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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diarrhée aiguë de l'adulte
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Interrogatoire et orientation clinique
L'interrogatoire recherche : modification récente de l'alimentation, prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voire laxatifs), voyage récent (région tropicale notamment), ingestion d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects, immunodépression, diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France.
Il faut éliminer une incontinence anale et un fécalome, pouvant se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
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Signe de gravité
La recherche d'une déshydratation doit être systématique : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané persistant, perte de poids (voir rubrique dédiée). Le traitement doit faire appel aux solutions de réhydratation orale (SRO).Grade A En cas de vomissements importants ou de perte de poids > 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est nécessaire.
D'autres éléments doivent alerter le praticien et peuvent nécessiter une hospitalisation, après avis infectiologique : un terrain spécifique (enfant, personne âgée, immunodéprimé), un tableau de sepsis, un retour de voyage.
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Traitement symptomatique
La réhydratation est essentielle. Le lopéramide peut être utilisé en respectant les contre-indications.
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Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne, parasitaire ou de persistance de la diarrhée au 4e ou 5e jour, d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir rubrique dédiée.
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Antibiothérapie
Réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité, elle est adaptée à la situation (voir Examens coprologiques).
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Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : à la recherche d'une pathologie organique inflammatoire ou autre.
Cas particuliers
Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont révélées par des symptômes principalement digestifs, accompagnés de fièvre, mais des manifestations extradigestives isolées sont également possibles en cas de listériose, botulisme, toxi-infection liée à des toxines de crustacés ou de poisson, etc. Les aliments les plus souvent en cause sont les volailles, les aliments à base d'œuf et les fruits de mer.
Le délai d'apparition des symptômes est variable, généralement de 6 à 36 heures après l'ingestion de l'aliment contaminé. Des formes plus précoces ou plus tardives peuvent cependant être observées.
Les TIAC sont définies par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Leur déclaration est obligatoire (auprès de l'ARS, à l'aide du formulaire ad hoc (Cerfa N°12211*02 et/ou par téléphone). L'identification de l'aliment vecteur est d'autant plus importante que le nombre de cas est élevé et la pathologie sévère.
Les TIAC sont secondaires à l'ingestion d'aliments contaminés, le plus souvent par des micro-organismes pathogènes ou leurs toxines, mais aussi par des virus ou des substances chimiques. Les principaux agents pathogènes responsables sont les salmonelles et les agents producteurs de toxines : Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylocoques aureus, E. coli entéro-hémorragique, Campylobacter ou virus (norovirus).
Les modalités de prise en charge de cas groupés de TIAC en EHPAD sont décrites dans un document disponible sur le site du HCSP.
Diarrhée sous antibiothérapie
Des diarrhées sont observées au cours de 5 à 25 % des traitements antibiotiques. Elles sont habituellement légères à modérées et disparaissent en quelques jours à l'arrêt de l'antibiotique. Si une antibiothérapie est indispensable, il convient si possible de changer d'antibiotique et d'effectuer une recherche de Clostridioides difficile.
Il est recommandé d'ajouter un traitement antidiarrhéique anti-sécrétoire (les ralentisseurs du transit sont à proscrire puisqu'ils favorisent la pullulation des bactéries).
Les traitements probiotiques, préventifs ou curatifs, par administration de bactéries non pathogènes susceptibles de rétablir l'équilibre de l'écosystème intestinal, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité.
Diarrhées ou infections à Clostridioides difficile (ICD)
Clostridioides difficile est en cause dans 10 à 20 % des diarrhées provoquées par des antibiotiques. Cependant, la prise antérieure d'antibiotiques n'est pas obligatoire pour la survenue d'une ICD, un quart des cas n'étant pas lié à une prescription d'antibiotiques. Les antibiotiques les plus à risque de provoquer une ICD sont les céphalosporines, les fluoroquinolones et la clindamycine. Clostridioides difficile est une bactérie anaérobie productrice de toxines à l'origine de colites pseudomembraneuses. La transmission nosocomiale de C. difficile est établie, et des mesures drastiques sont recommandées lorsque des cas surviennent, principalement en milieu institutionnalisé.
D'après les données épidémiologiques 2010-2015, l'incidence des ICD dans les établissements de santé est estimée à 2,3 à 3,6 cas pour 10 000 patients-jours. Si la mortalité d'une diarrhée simple attribuée à Clostridioides difficile est inférieure à 1 %, elle peut atteindre 15 à 20 % chez des patients à risque hospitalisés. Le nombre de décès en France en rapport avec une colite pseudomembraneuse est estimé à 300 à 400 par an. En milieu communautaire, le nombre de cas d'ICD est estimé à 1 million et demi, d'évolution essentiellement bénigne.
Les ICD sont caractérisées par un risque de récidive (rechute ou réinfection) dans les deux mois pouvant atteindre 20 % à 30 % malgré un traitement antibiotique bien conduit. Ces rechutes sont liées à la persistance de la souche initiale ou à l'acquisition d'une nouvelle souche et sont favorisées par des facteurs de risque : âge supérieur à 65 ans, poursuite d'un traitement antibiotique autre que celui contre l'ICD, comorbidité sévère et insuffisance rénale, plus d'un épisode antérieur d'ICD, utilisation concomitante d'IPP, sévérité de la maladie initiale. Toutefois, il n'est pas recommandé de mettre en œuvre une prophylaxie médicamenteuse des ICD, ni de recourir aux probiotiques.
Prise en charge des infections à Clostridioides difficile
Le traitement de la diarrhée à Clostridioides difficile repose avant tout sur l'arrêt de l'antibiotique responsable, conduisant, dans 25 % des cas, à une guérison en 2 à 3 jours.
Il est recommandé de ne pas prescrire de ralentisseur du transit, et si besoin d'assurer une rééquilibration électrolytique.
Si une antibiothérapie est nécessaire (diarrhée sévère, sujet fragile, syndrome dysentérique, douleurs abdominales, fièvre élevée), la stratégie de traitement est la suivante :
Traitement d'un 1er épisode d'ICD : fidaxomicine en 1re intention pendant 10 jours ; vancomycine en alternative, pendant 10 jours.
Traitement d'une 1re récurrence d'ICD :
* si fidaxomicine en 1er choix : vancomycine pendant 10 jours ;
* si vancomycine en 1er choix : fidaxomicine pendant 10 ou 20 jours en fonction du schéma thérapeutique adopté.
Traitement d'une énième récurrence :
* vancomycine pendant 10 jours et discussion sur l'adjonction de bezlotoxumab en cas de traitement antérieur par fidaxomicine ;
* ou fidaxomicine pendant 10 ou 20 jours en fonction du schéma thérapeutique adopté si vancomycine en traitement antérieur.
Traitement d'une ICD compliquée, grave réfractaire :
* discuter l'ajout de tigécycline IV,
* prendre un avis chirurgical.
Chez un patient à risque élevé de récurrence, une transplantation de microbiote fécal (TMF) peut être envisagée : voir Traitements non médicamenteux. C'est dans cette situation que peut être aussi discutée une antibiothérapie prolongée durant plusieurs semaines, sous une forme dite « pulsée », c'est-à-dire à posologie dégressive (voir Guidelines of ESCMID 2021.)
Longtemps préconisé en 1re intention en cas de forme modérément sévère, le métronidazole n'est plus recommandé en Europe dans le traitement de l'ICD. En revanche, la recommandation américaine de 2022 en maintient l'usage chez les patients à faible risque présentant une infection non sévère (JAMA 2022).
Diarrhée du patient immunodéprimé
Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.
Des examens des selles sont nécessaires :
coprocultures, pour la recherche de Salmonelles, Shigelles, Yersinia, Campylobacter ;
recherche de virus (non disponible en ville) pour la recherche de rotavirus, norovirus, adénovirus ;
parasitologie des selles pour la recherche de cryptosporidies, microsporidies, isosporidies.
Diarrhées persistantes ou récidivantes
Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie inflammatoire, une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.
Évaluation de la déshydratation
Elle est fondée sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il peut être utile de s'aider, notamment en cas de prise en charge de formes graves en milieu tropical, de critères consensuels comme ceux de la méthode de Dhaka :
| Critères | Grade A | Grade B | Grade C |
| État général | normal | asthénie/irritation* | léthargie/coma* |
| Yeux | normaux | creux | - |
| Muqueuses | normales | sèches | - |
| Soif | normale | soif | incapacité de boire* |
| Pouls radial | normal | faible* | filant/incomptable* |
| Coloration et vascularisation de la peau | normales | réduites* | - |
| Évaluation | Pas de déshydratation | Déshydratation si ≥ 2 dont 1 majeur de B | Déshydratation sévère si critère B + 1 majeur de C |
| Traitement | Prévention de déshydratation | Réhydratation par SRO** | Réhydratation IV + SRO** |
| Réévaluation périodique | Réévaluation fréquente | Réévaluation en soins intensifs |
* Critères majeurs
** SRO : soluté de réhydratation
Examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
le nombre de leucocytes et la présence d'hématies dans les selles, signes d'infection invasive ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical par exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de parasites tels que Giardia, Lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ; norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'un Escherichia coli classique n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent transmettre, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.
Adaptation de l'antibiothérapie au germe retrouvé : le choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, et donc des résultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ;
Campylobacter : érythromycine ou clarithromycine ;
Yersinia : doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ;
Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ;
Vibrio cholerae : ciprofloxacine ou doxycycline ;
Giardia lamblia : tinidazole.
Conseils aux patients
En cas de voyage à l'étranger, le risque de diarrhée infectieuse doit être exposé aux patients. Lire Voyages : recommandations sanitaires. L'intérêt du lavage des mains doit être rappelé ; l'eau ne doit être bue que bouillie (thé) ou en bouteille (présentée avec sa capsule), ou après décontamination biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés avec une eau non buvable.
En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la possibilité d'intolérance au lactose.
En cas de traitement de réhydratation, l'alimentation doit être reprise après 2 à 4 heures.
Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.
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