Diabète de type 2 : suivi au long cours

Mise à jour : 08 mars 2022
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Suivi du diabète de type 2 : FDR et habitudes de vie
Suivi du diabète de type 2 : FDR et habitudes de vie
1
Identification des facteurs de risque (FDR) associés
Certains sont non modifiables : antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin), antécédents familiaux d'AVC constitué avant 45 ans, âge > 50 ans pour l'homme, > 60 ans pour la femme.
D'autres sont modifiables : tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie (ou HDL-c ≤ 0,4 g/l).
Une atteinte des organes-cibles est recherchée : microalbuminurie (rapport albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol), HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie.
2
Niveau de risque cardiovasculaire
Un diabétique est considéré à risque cardiovasculaire modéré, élevé ou très élevé en fonction de l'âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau dans rubrique « Niveau de risque cardiovasculaire ».
3
Modification des habitudes de vie
Alimentation et activité physique doivent être évaluées et modifiées de manière réaliste. En cas d'excès pondéral, un amaigrissement, même limité (-5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré. Une activité physique modérée est recommandée.
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique : Diabète de type 2.
4
Objectifs lipidiques
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : diabétique de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire avec une durée de diabète ≥ 10 ans sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : maladie cardiovasculaire avérée ou autre atteinte d'organe cible ou présence d'au moins 3 facteurs de risque additionnels.
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Identification des facteurs de risque (FDR) associés
Certains sont non modifiables : antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin), antécédents familiaux d'AVC constitué avant 45 ans, âge > 50 ans pour l'homme, > 60 ans pour la femme.
D'autres sont modifiables : tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie (ou HDL-c ≤ 0,4 g/l).
Une atteinte des organes-cibles est recherchée : microalbuminurie (rapport albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol), HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie.
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Niveau de risque cardiovasculaire
Un diabétique est considéré à risque cardiovasculaire modéré, élevé ou très élevé en fonction de l'âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau dans rubrique « Niveau de risque cardiovasculaire ».
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Modification des habitudes de vie
Alimentation et activité physique doivent être évaluées et modifiées de manière réaliste. En cas d'excès pondéral, un amaigrissement, même limité (-5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré. Une activité physique modérée est recommandée.
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique : Diabète de type 2.
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Objectifs lipidiques
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : diabétique de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire avec une durée de diabète ≥ 10 ans sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : maladie cardiovasculaire avérée ou autre atteinte d'organe cible ou présence d'au moins 3 facteurs de risque additionnels.

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Dépistage et suivi des complications
Rétinopathie diabétique et autres atteintes oculaires chez le diabétique
Le suivi ophtalmologique du patient diabétique est présenté dans le texte : « Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète (SFD) et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), 2016.
Le médecin traitant doit adresser le patient à l'ophtalmologiste de manière systématique et en cas de survenue de symptômes d'appel.
Le texte ci-dessous concerne d'une part, une maladie spécifique, la rétinopathie diabétique dans ses divers aspects, d'autre part, diverses atteintes oculaires, moins spécifiques, ou plus rares, mais survenant chez les diabétiques et donc à rechercher systématiquement.
La rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte neurovasculaire de la rétine. C'est une microangiopathie rétinienne, précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Sa physiopathologie devient complexe et multifactorielle.
Différents stades de gravité croissante (et pouvant entraîner une cécité) sont décrits :
RD non proliférante (RDNP) minime (microanevrismes, microhémorragies peu nombreuses),
RD NP modérée,
RDNP sévère (en fonction du nombre et de l'extension des lésions),
RD proliférante (RDP) avec néovaisseaux,
RDP à haut risque,
RDP compliquée (d'hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine, de glaucome).
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est nécessaire :
dès le diagnostic du diabète (dont la durée d'évolution est le plus souvent imprécise) : un 1er examen ophtalmologique comprend au moins une mesure de la tension oculaire, de l'acuité visuelle et l'observation du fond d'œil avec mydriase,
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : une fois par an,
chez les patients traités par insuline : 1 fois par an,
dans le cadre d'un suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulino-traités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints,
pendant la grossesse : dépistage avant la grossesse puis trimestriel pendant la grossesse et en post-partum.
au moment d'une intensification du contrôle glycémique si le fond d'œil date de plus d'1 an ou en cas de rétinopathie connue.
La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique dans une forme modérée ou une forme majeure. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (prévalence de l'OMD cliniquement significatif de l'ordre de 3 %), mais grave pouvant entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique).
Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives).
D'autres atteintes oculaires doivent être recherchées systématiquement. Elles surviennent plus fréquemment et plus précocement chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. C'est le cas de :
La cataracte.
Le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO),notamment en cas d'antécédents familiaux de GCAO.
Des paralysies oculo-motrices, secondaires à une mononévrite diabétique, peuvent survenir chez le patient diabétique. Elles ne s'accompagnent pas d'anomalies pupillaires et sont habituellement réversibles en 3 mois.
La papillopathie diabétique est une affection rare qui se manifeste par un œdème papillaire uni- ou bilatéral. Elle peut survenir chez les jeunes patients diabétiques de type 1 et être associée à une RD de sévérité variable. Son évolution est bénigne vers la guérison dans la plupart des cas sans séquelle fonctionnelle. Cette affection a aussi été décrite chez les patients diabétiques de type 2 avec une évolution parfois plus péjorative.
Le diabète est un des facteurs de risque de pathologies vasculaires oculaires, telles que les neuropathies ischémiques antérieures aigües ou l'ischémie rétinienne chronique.
Une rétinopathie hypertensive peut être associée et aggraver une RD.
Les kératites. La cornée du patient diabétique est souvent le siège d'anomalies, parfois combinées (fragilité endothéliale, insensibilité cornéenne, syndrome sec), favorisant le risque de kératite microbienne. Les patients diabétiques porteurs de lentilles de contact doivent être avertis de ce risque et être particulièrement vigilants.AE
Des troubles de la réfraction peuvent survenir lors de grandes variations glycémiques et sont habituellement réversibles. La prescription de verres correcteurs n'est pas recommandée pendant cette période.AE
Il existe des atteintes oculaires spécifiques de certains diabètes. Ainsi, l'existence d'une dystrophie maculaire bilatérale doit orienter vers le diagnostic de diabète mitochondrial (MIDD), d'autant qu'il existe des antécédents maternels de diabète et de surdité.
En revanche, il n'y a pas de risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les patients diabétiques.
Néphropathie diabétique
Il est proposé un dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l'équation CKD-EPI pour dépister l'insuffisance rénale. Le calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault est utilisé pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.
La recherche d'une albuminurie s'effectue par dosage de l'albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et expression du résultat exprimé sous la forme d'un ratio A/C = albuminurie/créatininurie (valeur positive quand ratio > 3 mg/mmol).
Le recours au néphrologue est conseillé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn/1,73 m2 (stade 3B d'insuffisance rénale chronique) ; il est indispensable en cas d'apparition brutale d'une protéinurie chez un patient qui en était indemne jusque-là et, bien entendu, en cas d'insuffisance rénale aiguë.
Atteinte cardiaque
La HAS et l'ESC 2019 précisent bien que chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire élevé, avec AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), AVC (accident vasculaire cérébral), protéinurie, 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète, la réalisation de tests fonctionnels et le recours au cardiologue peuvent être justifiés.
En revanche, dépister systématiquement l'ischémie myocardique silencieuse par les tests fonctionnels est à éviter.
Pied diabétique
Les plaies du pied, chez le patient diabétique, ont une origine à la fois neuropathique (perte de sensibilité, déformations et limitation de mobilité articulaire) et ischémique. Souvent dues à des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus, petites blessures), elles sont à haut risque d'ulcération et de surinfection et peuvent conduire à l'amputation. L'enjeu principal est la précocité du diagnostic.
Le patient diabétique doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament de Semmes-Weinstein. Cet instrument (un fil synthétique souple de quelques centimètres de longueur, relié à un dispositif rigide) permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Le monofilament doit pour cela être appliqué 3 fois, perpendiculairement et avec suffisamment de force pour le courber, sur 3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsiens. Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site signe l'existence d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation (hallux valgus, saillie de la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.) augmentent le risque de survenue de lésions plantaires.
Une classification est proposée pour évaluer le risque d'ulcération, du plus faible au plus élevé. Grade 0 : absence de neuropathie sensitive ; Grade 1 : neuropathie sensitive isolée ; Grade 2 : neuropathie sensitive et déformation du pied et/ou artériopathie des membres inférieurs ; Grade 3 : antécédent d'ulcération du pied pendant plus de 4 semaines et/ou amputation au niveau du membre inférieur.
Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge (port de cannes anglaises, bottes de décharge), l'identification de la cause et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non occlusifs). La surinfection peut nécessiter une antibiothérapie et, en cas de signes étendus, une hospitalisation. Une surveillance très rapprochée médicale et/ou paramédicale est impérative. Un avis spécialisé auprès d'une équipe pluridisciplinaire d'un centre spécialisé doit être rapide. En cas d'aggravation, un geste chirurgical (exérèse des tissus nécrotiques ou mal vascularisés, revascularisation, amputation) peut être nécessaire. Lorsque la plaie du pied diabétique entraîne une perte de substance étendue et/ou profonde, un traitement par pression négative peut être envisagé en usage temporaire après un traitement général et local bien conduit d'une éventuelle infection de l'os et des parties molles (Traitement des plaies par pression négative - TPN : des utilisations spécifiques et limitées, HAS, janvier 2011). Lire Escarres, ulcères.
Les modalités des prises en charge par le podologue, le pédicure, le corps infirmier sont détaillées dans la recommandation de la société francophone du diabète paramédical (SFD paramédical, mars 2015).
Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une revaccination. Dans tous les cas, le maintien d'un équilibre glycémique optimal, au besoin par insulinothérapie, est recommandé.
La prévention passe par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée. Les pathologies non ulcératives doivent être prises en charge : hyperkératose, mycoses, verrues douloureuses ou extensives, bulles, ongles épaissis, déformés, incarnés (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011).
L'assurance maladie rembourse des séances de soins et de prévention chez le podologue pour les patients diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.
Conseils aux patients
La relation médecin-patient repose sur le principe de la décision médicale partagée. Elle implique la définition initiale d'un commun accord de la meilleure stratégie et des principaux objectifs, l'évaluation régulière de ces objectifs, et la révision si nécessaire des plans de traitement.
La relation devra tenir compte des conditions matérielles et des préférences culturelles du patient.
La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Elle repose pour lui sur une connaissance appropriée de la maladie.
Un lien régulier avec les correspondants médicaux est nécessaire.
L'éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur contrôle glycémique.Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation, ainsi que le suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).AE
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée. Elle peut être réalisée au cours d'un bilan annuel.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (« fond d'œil ») ;
la prise en charge des facteurs de risque : perte de poids si nécessaire, activité physique, arrêt du tabac ;
la connaissance des médicaments prescrits et de l'insuline ;
la connaissance de l'hypoglycémie.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de l'AFD (Association française des diabétiques).
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