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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diarrhée aiguë de l'adulte
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Diagnostic différentiel
On doit éliminer une incontinence anale et un fécalome, pouvant se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2
Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané persistant, perte de poids (voir Suivi et adaptation du traitement).
En cas de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées.Grade A En cas de vomissements importants ou de perte de poids > 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est nécessaire.
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Interrogatoire et orientation clinique
L'interrogatoire recherche : modification récente de l'alimentation, prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voir laxatifs), voyage récent (région tropicale notamment), ingestion d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects, immunodépression, diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France (voir cas particulier).
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Traitement symptomatique
La réhydratation est essentielle. Le lopéramide peut être utilisé.
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Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne, parasitaire ou de persistance de la diarrhée au 4e ou 5e jour, d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir suivi et adaptation du traitement.
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Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité. Elle est adaptée à la situation.
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Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec biopsies à la recherche d'une pathologie organique inflammatoire ou autre.
Cas particuliers
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
La TIAC (toxi-infection alimentaire collective) est définie par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Sa déclaration est obligatoire. L'identification de l'aliment vecteur est d'autant plus importante que le nombre de cas est élevé et la pathologie sévère.
Les toxi-infections alimentaires sont secondaires à l'ingestion d'aliments contaminés, le plus souvent par des micro-organismes pathogènes ou leurs toxines, mais aussi par des virus ou des substances chimiques.
Elles sont révélées par des symptômes principalement digestifs, des diarrhées fébriles, mais des manifestations extradigestives isolées sont également possibles : en cas de listériose, botulisme, toxi-infection liée à des toxines de crustacés ou de poisson, etc.
Depuis 2005 le nombre de foyers annuel de TIAC se situe autour de 1000.
En 2012, 1288 TIAC ont été déclarées, touchant plus de 10 000 personnes (6 décès). Le pathogène responsable a été identifié dans 20 % des cas, suspecté dans 45 %, restant donc indéterminé dans un tiers des cas. Une shigelle n'est en cause que dans 1,5 % des TIAC. Les agents les plus fréquents sont :
Staphylococcus aureus (22 %),
Salmonella (14 %), principalement S. typhimurium et S. enteritidis,
des virus (10 % environ),
Bacillus cereus (5 %),
Clostridium perfringens (4 %).
En France en 2010, 7 foyers de botulisme ont concerné 24 personnes.
La déclaration aux autorités doit être faite auprès du médecin inspecteur de l'ARS (Agence régionale de santé), par une fiche de notification disponible sur internet, et par téléphone (0825 811 411) si l'urgence d'une enquête le justifie. Un guide est disponible sur le site du HCSP pour la prise en charge de cas groupés de TIAC en EHPAD.
Syndrome cholériforme
Les bactéries sécrétrices d'entérotoxines (V. cholerae, E. coli entérotoxinogène, certains staphylocoques) se multiplient dans le grêle proximal sans pénétrer dans la muqueuse. Les entérocytes, sous l'action de la toxine, excrètent eau et électrolytes. La diarrhée est profuse, liquide, aqueuse, peu ou pas fécale, accompagnée souvent de vomissements : le tableau est celui d'une gastroentérite.
Syndrome dysentérique
Les bactéries (Shigella, E. coli invasif, Salmonella, Campylobacter) se multiplient dans le grêle et le côlon, pénètrent la muqueuse intestinale, entraînant œdème, inflammation et, éventuellement, destruction cellulaire révélée par des ulcérations de la muqueuse.
Cliniquement, cette entérocolite se traduit par des douleurs abdominales, un ténesme, des selles fécales souvent peu abondantes mais nombreuses, glaireuses, parfois mucopurulentes, voire sanglantes.
Diarrhée sous antibiothérapie
Des diarrhées sont observées au cours de 5 à 25 % des traitements antibiotiques. Elles sont habituellement légères à modérées et disparaissent à l'arrêt du traitement antibiotique. Les traitements préventifs ou curatifs par administration de bactéries non pathogènes susceptibles de rétablir l'équilibre de l'écosystème intestinal (probiotiques) n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité.
Clostridioides difficile est en cause dans 10 à 20 % des diarrhées provoquées par des antibiotiques. L'infection nosocomiale à Clostridioides difficile a pris en France une certaine ampleur avec l'arrivée en mars 2006 de la souche 027, plus agressive, responsable de plusieurs cas groupés d'ICD. Entre 2006 et 2007, 515 cas ont été déclarés, sur 41 sites (principalement dans la région Nord-Pas de Calais). En 2009-2010, l'INVS a répertorié à l'échelon national 125 signalements totalisant 265 cas d'ICD, dans 83 établissements de santé de 41 départements. Le taux de décès est de 17 %. On observe une diminution progressive du nombre mensuel de signalements
Clostridioides difficile est une bactérie anaérobie productrice de toxines à l'origine de colites pseudomembraneuses. Certaines infections à C. difficile (ICD) peuvent être fatales, principalement lorsqu'elles surviennent chez un sujet âgé ou fragilisé. La transmission nosocomiale de C. difficile est établie, et des mesures drastiques sont recommandées lorsque des cas surviennent, en milieu institutionnalisé principalement. Les ICD sont caractérisées par un risque de récidive (rechute ou réinfection) dans les deux mois pouvant atteindre 20 % à 30 % malgré un traitement antibiotique bien conduit. Ces rechutes sont liées à la persistance de la souche initiale ou à l'acquisition d'une nouvelle souche et sont favorisées par des facteurs de risque : âge supérieur à 65 ans, poursuite d'un traitement antibiotique autre que celui contre l'ICD, comorbidité sévère et insuffisance rénale, plus d'un épisode antérieur d'ICD, utilisation concomitante d'IPP, sévérité de la maladie initiale.
L'arrêt de l'antibiotique ayant favorisé l'infection à C. difficile est suffisant dans un quart des cas. Il est recommandé de s'abstenir de prescrire des ralentisseur du transit, si besoin d'assurer une rééquilibration électrolytique. L'antibiothérapie lors de la première l'infection à C. difficile est fonction de la gravité des symptômes. Sa durée est de 10 à 14 jours quelle que soit la molécule choisie. En cas de forme modérément sévère, le métronidazole per os (ou IV si nécessaire) en 1re intention sera mis en place avec comme alternatives, la vancomycine et, en particulier chez les sujets à risque de récidive, la fidaxomicine per os. En cas de forme d'emblée sévère, de contre-indication ou d'absence de réponse après un traitement de 3 à 5 jours de métronidazole ou de fidaxomicine, la vancomycine per os est proposée. Chez des patients à haut risque (ayant au moins l'une des caractéristiques suivantes : âge ≥ 65 ans, antécédent d'ICD au cours des 6 mois précédents, ICD sévère, immunodépression), le bezlotoxumab (en perfusion unique) peut être associé au traitement antibiotique pour réduire le risque de récidive.
Le traitement de la première récidive d'ICD est le même que celui du premier épisode : nouvelle cure de métronidazole per os en cas de réponse au métronidazole ou vancomycine per os si échec du métronidazole.
En cas de récurrence multiple (> 1 récidive), plusieurs schémas thérapeutiques peuvent être envisagés sur avis spécialisé : une antibiothérapie prolongée et intermittente de vancomycine pendant 6 à 8 semaines ; une transplantation de microbiote fécale à partir d'un donneur sain (qui a montré dans un essai randomisé une efficacité supérieure à la vancomycine avec ou sans lavage intestinal associé) ; l'administration de probiotiques (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii) en association aux antibiotiques ; l'immunothérapie passive anti-toxines A et B (actualisation des recommandations pour le traitement des infections à Clostridioides difficile, ESCMID – SPILF, septembre 2016).
Diarrhée du patient immunodéprimé
Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.
Diarrhées persistantes ou récidivantes
Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie inflammatoire, une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la déshydratation
Elle est fondée sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il peut être utile de s'aider, notamment en cas de prise en charge de formes graves en milieu tropical, de critères consensuels comme ceux de la méthode de Dhaka :
| Critères | Grade A | Grade B | Grade C |
| État général | normal | asthénie/irritation* | léthargie/coma* |
| Yeux | normaux | creux | - |
| Muqueuses | normales | sèches | - |
| Soif | normale | soif | incapacité de boire* |
| Pouls radial | normal | faible* | filant/incomptable* |
| Coloration et vascularisation de la peau | normales | réduites* | - |
| Évaluation | Pas de déshydratation | Déshydratation si ≥ 2 dont 1 majeur de B | Déshydratation sévère si critère B + 1 majeur de C |
| Traitement | Prévention de déshydratation | Réhydratation par SRO | Réhydratation IV + SRO |
| Réévaluation périodique | Réévaluation fréquente | Réévaluation en soins intensifs |
* Critères majeurs.
Modalités de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de parasites tels que Giardia, Lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ; norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'un Escherichia coli classique n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent transmettre, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.
Conseils aux patients
Le risque de diarrhée infectieuse doit être exposé aux voyageurs. Lire Voyages : recommandations sanitaires. L'intérêt du lavage des mains doit être rappelé ; l'eau ne doit être bue que bouillie (thé) ou en bouteille (présentée avec sa capsule), ou après décontamination biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés avec une eau non buvable.
En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la possibilité d'intolérance au lactose.
En cas de traitement de réhydratation, l'alimentation doit être reprise après 2 à 4 heures.
Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.
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