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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diverticulose
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Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée en cas de signes d'irritation péritonéale (défense, nausées ou vomissements), de difficultés de maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amélioration après 48 ou 72 heures de traitement à domicile (régime sans résidus + antibiothérapie), d'impossibilité de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilisé par une comorbidité et/ou de signes de sévérité au TDM.
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Traitement médical
Un régime sans résidus est conseillé. Lire Diététique : Régime sans résidus. L'antibiothérapie orale ou IVGrade B est initiée dès l'obtention des résultats du TDM, si réalisé dans les 24 heures, ou d'emblée si le TDM est retardé (voir antibiothérapie dans Suivi et adaptation du traitement).
Dans certains cas dits « diverticulite non compliquée », l'antibiothérapie n'est pas indispensable (voir Cas particuliers).
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Diagnostic et évaluation de la sévérité au TDM
Le TDM ou scanner abdominopelvien est à effectuer si possible dans les 24 heures suivant la suspicion diagnostique de diverticulite.
La diverticulite non compliquée est définie par un stade Hinchey Ia (épaississement localisé de la paroi sigmoïdienne), en l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable. Les autres stades sont décrits dans la rubrique Cas particuliers.
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Autres examens d'imagerie
La radiographie de l'abdomen sans préparation, trop peu sensible, et l'IRM n'ont pas d'intérêt diagnostique dans cette pathologie. La coloscopie est proscrite à la phase aiguë de la diverticulite. L'échographie abdominale est recommandée en cas de suspicion d'une pathologie utéro-annexielle (femme jeune).
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Abcès
Ils compliquent 16 à 35 % des diverticulites sigmoïdiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement conservateur (antibiothérapie +/- drainage percutané avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).
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Traitement médicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de péritonite diffuse ou d'échec du traitement conservateur. La décision peut s'appuyer sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcès permet théoriquement de réaliser une chirurgie d'exérèse en limitant le risque de stomie de protection (résection anastomose en un temps).
Cas particuliers
La diverticulite dite « non compliquée » (HAS, novembre 2017)
Elle est définie par le stade Hinchey Ia (absence d'abcès clairement objectivé) en l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable.
Le traitement comporte le régime sans résidus, progressivement élargi en fonction de la tolérance. Les antibiotiques ne sont pas recommandés dans l'immédiat en l'absence :
de signes de gravité (pression artérielle ≤ 100, fréquence respiratoire ≥ 22/mn, ou confusion),
d'immunodépression ou de maladie grave évolutive,
de score ASA > 3 (patient avec anomalie systémique sévère avec risque vital),
de grossesse.
Une surveillance clinique étroite est évidemment nécessaire et dépend de la situation et de l'environnement du patient. Une antibiothérapie sera instituée en cas de non amélioration clinique
Classification de Hinchey
Elle décrit les stades cliniques de gravité de diverticulite et de perforation diverticulaire.
L'imagerie de TDM est essentielle pour préciser les stades 1 et 2 :
stade 1 : phlegmon (infection non collectée) ou abcès péricolique,
stade 2 : abcès à distance (pelvien ou rétropéritonéal : péritonite localisée),
stade 3 : péritonite purulente généralisée,
stade 4 : péritonite stercorale.
Une classification « modifiée » distingue le stade Ia (infiltration diffuse ou phlegmon) et le stade Ib (abcès clairement individualisé).
La classification de Hinchey permet de définir les situations anatomiques. Relativement simple, elle ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors d'une éventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'état général du patient, ainsi que de l'expérience du chirurgien.
Abcès
Les modalités de prise en charge dépendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcès péricoliques limités répondent au seul traitement conservateur (antibiothérapie et/ou drainage percutané avec radioguidage). Les abcès de moins de 2 cm sont traités par antibiothérapie isolée. Le drainage percutané avec radioguidage est indiqué préférentiellement dans les péritonites localisées (stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcès > 5 cm situé à distance du mésocôlon.
Hémorragie diverticulaire
L'hémorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle représente 30 à 50 % des hémorragies du bas appareil digestif. Elle peut être abondante et nécessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cède spontanément dans 70 à 80 % des cas. La coloscopie peut être réalisée en urgence pour localiser l'hémorragie ou à distance pour éliminer un cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hémorragie, la fibroscopie œsogastrique est recommandée pour éliminer un saignement haut situé. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticoïdes et la consommation d'alcool en favorise la récidive. Le risque de récidive varie de 30 % après un premier épisode à 50 % après le second. Elle nécessite une prise en charge spécialisée si elle est abondante.
Diverticulose et troubles fonctionnels intestinaux (TFI)
La diverticulose non compliquée est asymptomatique. Elle n'explique pas d'éventuelles douleurs abdominales, un inconfort ou des troubles du transit. Bien entendu, en raison de la prévalence élevée des TFI et de la diverticulose, des patients souffrant de ce trouble peuvent également être porteurs de diverticulose. Il y a lieu de bien expliquer aux patients qu'il s'agit d'une coïncidence. Dans ce cas, le traitement des symptômes est le même que pour les TFI. Lire Troubles fonctionnels intestinaux (TFI).
Suivi et adaptation du traitement
Antibiothérapie (HAS, mai 2019)
En l'absence de signes de gravité, lorsqu'elle est nécessaire, l'antibiothérapie est recommandée par voie orale. Elle associe amoxicilline et acide clavulanique ou, en cas d'allergie prouvée, une fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine), associée au métronidazole.
Le traitement usuel est de 7 jours.
En cas de diverticulite compliquée ou de signes de gravité, une antibiothérapie intraveineuse est recommandée. Elle associe amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine ou amikacine ; ou bien céfotaxime ou ceftriaxone associée au métronidazole ; ou bien pipéracilline-tazobactam associé à l'amikacine. En cas de suspicion d'infection à EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu), l'utilisation d'un carbapénem (imipénem ou méropénem) doit être discutée (HAS, mai 2019).
Suivi après traitement
Le suivi est essentiellement clinique.
Aucune surveillance biologique systématique n'est recommandée.
Il n'est pas nécessaire, sauf évènement clinique, de faire pratiquer scanner ou endoscopie systématiques.
Prévention des rechutes
En l'absence de données scientifiques, il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la diverticulite.
En dehors d'un épisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothérapie dite de décontamination, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire.
Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) est recommandée en cas de symptômes persistants après une poussée ou récidivants et altérant la qualité de vie. Elle peut être proposée après une seule poussée de diverticulite avec signes de gravité scannographiques (notamment abcès).Grade B En leur absence, y compris après 2 poussées, la chirurgie prophylactique sera simplement discutée.
Cette chirurgie n'est pas recommandée si le patient est asymptomatique, s'il n'est pas immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique et si les poussées n'impactent pas sa qualité de vie.
La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite. Elle est réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraînéGrade B. La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection.Grade C
Une coloscopie totale est réalisée au préalable notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de plus de 50 ans.
Conseils aux patients
Les patients porteurs de diverticules seront prévenus qu'une douleur prolongée de la fosse iliaque gauche, a fortiori si elle s'accompagne d'une fièvre ou de troubles du transit, doit les amener à consulter rapidement leur médecin.
En dehors de ce cas, la diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
Traitements
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Références
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