Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.
2
Bilan clinique et paraclinique
L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula au fond d'œil.Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT), rétinophotographie en autofluorescence, éventuellement complétée d'une OCT en mode A (angiographie sans injection), voire d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, examen précis du champ visuel central (automatisé ou manuel).
3
DMLA au stade précoce
Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants et minéraux. Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle) et une autosurveillance sont recommandées.
4
Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc) a permis de réduire le risque d'évolution d'une DMLA au stade intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).AE
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
Une supplémentation en vitamines et en minéraux peut être proposée. Voir Traitement non médicamenteux.
Évoquer les règles hygiénodiététiques, dont l'arrêt du tabac.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique avancée ni dans la forme exsudative de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.
Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.
2
Bilan clinique et paraclinique
L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula au fond d'œil.Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT), rétinophotographie en autofluorescence, éventuellement complétée d'une OCT en mode A (angiographie sans injection), voire d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, examen précis du champ visuel central (automatisé ou manuel).
3
DMLA au stade précoce
Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants et minéraux. Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle) et une autosurveillance sont recommandées.
4
Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc) a permis de réduire le risque d'évolution d'une DMLA au stade intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).AE
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
Une supplémentation en vitamines et en minéraux peut être proposée. Voir Traitement non médicamenteux.
Évoquer les règles hygiénodiététiques, dont l'arrêt du tabac.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique avancée ni dans la forme exsudative de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.
Conseils aux patients
La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa forme dite « sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle par perte de la fixation centrale. Alors que la vision centrale peut devenir éventuellement très basse (acuité visuelle < 1/10), ce qui définit la cécité « légale », la vision périphérique est conservée : la DMLA ne rend pas aveugle au sens où les patients peuvent le comprendre (être « dans le noir »).
L'arrêt du tabac s'impose.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les rallonges électriques, les escaliers mal protégés, etc.
La lutte contre les autres handicaps visuels (cataracte), sensoriels (surdité) et troubles moteurs associés à l'âge (Parkinson) permet aussi au patient de limiter l'impact de la DMLA sur la qualité de vie.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile en cas de DMLA modérée ou de DMLA avancée unilatérale.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras permettant de transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre au patient de garder son autonomie le plus longtemps possible. La prise en charge par des personnels spécialisés dans la basse vision (ophtalmologiste et/ou orthoptiste) peut être un atout important.
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas de baisse soudaine d'acuité visuelle, d'apparition d'un scotome central ou de déformation des objets (métamorphopsies), car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire (DMLA dans sa forme dite « humide »).
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
