Diabète de type 2 : suivi au long cours

Mise à jour : 18 février 2020
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Suivi du diabète de type 2 : FDR et habitudes de vie
Suivi du diabète de type 2 : FDR et habitudes de vie
1
Identification des facteurs de risque (FDR) associés
Certains sont non modifiables : antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin), antécédents familiaux d'AVC constitué avant 45 ans, âge > 50 ans pour l'homme, > 60 ans pour la femme.
D'autres sont modifiables : tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie (ou HDL-c ≤ 0,4 g/l).
Une atteinte des organes-cibles est recherchée : microalbuminurie (rapport albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol), HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie.
2
Niveau de risque cardiovasculaire
Un diabétique est considéré à risque cardiovasculaire modéré, élevé ou très élevé en fonction de l'âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau dans rubrique « Niveau de risque cardiovasculaire ».
3
Modification des habitudes de vie
Alimentation et activité physique doivent être évaluées et modifiées de manière réaliste. En cas d'excès pondéral, un amaigrissement, même limité (-5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré. Une activité physique modérée est recommandée.
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique : Diabète de type 2.
4
Objectifs lipidiques
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : diabétique de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire avec une durée de diabète ≥ 10 ans sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : maladie cardiovasculaire avérée ou autre atteinte d'organe cible ou présence d'au moins 3 facteurs de risque additionnels.
1
Identification des facteurs de risque (FDR) associés
Certains sont non modifiables : antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin), antécédents familiaux d'AVC constitué avant 45 ans, âge > 50 ans pour l'homme, > 60 ans pour la femme.
D'autres sont modifiables : tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie (ou HDL-c ≤ 0,4 g/l).
Une atteinte des organes-cibles est recherchée : microalbuminurie (rapport albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol), HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie.
2
Niveau de risque cardiovasculaire
Un diabétique est considéré à risque cardiovasculaire modéré, élevé ou très élevé en fonction de l'âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau dans rubrique « Niveau de risque cardiovasculaire ».
3
Modification des habitudes de vie
Alimentation et activité physique doivent être évaluées et modifiées de manière réaliste. En cas d'excès pondéral, un amaigrissement, même limité (-5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré. Une activité physique modérée est recommandée.
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique : Diabète de type 2.
4
Objectifs lipidiques
LDL-c < 1,00 g/l pour les patients à risque cardiovasculaire modéré : diabétique de type 2 < 50 ans avec durée de diabète < 10 ans sans autre facteur de risque.
LDL-c < 0,70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire avec une durée de diabète ≥ 10 ans sans atteinte d'organe cible et ayant au plus un facteur de risque additionnel.
LDL-c < 0,55 g/l chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : maladie cardiovasculaire avérée ou autre atteinte d'organe cible ou présence d'au moins 3 facteurs de risque additionnels.
Suivi du diabète de type 2 : complications
Suivi du diabète de type 2 : complications
1
Artériopathie périphérique
La palpation annuelle des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux, assortie si nécessaire d'une mesure de l'index de pression systolique, permet son diagnostic. Lire Artériopathie des membres inférieurs.
Une écho abdominale (recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale) et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques peuvent compléter le bilan.
2
Dysfonction érectile
Elle doit être recherchée et traitée si le patient en fait la demande. Lire Dysfonction érectile.
3
Néphropathie
Elle est mise en évidence par la recherche d'une microalbuminurie (ratio albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol) et l'estimation de la clairance de la créatininémie par les formules de Cockroft (pour prescrire certains médicaments) et surtout CKD-EPI. Une clairance < 60 ml/min définit une insuffisance rénale modérée. Le traitement vise à réduire la pression artérielle ≤ 130-140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg et à baisser la protéinurie < 0,5 g/24 hGrade C par l'association d'un IEC ou d'un ARA II à un diurétiqueGrade A ou à un inhibiteur calcique. Le tabac, néphrotoxique, doit être arrêté.Grade C La surveillance de la kaliémie et de la créatininémie est indispensable. Lire Insuffisance rénale chronique.
4
Neuropathie autonome
Elle doit être évoquée devant une gastroparésie (retard de la vidange gastrique), parfois une diarrhée chronique ou une hypotension orthostatique (baisse de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg lors du passage en position debout).
5
Le pied diabétique
Le patient doit être déchaussé pour dépister d'éventuelles lésions plantaires (voir Dépistage et suivi des complications).
6
Neuropathie périphérique
Elle entraîne une diminution de la force musculaire et des douleurs de type neuropathique (dysesthésies, brûlures) d'évolution parfois paroxystique. Elle peut parfois être évaluée par l'électromyographie. Des atteintes des nerfs craniens (oculomotricité) sont possibles.
7
Rétinopathie
Un examen annuel du fond d'œil permet de la dépister et de la traiter. La rétinographie est souvent utile. Si les objectifs d'HbA1c et de pression artérielle sont atteints, en absence de rétinopathie, l'examen ophtalmologique peut être réalisé tous les 2 ans.
1
Artériopathie périphérique
La palpation annuelle des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux, assortie si nécessaire d'une mesure de l'index de pression systolique, permet son diagnostic. Lire Artériopathie des membres inférieurs.
Une écho abdominale (recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale) et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques peuvent compléter le bilan.
2
Dysfonction érectile
Elle doit être recherchée et traitée si le patient en fait la demande. Lire Dysfonction érectile.
3
Néphropathie
Elle est mise en évidence par la recherche d'une microalbuminurie (ratio albuminurie/créatininurie > 3 mg/mmol) et l'estimation de la clairance de la créatininémie par les formules de Cockroft (pour prescrire certains médicaments) et surtout CKD-EPI. Une clairance < 60 ml/min définit une insuffisance rénale modérée. Le traitement vise à réduire la pression artérielle ≤ 130-140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg et à baisser la protéinurie < 0,5 g/24 hGrade C par l'association d'un IEC ou d'un ARA II à un diurétiqueGrade A ou à un inhibiteur calcique. Le tabac, néphrotoxique, doit être arrêté.Grade C La surveillance de la kaliémie et de la créatininémie est indispensable. Lire Insuffisance rénale chronique.
4
Neuropathie autonome
Elle doit être évoquée devant une gastroparésie (retard de la vidange gastrique), parfois une diarrhée chronique ou une hypotension orthostatique (baisse de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg lors du passage en position debout).
5
Le pied diabétique
Le patient doit être déchaussé pour dépister d'éventuelles lésions plantaires (voir Dépistage et suivi des complications).
6
Neuropathie périphérique
Elle entraîne une diminution de la force musculaire et des douleurs de type neuropathique (dysesthésies, brûlures) d'évolution parfois paroxystique. Elle peut parfois être évaluée par l'électromyographie. Des atteintes des nerfs craniens (oculomotricité) sont possibles.
7
Rétinopathie
Un examen annuel du fond d'œil permet de la dépister et de la traiter. La rétinographie est souvent utile. Si les objectifs d'HbA1c et de pression artérielle sont atteints, en absence de rétinopathie, l'examen ophtalmologique peut être réalisé tous les 2 ans.
Cas particuliers
Diabète et chirurgie
Le chirurgien et l'anesthésiste doivent prendre en compte l'existence éventuelle d'une cardiopathie ischémique, d'une hypertension artérielle, d'une dysautonomie (risque d'hypotension), d'une insuffisance rénale, d'une gastroparésie (risque de stase gastrique et d'inhalation à l'induction anesthésique). Une consultation de cardiologie peut être organisée pour décider ou pas d'explorations complémentaires et d'une adaptation du traitement (ECG, voire score calcique quantifiant les calcifications visibles des coronaires à partir d'un scanner cardiaque sans injection, échocardiographie d'effort ou de stress ou scintigraphie myocardique à la recherche d'une ischémie myocardique silencieuse). En raison du risque accru d'insuffisance rénale et d'acidose lactique chez les patients sous metformine, ce médicament doit être interrompu avant ou au moment de l'intervention et réintroduit 48 heures après la reprise de l'alimentation. En cas d'intervention lourde, le recours à l'insuline est souvent nécessaire.
Une bonne coordination entre le médecin traitant, le cardiologue, l'anesthésiste et le chirurgien est nécessaire. Ainsi certains traitements prolongés (par exemple double antiagrégation après pose de stent coronaire) peuvent compliquer la prise en charge chirurgicale.
Diabète et produits de contraste iodés
Afin de limiter le risque d'insuffisance rénale aiguë secondaire à l'administration d'un produit de contraste iodé à un patient diabétique, il convient de limiter les explorations nécessitant l'utilisation de tels produitsAE et de vérifier avant chaque examen l'absence d'insuffisance rénale, de déshydratation, de prise d'AINS, de myélomeAE. Il est également recommandé d'utiliser des produits de contraste non ioniques et iso-osmolaires en cas d'altération de la fonction rénaleGrade B, et d'hydrater correctement le patient avant et au décours de l'examen. Les diurétiques doivent être suspendus pendant 24 à 48 heures si l'état clinique le permet, et un contrôle de la pression artérielle, de l'état cardiaque et de la créatininémie avant et après l'examen est nécessaire. En raison du risque accru d'insuffisance rénale et d'acidose lactique chez les patients sous metformine, ce médicament doit être interrompu avant ou au moment de l'examen radiologique et ne doit être réintroduit qu'après contrôle de la fonction rénale.
Diabète et corticothérapie
Quelle que soit leur voie d'administration, les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant, dose-dépendant et souvent durée-dépendant, réversible. Cet effet est plus marqué lors de l'utilisation des corticoïdes par voie systémique (orale, parentérale) que par voie cutanée ou respiratoire. Dans tous les cas, l'instauration d'une autosurveillance glycémique chez les patients qui n'en pratiquaient pas, ainsi que son renforcement chez ceux qui l'exerçaient déjà, est un préalable à la mise en route de la corticothérapie prolongée. Le traitement antidiabétique doit parfois être adapté en tenant compte de l'évolution des glycémies capillaires. En cas de corticothérapie par voie intramusculaire ou intra-articulaire, le déséquilibre glycémique peut être prolongé jusqu'à 6, voire 9 semaines.
Diabète de l'enfant et de l'adolescent
Le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent est une pathologie émergente et sa prévalence augmente parallèlement à celle de l'obésité dans cette tranche d'âge. Elle connaîtra une forte progression dans les décennies à venir. Son traitement repose sur les mesures hygiénodiététiques bien que décevantes à cet âge, la metformine à partir de 10 ans, voire l'insuline.
Diabète et femme en âge de procréer/grossesse
Toute patiente diabétique susceptible d'être enceinte doit être très précocement éduquée et informée de l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et pendant la grossesse. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandé avant d'envisager une grossesse.
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour la grossesse (avortement spontané, pré-éclampsie) et le développement embryofœtal (macrosomie, anencéphalie, microcéphalie, cardiopathie, hypoglycémie et hyperbilirubinémie néonatales). Les objectifs glycémiques sont donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. L'HBA1c doit être idéalement < 6 % sans hypoglycémie ou, en présence d'hypoglycémies, < 7 % tandis que la glycémie à jeun doit être < 0,95 g/l et la glycémie post-prandiale < 1,20-1,40 g/l, à individualiser pour éviter les hypoglycémies. La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et du taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la grossesse. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les antidiabétiques oraux ne sont pas de mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) notamment (ANSM, octobre 2017). La prescription de ces deux classes thérapeutiques chez une femme en âge de procréer se discute en l'absence de néphropathie et nécessite une contraception efficace.
L'aggravation possible d'une rétinopathie lors de la grossesse impose la réalisation d'un fond d'œil dilaté lors du 1er trimestre, puis chaque trimestre, en fonction des recommandations de l'ophtalmologiste.
Une petite dose d'aspirine est conseillée en l'absence d'allergie à la fin du premier trimestre chez les diabétiques à risque de pré-éclampsie.
Diabète gestationnel
Il apparaît au cours la grossesse et expose à un sur-risque fœtal.
Qui dépister et quand ?
Pour les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel, à savoir la présence d'un des critères suivants au moins : âge maternel ≥ 35 ans ; IMC ≥ 25 kg/m2 ; antécédents familiaux de diabète (1er degré) ; antécédents de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome. Dépistage dès la 1re consultation prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu. S'il est négatif, le refaire entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes sans facteur de risque, pas de dépistage systématique et décision par le médecin après une information et une évaluation individuelles.
Comment dépister ?
Au premier trimestre : glycémie à jeun.
Entre 24 et 28 SA : HGPO 75 g de glucose.
Critères diagnostics du diabète gestationnel :
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : diabète gestationnel.
Si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Entre 24 et 28 SA : le diagnostic est retenu si une ou plusieurs glycémies dépassent les valeurs suivantes : glycémie veineuse à jeun ≥ 5 mmol/l (0,92 g/l) ; glycémie à 1 heure post-HGPO ≥ 10 mmol/l (1,80 g/l) ; glycémie à 2 heures post-HGPO ≥ 8,5 mmol/l (1,53 g/l).
Comment le prendre en charge ?
Des mesures hygiénodiététiques doivent être mises en place, ainsi qu'une autosurveillance glycémique (lecteur pris en charge par l'Assurance maladie). En cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie postprandiale ≥ 1,20 g/l après 7 à 10 jours de mesures hygiénodiététiques, l'insulinothérapie doit être instaurée. Les analogues d'insulines d'action rapide, asparte et lispro, ou d'action lente lévémir, glargine, peuvent être utilisés.
Quel suivi mettre en place ?
Un suivi en post-partum est nécessaire pour vérifier la normalisation des glycémies, pour inciter la patiente à poursuivre les mesures hygiénodiététiques, pour la recherche régulière et le traitement des éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associés et le dépistage d'un diabète de type 2 lors de la consultation postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans et avant une nouvelle grossesse.
L'allaitement est conseillé.
Neuropathie douloureuse diabétique
Lire Douleur de l'adulte. Cas particulier : Douleurs neuropathiques.
Niveau de risque cardiovasculaire
Un diabétique est considéré à risque cardiovasculaire modéré, élevé ou très élevé en fonction de son âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). Voir tableau ci-dessous.
Très haut risque cardiovasculaireDiabète avec maladie cardiovasculaire avérée
ou atteinte d'organe cible
ou ≥ 3 FDR additionnels
ou diabète de type 1 évoluant depuis plus de 20 ans
Haut risque cardiovasculaireDiabète sans atteinte d'organe,
avec durée ≥ 10 ans ou avec d'autres FDR cardiovasculaires
Risque cardiovasculaire modéréPatients jeunes
(diabétique de type 1 < 35 ans ; diabétique de type 2 < 50 ans avec durée du diabète < 10 ans sans autre FDR cardiovasculaire
Suivi du patient diabétique
Suivi du patient
Il comprend les étapes décrites dans le tableau suivant :
Mois 3Mois 6Mois 9Mois 12
Interrogatoire
Tabagismexxxx
Consommation d'alcoolxxxx
Activité physique ou sportivex
Alimentationx
Symptômesxxxx
Suivi observance, tolérance des traitementsxxxx
Suivi autosurveillance glycémique (si indiquée)xxxx
Évaluation des besoins en ETP (éducation thérapeutique du patient)x
Suivi vulnérabilité socialex
Évaluation clinique
Mesure PA contrôle automesure tensionnelle (/consultation)xxxx
Poids et calcul IMC(1) (/consultation)xxxx
Auscultation vaisseauxx
Pouls jambiers, mesure IPS(2)x
Examen neurologiquex
Examen des piedsx
Examens complémentaire
HbA1c : 2 à 4/an(3)(x)x(x)x
Évaluation anomalies lipidiquesx
Créatininémie avec estimation du DFG(4)x
Albuminurie (A/C)(5)x
ECG de repos (par MG ou cardiologue) x
Suivi spécialisé systématique
Ophtalmologue(6)x
Dentistex
(1) 
La surveillance et le calcul de l'IMC permettent  :
de suspecter une autre étiologie que le diabète de type 2 s'il est < 25 kg/m2 au diagnostic ;
de suivre les effets des traitements sur le poids ;
d'envisager un traitement par analogue du Glp1 s'il est > 30 kg/m2 (dans le cas d'une indication remboursée) ;
d'envisager un traitement par chirurgie bariatrique s'il est ≥ 35 kg/m2 ;
d'envisager une insulinothérapie, si le déséquilibre du diabète s'aggrave malgré un poids stable ou en diminution.
(2) IPS : index de pression systolique cheville/bras. La mesure est effectuée en position couchée avec un tensiomètre et un appareil Doppler. L'IPS est défini comme normal entre 1 et 1,40 ; comme limite entre 0,9 et 0, 99 ; comme anormal si inférieur à 0,9. Un IPS > 1,40 est en faveur d'une incompressibilité des artères.
(3) Suivi HbA1c : tous les 6 mois si l'objectif est atteint et si le traitement n'est pas modifié. Tous les 3 mois autrement.
(4) DFG : dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l'équation CKD-EPI pour dépister l'insuffisance rénale. Calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault, pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.
(5) A/C : dosage de l'albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et résultat exprimé sous la forme d'un ratio albuminurie/créatininurie (valeur positive > 3 mg/mmol).
(6) 
Dépistage de la rétinopathie diabétique (HAS, 2010) :
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : une fois par an ;
chez les patients traités par insuline : une fois par an ;
suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulinotraités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints.
Recours aux spécialistes, selon besoins
Endocrino-diabétologues, selon la liste suivante de motifs (non exhaustifs) de recours à leur expertise :
lors du diagnostic si la glycémie est supérieure ou égale à 3 g/l ou l'HbA1c supérieure à 10 % et qu'un schéma insulinique intensifié doit être mis en place, ou en cas de suspicion d'une forme atypique de diabète ;
en cas de difficulté pour fixer l'objectif glycémique ou pour l'atteindre ;
pour bilan alimentaire approfondi et plan de soins diététiques chez des patients en surpoids et avec glycémie élevée, sans anomalies évidentes de l'alimentation repérées ;
en cas de difficultés ou d'échec pour suivre le plan diététique après 6 à 12 mois ;
en cas de découverte d'une complication au cours de la surveillance : aide au suivi diététique et à l'éducation thérapeutique du patient, avis sur l'adaptation du traitement en cas d'objectif non atteint ;
après une complication aiguë, et particulièrement après un syndrome coronarien aigu : avis sur l'adaptation du traitement et préconisations sur le parcours de santé ;
en cas de réadaptation cardiaque lorsque la glycémie n'est pas contrôlée ;
en cas d'obésité morbide et pour l'indication de chirurgie bariatrique dans le cadre de la réunion de concertation pluridisciplinaire ;
en cas d'insulinothérapie envisagée : pour la motivation du patient avant instauration de l'insuline (aide à la motivation), pour le choix d'un mode d'insulinothérapie ou pour la gestion de l'insuline par pompe à insuline ;
en cas d'insulinothérapie transitoire : maladie intercurrente, corticothérapie, chimiothérapie, alimentation entérale et parentérale ;
en cas de prescription de certains lecteurs de glycémie dans le respect de leur indication ;
avant l'intensification du traitement hypoglycémiant en cas de rétinopahie proliférante ou préproliférante ;
en cas de projet de grossesse ou suivi de grossesse ;
en cas de diabète gestationnel : avis à envisager dès le diagnostic et à réaliser lorsque l'insulinothérapie est envisagée ;
pour la prise en charge des patients précaires dans le cadre d'un travail en équipe ;
pour la coordination des prises en charge, au sein des centres spécialisés dans la prise en charge de lésions du pied.
Cardiologue : il convient de réaliser des tests fonctionnels en cas de :
maladie coronarienne, dernier bilan datant de plus de 2 ans ;
si symptômes, signes cliniques et/ou anomalies à l'ECG ;
en l'absence de symptômes si risque cardiovasculaire élevé ou très élevé(1) ;
exercice physique d'intensité élevée ;
une consultation sera aussi nécessaire en cas HTA résistante non contrôlée à 6 mois sous trithérapie dont un diurétique, après avoir vérifié la bonne observance et l'HTA en ambulatoire.
(1) Patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire élevé pour lesquels la réalisation de tests fonctionnels et le recours au cardiologue peuvent être justifiés : artériopathie oblitérante des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral, protéinurie, 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète (proposition du groupe de travail à partir des recommandations de l'ESC 2019).
Néphrologue(1), neurologue, autre spécialiste d'organe :
aide au diagnostic (bilan complémentaire), au traitement et au suivi des complications.
(1) Le recours au néphrologue est conseillé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn/1,73 m2 (stade 3B d'insuffisance rénale chronique), indispensable en cas d'apparition brutale d'une protéinurie chez un patient qui en était indemne jusque-là (avis du groupe de travail HAS).
Professionnel qualifié en gériatrie :
évaluation gériatrique standardisée si repérage de la fragilité positif.
Diététicien :
difficultés pour atteindre les objectifs nutritionnels ;
participation à l'éducation thérapeutique du patient.
Professionnels APS (activité physique et sportive), kinésithérapeute :
difficultés pour atteindre les objectifs nutritionnels ;
participation à l'éducation thérapeutique du patient (kinésithérapeute).
Pédicure-podologue :
suivi grade 2 (max 4 séances remboursées/an) ;
suivi grade 3 (max 6 séances remboursées/an) ;
participation à l'éducation thérapeutique du patient.
Psychologue, psychiatre :
approche psychologique, thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
Patients experts :
accompagnement ;
participation à l'éducation thérapeutique du patient.
Professionnels équipes sociales, médicosociales :
évaluation besoins compensation, élaboration et réalisation des plans d'aide.
Dépistage et suivi des complications
Rétinopathie diabétique et autres atteintes oculaires chez le diabétique
Le suivi ophtalmologique du patient diabétique est présenté dans le texte : « Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète (SFD) et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), 2016.
Le médecin traitant doit adresser le patient à l'ophtalmologiste de manière systématique et en cas de survenue de symptômes d'appel.
Le texte ci-dessous concerne d'une part, une maladie spécifique, la rétinopathie diabétique dans ses divers aspects, d'autre part, diverses atteintes oculaires, moins spécifiques, ou plus rares, mais survenant chez les diabétiques et donc à rechercher systématiquement.
La rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte neurovasculaire de la rétine. C'est une microangiopathie rétinienne, précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Sa physiopathologie devient complexe et multifactorielle.
Différents stades de gravité croissante (et pouvant entraîner une cécité) sont décrits :
RD non proliférante (RDNP) minime (microanevrismes, microhémorragies peu nombreuses),
RD NP modérée,
RDNP sévère (en fonction du nombre et de l'extension des lésions),
RD proliférante (RDP) avec néovaisseaux,
RDP à haut risque,
RDP compliquée (d'hémorragie intravitréenne, de décollement de rétine, de glaucome).
La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est nécessaire :
dès le diagnostic du diabète (dont la durée d'évolution est le plus souvent imprécise) : un 1er examen ophtalmologique comprend au moins une mesure de la tension oculaire, de l'acuité visuelle et l'observation du fond d'œil avec mydriase,
lorsque les objectifs de contrôle glycémique et/ou de contrôle de pression artérielle ne sont pas atteints : une fois par an,
chez les patients traités par insuline : 1 fois par an,
dans le cadre d'un suivi tous les 2 ans : chez les patients non insulino-traités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints,
pendant la grossesse : dépistage avant la grossesse puis trimestriel pendant la grossesse et en post-partum.
au moment d'une intensification du contrôle glycémique si le fond d'œil date de plus d'1 an ou en cas de rétinopathie connue.
La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique dans une forme modérée ou une forme majeure. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (prévalence de l'OMD cliniquement significatif de l'ordre de 3 %), mais grave pouvant entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne.
Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives).
D'autres atteintes oculaires doivent être recherchées systématiquement. Elles surviennent plus fréquemment et plus précocement chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. C'est le cas de :
La cataracte.
Le glaucome chronique à angle ouvert (GCAO),notamment en cas d'antécédents familiaux de GCAO.
Des paralysies oculo-motrices, secondaires à une mononévrite diabétique, peuvent survenir chez le patient diabétique. Elles ne s'accompagnent pas d'anomalies pupillaires et sont habituellement réversibles en 3 mois.
La papillopathie diabétique est une affection rare qui se manifeste par un œdème papillaire uni- ou bilatéral. Elle peut survenir chez les jeunes patients diabétiques de type 1 et être associée à une RD de sévérité variable. Son évolution est bénigne vers la guérison dans la plupart des cas sans séquelle fonctionnelle. Cette affection a aussi été décrite chez les patients diabétiques de type 2 avec une évolution parfois plus péjorative.
Le diabète est un des facteurs de risque de pathologies vasculaires oculaires, telles que les neuropathies ischémiques antérieures aigües ou l'ischémie rétinienne chronique.
Une rétinopathie hypertensive peut être associée et aggraver une RD.
Les kératites. La cornée du patient diabétique est souvent le siège d'anomalies, parfois combinées (fragilité endothéliale, insensibilité cornéenne, syndrome sec), favorisant le risque de kératite microbienne. Les patients diabétiques porteurs de lentilles de contact doivent être avertis de ce risque et être particulièrement vigilants.AE
Des troubles de la réfraction peuvent survenir lors de grandes variations glycémiques et sont habituellement réversibles. La prescription de verres correcteurs n'est pas recommandée pendant cette période.AE
Il existe des atteintes oculaires spécifiques de certains diabètes. Ainsi, l'existence d'une dystrophie maculaire bilatérale doit orienter vers le diagnostic de diabète mitochondrial (MIDD), d'autant qu'il existe des antécédents maternels de diabète et de surdité.
En revanche, il n'y a pas de risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les patients diabétiques.
Néphropathie diabétique
Il est proposé un dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l'équation CKD-EPI pour dépister l'insuffisance rénale. Le calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault est utilisé pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.
La recherche d'une albuminurie s'effectue par dosage de l'albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et expression du résultat exprimé sous la forme d'un ratio A/C = albuminurie/créatininurie (valeur positive quand ratio > 3 mg/mmol).
Le recours au néphrologue est conseillé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn/1,73 m2 (stade 3B d'insuffisance rénale chronique) ; il est indispensable en cas d'apparition brutale d'une protéinurie chez un patient qui en était indemne jusque-là et, bien entendu, en cas d'insuffisance rénale aiguë.
Atteinte cardiaque
La HAS et l'ESC 2019 précisent bien que chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire élevé, avec AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), AVC (accident vasculaire cérébral), protéinurie, 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète, la réalisation de tests fonctionnels et le recours au cardiologue peuvent être justifiés.
En revanche, dépister systématiquement l'ischémie myocardique silencieuse par les tests fonctionnels est à éviter.
Pied diabétique
Les plaies du pied, chez le patient diabétique, ont une origine à la fois neuropathique (perte de sensibilité, déformations et limitation de mobilité articulaire) et ischémique. Souvent dues à des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus, petites blessures), elles sont à haut risque d'ulcération et de surinfection et peuvent conduire à l'amputation. L'enjeu principal est la précocité du diagnostic.
Le patient diabétique doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament de Semmes-Weinstein. Cet instrument (un fil synthétique souple de quelques centimètres de longueur, relié à un dispositif rigide) permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Le monofilament doit pour cela être appliqué 3 fois, perpendiculairement et avec suffisamment de force pour le courber, sur 3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsiens. Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site signe l'existence d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation (hallux valgus, saillie de la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.) augmentent le risque de survenue de lésions plantaires.
Une classification est proposée pour évaluer le risque d'ulcération, du plus faible au plus élevé. Grade 0 : absence de neuropathie sensitive ; Grade 1 : neuropathie sensitive isolée ; Grade 2 : neuropathie sensitive et déformation du pied et/ou artériopathie des membres inférieurs ; Grade 3 : antécédent d'ulcération du pied pendant plus de 4 semaines et/ou amputation au niveau du membre inférieur.
Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge (port de cannes anglaises, bottes de décharge), l'identification de la cause et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non occlusifs). La surinfection peut nécessiter une antibiothérapie et, en cas de signes étendus, une hospitalisation. Une surveillance très rapprochée médicale et/ou paramédicale est impérative. Un avis spécialisé auprès d'une équipe pluridisciplinaire d'un centre spécialisé doit être rapide. En cas d'aggravation, un geste chirurgical (exérèse des tissus nécrotiques ou mal vascularisés, revascularisation, amputation) peut être nécessaire. Lorsque la plaie du pied diabétique entraîne une perte de substance étendue et/ou profonde, un traitement par pression négative peut être envisagé en usage temporaire après un traitement général et local bien conduit d'une éventuelle infection de l'os et des parties molles (Traitement des plaies par pression négative - TPN : des utilisations spécifiques et limitées, HAS, janvier 2011). Lire Escarres, ulcères.
Les modalités des prises en charge par le podologue, le pédicure, le corps infirmier sont détaillées dans la recommandation de la société francophone du diabète paramédical (SFD paramédical, mars 2015).
Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une revaccination. Dans tous les cas, le maintien d'un équilibre glycémique optimal, au besoin par insulinothérapie, est recommandé.
La prévention passe par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée. Les pathologies non ulcératives doivent être prises en charge : hyperkératose, mycoses, verrues douloureuses ou extensives, bulles, ongles épaissis, déformés, incarnés (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011).
L'assurance maladie rembourse des séances de soins et de prévention chez le podologue pour les patients diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.
Conseils aux patients
La relation médecin-patient repose sur le principe de la décision médicale partagée. Elle implique la définition initiale d'un commun accord de la meilleure stratégie et des principaux objectifs, l'évaluation régulière de ces objectifs, et la révision si nécessaire des plans de traitement.
La relation devra tenir compte des conditions matérielles et des préférences culturelles du patient.
La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Elle repose pour lui sur une connaissance appropriée de la maladie.
Un lien régulier avec les correspondants médicaux est nécessaire.
L'éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur contrôle glycémique.Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation, ainsi que le suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).AE
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée. Elle peut être réalisée au cours d'un bilan annuel.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (« fond d'œil ») ;
la prise en charge des facteurs de risque : perte de poids si nécessaire, activité physique, arrêt du tabac ;
la connaissance des médicaments prescrits et de l'insuline ;
la connaissance de l'hypoglycémie.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de l'AFD (Association française des diabétiques).
Traitements

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Références

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