur maximale imaginable ».
Échelle verbale simple (EVS)
Il est demandé au patient d'estimer le niveau de sa douleur de 0 à 4, au moment présent :
0 = pas de douleur.
1 = douleur faible.
2 = douleur modérée.
3 = douleur intense.
4 = douleur extrêmement intense.
Échelle visuelle analogique (EVA)
Sur une ligne représentant le « thermomètre » de la douleur, graduée à l'extrémité gauche par « Pas de douleur » et à l'extrémité droite par « Douleur maximale imaginable », il est demandé au patient de tracer un trait correspondant au niveau de sa douleur au moment présent.
Échelle DN4, spécifique des douleurs neuropathiques
L'échelle DN4 permet d'estimer la probabilité d'une douleur neuropathique. La spécificité de cette échelle est de 81,2 %, sa sensibilité de 78 %.
Il s'agit de répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou par « non », sachant que : Oui = 1 point et Non = 0 point.
La valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique est de 4/10.
Question 1 (interrogatoire)  : la douleur présente-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Brûlure (oui/non)
Sensation de froid douloureux (oui/non)
Décharges électriques (oui/non)
Question 2 (interrogatoire) : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Fourmillements (oui/non)
Picotements (oui/non)
Engourdissement (oui/non)
Démangeaisons (oui/non)
Question 3 (examen) : la douleur est-elle localisée dans le territoire où l'examen met en évidence :
Une hypoesthésie au toucher (oui/non)
Une hypoesthésie à la piqûre (oui/non)
Question 4 (examen) : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par le frottement ? (oui/non)
Suivi et adaptation du traitement
Tableau d'équianalgésie opioïdes/morphine orale
AnalgésiquesÉquivalents posologiquesRapport d'analgésie
Codéine60 mg = 10 mg de morphine orale1/6
Tramadol50 mg = 10 mg de morphine orale1/5
Morphine oraleréférence étalon1
Morphine intraveineuse3,3 mg = 10 mg de morphine orale3
Morphine sous-cutanée5 mg = 10 mg de morphine orale2
Hydromorphone4 mg = 30 mg de morphine orale7,5
Buprénorphine0,2 mg = 6 mg de morphine orale30
Nalbuphine (sous-cutanée)5 mg = 10 mg de morphine orale2
Fentanyl transdermique25 μg/h = 60 mg de morphine orale par jour100 à 150
Oxycodone orale10 mg = 20 mg de morphine orale2
Modalités de prescription dans les douleurs chroniques
Dans les douleurs chroniques, les traitements antalgiques doivent être administrés à heures fixes (en fonction de l'horaire des douleurs et de la durée de l'effet antalgique), de manière à éviter l'anxiété de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise adaptation posologique et de passage à la chronicité.
La prescription doit être ajustée à la douleur de fond et, dans ce cadre, des galéniques à libération prolongée peuvent être utiles. Les accès douloureux ou une augmentation prévisible de la douleur (marche, par exemple) peuvent bénéficier de prises d'antalgiques à libération « immédiate » de façon anticipée.
Le schéma et les horaires seront définis tous les 2 ou 3 jours à la suite d'une réévaluation de l'efficacité.
Conseils aux patients
Quelle que soit sa cause et qu'elle débouche ou non sur une plainte, la douleur est une expérience intime et subjective qui doit être prise en compte et soulagée : la loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne pas souffrir est un droit ».
Tout patient confronté à la douleur et toute personne confrontée à la douleur d'un proche doit être entendu et pouvoir bénéficier d'une évaluation préthérapeutique précise de cette douleur (siège, nature, rythme, facteurs favorisants, retentissement sur la qualité de vie, efficacité des traitements, etc.). Différentes échelles adaptées à la situation du patient (dont la plus fréquemment utilisée est l'échelle visuelle analogique) peuvent aider à caractériser la douleur et guider sa prise en charge.
L'enquête sur les causes de la douleur ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique, le traitement de la cause pouvant si nécessaire être mis en route ultérieurement.
Qu'elles soient d'ordre social, culturel ou religieux, les éventuelles réticences du patient ou de ses proches à la prise en charge de la douleur doivent être entendues et, dans la mesure du possible, dépassées grâce à des explications adaptées.
La douleur, qui peut être un symptôme utile au diagnostic d'une maladie, n'est en aucun cas un marqueur d'évolutivité pertinent de cette maladie et rien ne justifie médicalement de la « respecter ».
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, il peut être utile de rappeler aux patients qu'il doit signaler sans délai l'apparition ou l'aggravation de la douleur.
La prise en charge de la douleur représente un aspect primordial de la qualité de vie pour les patients atteints de cancer, particulièrement. Bien en expliquer les mécanismes, l'absence de lien entre son intensité et la gravité de la maladie, etc., est d'une aide précieuse pour les patients. L'INCa a publié une Fiche repère, La douleur en cancérologie (juin 2010), à laquelle il est utile de se reporter.
Les possibles effets indésirables d'un traitement antalgique doivent être signalés au patient lors de sa prescription (troubles digestifs, troubles de l'équilibre, somnolence, constipation, etc.) et faire l'objet si nécessaire de prescriptions préventives (coprescription de dérivés opiacés et de laxatifs).
Les douleurs induites par les examens médicaux et les soins doivent faire l'objet d'une prévention.
Traitements

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Références

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Presse - CGU - Données personnelles - Mentions légales - Contact webmaster