DMLA

Mise à jour : 22 mai 2018
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
DMLA
DMLA
1
Dépistage systématiqueGrade A
Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.
2
Bilan clinique et paraclinique
L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula au fond d'œil.Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT), rétinophotographie en autofluorescence, éventuellement complétée d'une OCT en mode A (angiographie sans injection), voire d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, examen précis du champ visuel central (automatisé ou manuel).
3
DMLA au stade précoce
Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants et minéraux. Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle) et une autosurveillance sont recommandées.
4
Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc) a permis de réduire le risque d'évolution d'une DMLA au stade intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).AE
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
Une supplémentation en vitamines et en minéraux peut être proposée. Voir Traitement non médicamenteux.
Évoquer les règles hygiénodiététiques, dont l'arrêt du tabac.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique avancée ni dans la forme exsudative de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.
1
Dépistage systématiqueGrade A
Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.
2
Bilan clinique et paraclinique
L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula au fond d'œil.Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT), rétinophotographie en autofluorescence, éventuellement complétée d'une OCT en mode A (angiographie sans injection), voire d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, examen précis du champ visuel central (automatisé ou manuel).
3
DMLA au stade précoce
Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants et minéraux. Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle) et une autosurveillance sont recommandées.
4
Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc) a permis de réduire le risque d'évolution d'une DMLA au stade intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).AE
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
Une supplémentation en vitamines et en minéraux peut être proposée. Voir Traitement non médicamenteux.
Évoquer les règles hygiénodiététiques, dont l'arrêt du tabac.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique avancée ni dans la forme exsudative de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.
Conseils aux patients
La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa forme dite « sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle par perte de la fixation centrale. Alors que la vision centrale peut devenir éventuellement très basse (acuité visuelle < 1/10), ce qui définit la cécité « légale », la vision périphérique est conservée : la DMLA ne rend pas aveugle au sens où les patients peuvent le comprendre (être « dans le noir »).
L'arrêt du tabac s'impose.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les rallonges électriques, les escaliers mal protégés, etc.
La lutte contre les autres handicaps visuels (cataracte), sensoriels (surdité) et troubles moteurs associés à l'âge (Parkinson) permet aussi au patient de limiter l'impact de la DMLA sur la qualité de vie.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile en cas de DMLA modérée ou de DMLA avancée unilatérale.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras permettant de transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre au patient de garder son autonomie le plus longtemps possible. La prise en charge par des personnels spécialisés dans la basse vision (ophtalmologiste et/ou orthoptiste) peut être un atout important.
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas de baisse soudaine d'acuité visuelle, d'apparition d'un scotome central ou de déformation des objets (métamorphopsies), car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire (DMLA dans sa forme dite « humide »).
Traitements

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Références

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