Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Une DMLA doit être recherchée en présence de facteurs de risque et/ou de signes visuels (déformation des objets, difficultés pour lire malgré correction adaptée, diminution de la perception des contrastes, gêne en vision nocturne, modification de la vision des couleurs, etc.). Pour ces mêmes patients, une autosurveillance est conseillée (déformation des lignes ou tache sombre au centre de la vision).
2
Bilan clinique et paraclinique
L'ophtalmologiste réalise un examen clinique complet, un examen approfondi du fond d'œil, une tomographie par cohérence optique (OCT), voire une angiographie. Ces examens permettent de confirmer le diagnostic de DMLA et de déterminer la forme de la maladie (atrophique ou néovasculaire). La HAS 2022 rappelle les indications de ces examens.
3
DMLA au stade précoce
Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle), une autosurveillance et l'arrêt du tabac sont recommandés.
4
Supplémentation
D'après la HAS, la supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux (vitamines C et E, caroténoïdes, zinc) n'est pas indiquée dans la DMLA, excepté dans les formes avancées unilatérales, en prévision d'une atteinte du 2e œil. En revanche, cette supplémentation est préconisée par des recommandations internationales à très forte dose, en cas de forme intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
5
DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs (vitamines et oligominéraux) n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique, ni dans la forme néovasculaire de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'atteinte de l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle, l'apparition d'un scotome central, de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites), de modifications de la perception des couleurs doivent conduire à consulter en urgence un ophtalmologiste.
Une DMLA doit être recherchée en présence de facteurs de risque et/ou de signes visuels (déformation des objets, difficultés pour lire malgré correction adaptée, diminution de la perception des contrastes, gêne en vision nocturne, modification de la vision des couleurs, etc.). Pour ces mêmes patients, une autosurveillance est conseillée (déformation des lignes ou tache sombre au centre de la vision).
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Bilan clinique et paraclinique
L'ophtalmologiste réalise un examen clinique complet, un examen approfondi du fond d'œil, une tomographie par cohérence optique (OCT), voire une angiographie. Ces examens permettent de confirmer le diagnostic de DMLA et de déterminer la forme de la maladie (atrophique ou néovasculaire). La HAS 2022 rappelle les indications de ces examens.
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DMLA au stade précoce
Aucun traitement préventif n'est indiqué à ce stade, mais une surveillance clinique régulière (au moins annuelle), une autosurveillance et l'arrêt du tabac sont recommandés.
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Supplémentation
D'après la HAS, la supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux (vitamines C et E, caroténoïdes, zinc) n'est pas indiquée dans la DMLA, excepté dans les formes avancées unilatérales, en prévision d'une atteinte du 2e œil. En revanche, cette supplémentation est préconisée par des recommandations internationales à très forte dose, en cas de forme intermédiaire ou avancée unilatérale (étude AREDS).
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de cancer du poumon.
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DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs (vitamines et oligominéraux) n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique, ni dans la forme néovasculaire de DMLA au stade avancé, sinon pour réduire le risque d'atteinte de l'œil controlatéral.
6
Éducation des patients
Une baisse soudaine d'acuité visuelle, l'apparition d'un scotome central, de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes droites), de modifications de la perception des couleurs doivent conduire à consulter en urgence un ophtalmologiste.
Conseils aux patients
La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa forme dite « sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle. La vision périphérique est conservée dans tous les cas : la DMLA ne rend donc pas aveugle au sens où les patients l'entendent souvent (être « dans le noir »).
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas d'apparition soudaine d'une baisse d'acuité visuelle, en cas d'apparition d'un scotome central ou d'une déformation des objets (métamorphopsies) ou d'un trouble de la perception des couleurs, car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire (DMLA dans sa forme dite « humide »).
Les patients traités par anti-VEGF doivent consulter immédiatement en cas de symptômes évoquant une endophtalmie (douleurs oculaires, gêne accrue, aggravation des rougeurs oculaires, vision trouble ou diminuée, sensibilité accrue à la lumière ou augmentation du nombre de corps flottants).
L'arrêt du tabac s'impose et l'orientation vers une consultation de tabacologie est utile.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les rallonges électriques, les escaliers mal protégés, etc.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile dans certaines formes de DMLA, notamment unilatérales.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras permettant de transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre de garder une autonomie très longtemps. Cette réhabilitation est proposée dans les Centres Régionaux Basse Vision.
Il est bienvenu de conseiller au patient de contacter une association de patients en cas de questions sur l'adaptation de son mode de vie. Le recours à un ergothérapeute, une assistante sociale, une prise en charge psychologique est à évaluer au cas par cas.
Le suivi de la maladie au domicile du patient peut-être facilité par l'utilisation de l'application mobile OdySight (sur prescription médicale de l'ophtalmologiste).
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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