Diarrhée aiguë de l'adulte

Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont révélées par des symptômes principalement digestifs, accompagnés de fièvre, mais des manifestations extradigestives isolées sont également possibles en cas de listériose, botulisme, toxi-infection liée à des toxines de crustacés ou de poisson, etc. Les aliments les plus souvent en cause sont les volailles, les aliments à base d'œuf et les fruits de mer.

Le délai d'apparition des symptômes est variable, généralement de 6 à 36 heures après l'ingestion de l'aliment contaminé. Des formes plus précoces ou plus tardives peuvent cependant être observées.

Les TIAC sont définies par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Leur déclaration est obligatoire (auprès de l'ARS, à l'aide du formulaire ad hoc (Cerfa N°12211*02 et/ou par téléphone). L'identification de l'aliment vecteur est d'autant plus importante que le nombre de cas est élevé et la pathologie sévère.

Les TIAC sont secondaires à l'ingestion d'aliments contaminés, le plus souvent par des micro-organismes pathogènes ou leurs toxines, mais aussi par des virus ou des substances chimiques. Les principaux agents pathogènes responsables sont les salmonelles et les agents producteurs de toxines : Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylocoques aureus, E. coli entéro-hémorragique, Campylobacter ou virus (norovirus).

Les modalités de prise en charge de cas groupés de TIAC en EHPAD sont décrites dans un document disponible sur le site du HCSP.

Des diarrhées sont observées au cours de 5 à 25 % des traitements antibiotiques. Elles sont habituellement légères à modérées et disparaissent en quelques jours à l'arrêt de l'antibiotique. Si une antibiothérapie est indispensable, il convient si possible de changer d'antibiotique et d'effectuer une recherche de Clostridioides difficile.

Il est recommandé d'ajouter un traitement antidiarrhéique anti-sécrétoire (les ralentisseurs du transit sont à proscrire puisqu'ils favorisent la pullulation des bactéries).

Les traitements probiotiques, préventifs ou curatifs, par administration de bactéries non pathogènes susceptibles de rétablir l'équilibre de l'écosystème intestinal, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité.

Clostridioides difficile est en cause dans 10 à 20 % des diarrhées provoquées par des antibiotiques. Cependant, la prise antérieure d'antibiotiques n'est pas obligatoire pour la survenue d'une ICD, un quart des cas n'étant pas lié à une prescription d'antibiotiques. Les antibiotiques les plus à risque de provoquer une ICD sont les céphalosporines, les fluoroquinolones et la clindamycine. Clostridioides difficile est une bactérie anaérobie productrice de toxines à l'origine de colites pseudomembraneuses. La transmission nosocomiale de C. difficile est établie, et des mesures drastiques sont recommandées lorsque des cas surviennent, principalement en milieu institutionnalisé.

D'après les données épidémiologiques 2010-2015, l'incidence des ICD dans les établissements de santé est estimée à 2,3 à 3,6 cas pour 10 000 patients-jours. Si la mortalité d'une diarrhée simple attribuée à Clostridioides difficile est inférieure à 1 %, elle peut atteindre 15 à 20 % chez des patients à risque hospitalisés. Le nombre de décès en France en rapport avec une colite pseudomembraneuse est estimé à 300 à 400 par an. En milieu communautaire, le nombre de cas d'ICD est estimé à 1 million et demi, d'évolution essentiellement bénigne.

Les ICD sont caractérisées par un risque de récidive (rechute ou réinfection) dans les deux mois pouvant atteindre 20 % à 30 % malgré un traitement antibiotique bien conduit. Ces rechutes sont liées à la persistance de la souche initiale ou à l'acquisition d'une nouvelle souche et sont favorisées par des facteurs de risque : âge supérieur à 65 ans, poursuite d'un traitement antibiotique autre que celui contre l'ICD, comorbidité sévère et insuffisance rénale, plus d'un épisode antérieur d'ICD, utilisation concomitante d'IPP, sévérité de la maladie initiale. Toutefois, il n'est pas recommandé de mettre en œuvre une prophylaxie médicamenteuse des ICD, ni de recourir aux probiotiques.

Prise en charge des infections à Clostridioides difficile

Le traitement de la diarrhée à Clostridioides difficile repose avant tout sur l'arrêt de l'antibiotique responsable, conduisant, dans 25 % des cas, à une guérison en 2 à 3 jours.

Il est recommandé de ne pas prescrire de ralentisseur du transit, et si besoin d'assurer une rééquilibration électrolytique.

Chez un patient à risque élevé de récurrence, une transplantation de microbiote fécal (TMF) peut être envisagée : voir Traitements non médicamenteux. C'est dans cette situation que peut être aussi discutée une antibiothérapie prolongée durant plusieurs semaines, sous une forme dite « pulsée », c'est-à-dire à posologie dégressive (voir Guidelines of ESCMID 2021.)

Longtemps préconisé en 1re intention en cas de forme modérément sévère, le métronidazole n'est plus recommandé en Europe dans le traitement de l'ICD. En revanche, la recommandation américaine de 2022 en maintient l'usage chez les patients à faible risque présentant une infection non sévère (JAMA 2022).

Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.