Sommaire
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Dermatite atopique de l'enfant
1
Traitements non médicamenteux
Émollients : efficacité démontrée sur la xérose et la prévention des rechutes. Utilisation quotidienne, en traitement de fond entre les poussées, et pendant les poussées en alternance avec les dermocorticoïdes (DC) le matin et émollients le soir après la toilette.
Bain ou douche quotidien (ou 1 jour sur 2), tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utilisation de produits lavants sans savon (synthetic detergents ou « syndets »). Voir Conseils aux patients et Traitements non médicamenteux.
Mesures associées : port de vêtements non irritants, éviction du tabagisme passif, prise en charge psychologique si besoin, éducation thérapeutique. Voir Conseils aux patients.
2
Dermocorticoïdes (DC)
La crainte d'effets secondaires (dermocorticophobie) ne doit pas limiter leur utilisation, en dehors du visage où la vigilance s'impose.
Les DC d'activité modérée et forte sont utilisés en cures courtes (7 à 15 jours) lors des poussées, à raison d'une application par jour jusqu'à disparition des lésions.
Les DC d'activité faible (classe IV) sont peu efficaces dans la DA.
Les DC d'activité très forte (classe I) doivent être évités chez l'enfant, mais ils sont parfois utilisés après 2 ans, sur avis spécialisé uniquement, sur des zones réfractaires, en cures courtes.
Sur des lésions lichénifiées, les DC d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cures plus prolongées (> 3 semaines) focalement. Ils peuvent être utilisés en occlusion sur des zones réfractaires.
Visage : les DC d'activité forte sont contre-indiqués et les DC d'activité modérée ne doivent pas être appliqués de façon prolongée en raison d'un risque d'atrophie cutanée et de dermite acnéiforme/rosacéiforme. Les DC doivent être évités sur les paupières (risque de cataracte en cas d'exposition importante/prolongée), sauf en cas d'atteinte majeure (DC modérés sur des périodes de moins de 5 jours).
Les DC peuvent être appliqués selon une technique dite d'enveloppement humide (ou wet wrapping) en cas de poussée érosive ou suintante, ou s'il existe des lésions lichénifiées (voir rubrique dédiée).
3
Sensibilisation de contact
En cas d'échec d'un traitement local par DC bien conduit, évoquer la survenue d'un eczéma de contact en rapport avec l'application répétée de topiques sur les lésions (par exemple : émollients ou produits d'hygiène cutanée).
Réalisation de tests allergologiques sur avis spécialisé (voir rubrique dédiée).
4
Inhibiteur de calcineurine topique (ICT) : tacrolimus pommade
Le tacrolimus topique peut être proposé chez l'enfant à partir de 2 ans, sur avis spécialisé, en traitement de 2e intention, dans les poussées sévères réfractaires aux DC et peu étendues, principalement du visage, du cou et des mains.
C'est une alternative aux DC dans les zones à risque d'atrophie cutanée (paupières notamment, voir Cas particuliers).
Selon la HAS, le tacrolimus topique n'a pas de place en traitement d'entretien de la DA dans la prévention des rechutes dans les formes récurrentes, chez l'enfant comme chez l'adulte (HAS, juillet 2022). Toutefois, selon la SFD, le tacrolimus topique peut être utilisé en traitement préventif ("proactif") chez les enfants et adolescents présentant des récidives fréquentes sur des zones à risque d'atrophie cutanée, à raison de 2 applications par semaine, sans préciser la durée.
5
Traitement topique proactif : DC
Chez les patients ayant des récidives fréquentes, la SFD recommande de proposer un traitement topique « proactif », à débuter après le traitement d'une poussée aiguë, lorsque les lésions ont été traitées avec succès.
Modalités : application, 2 fois par semaine, sur les sites de récidive fréquente, d'un DC de classe forte pour le corps et/ou modérée pour le visage, environ 15 g/mois chez le nourrisson, 30 g/mois chez l'enfant et 60-90 g/mois chez l'adolescent.
La SFD ne précise pas la durée préconisée d'un tel traitement, ni la fréquence de récidives devant faire envisager de l'initier.
6
Traitement de fond systémique
En cas de DA sévère, réfractaire aux traitements locaux, un traitement systémique de fond est recommandé.
La ciclosporine est contre-indiquée avant 16 ans.
Les anticorps monoclonaux anti-interleukines sont utilisables par voie sous-cutanée : dupilumab à partir de 6 mois, et, à partir de 12 ans : lébrikizumab, némolizumab, tralokinumab.
Les inhibiteurs des Janus kinases sont utilisables par voie orale : baricitinib à partir de 2 ans, et, à partir de 12 ans, abrocitinib et upadacitinib.
La HAS positionne les inhibiteurs d'interleukines et les anti-JAK sur le même plan, tous étant des traitements systémiques de 1re ligne à réserver aux formes modérées à sévères de DA en cas d'échec des traitements topiques (HAS septembre 2023, avril 2021, mai 2024, août 2023, juin 2025, décembre 2025, juillet 2024, octobre 2023).
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la DA de l'enfant.
Cas particuliers
Dermatite atopique et impétigo
La colonisation des lésions de DA par Staphylococcus aureus est fréquente et peut évoluer vers une impétiginisation (infection cutanée avérée).
L'impétiginisation se manifeste cliniquement par des croûtes jaunâtres mélicériques, voire par une forme bulleuse.
Un prélèvement bactériologique est indiqué en cas de lésions impétiginisées étendues (> 6 lésions ou > 2 % de la surface corporelle ou extension rapide des lésions). Il n'y a pas lieu de faire des prélèvements pour rechercher une colonisation, en l'absence de lésions cliniques d'impétigo.
Traitement de l'impétiginisation des lésions de DA :
nettoyage à l'eau et au savon ;
antibiothérapie topique en cas de lésions impétiginisées limitées : mupirocine 2 à 3 fois par jour pendant 5 jours ;
antibiothérapie systémique en cas de lésions étendues. Lire Impétigo.
Ne pas utiliser d'antiseptiques topiques.
Les DC et/ou inhibiteurs de calcineurine topiques peuvent être poursuivis sous réserve d'un traitement antibiotique associé.
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.
Eczema herpeticum
Forme disséminée d'infection à Herpes simplex virus (HSV) survenant chez un sujet atteint de DA.
Tout contact direct avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection herpétique grave chez l'enfant atteint de DA, surtout en poussée.
Tableau clinique typique : fièvre, vésicules ombiliquées, polyadénopathie.
Risque d'évolution vers une forme sévère d'infection à HSV : kérato-conjonctivite, méningite, encéphalite herpétique. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est une forme sévère d'eczema herpeticum.
Facteurs de risque : formes précoces et sévères de DA, formes non traitées, taux élevés d'IgE et autres comorbidités atopiques.
Prise en charge :
En milieu hospitalier, au moins à la phase initiale.
Confirmation diagnostique par PCR HSV.
Traitement antiviral systémique sans attendre les résultats. Lire Herpès cutanéomuqueux.
Suspension des traitements DC et/ou ICT (tacrolimus pommade) pendant au moins 48h après l'instauration des traitements antiviraux.
Dermatite atopique et molluscum contagiosum
La xérose cutanée et l'eczéma favorisent la survenue de lésions de molluscum contagiosum. Les dermocorticoïdes et les émollients doivent néanmoins être poursuivis.
Lichénification
Épaississement cutané localisé en lien avec un prurit chronique.
Les lésions lichénifiées nécessitent fréquemment un traitement spécifique :
Sur avis spécialisé uniquement, un DC d'activité forte (classe II) en cure prolongée (> 3 semaines) peut être prescrit, éventuellement sous occlusion, jusqu'à la guérison complète.
Des enveloppements humides (wet wrapping, voir rubrique dédiée) peuvent également être proposés pendant quelques jours, avec DC de classe forte.
Atteinte des paupières
En cas d'atteinte majeure des paupières, l'utilisation de DC d'activité modérée est possible uniquement sur de courtes périodes (< 5 jours). En cas de nécessité d'utilisation prolongée, ils exposent à un risque de cataracte et un relais par ICT (tacrolimus pommade) doit être envisagé.
Enveloppements humides ou wet wrapping
Technique de soins locaux consistant en l'application de DC recouverts par des bandages ou pansements humides laissés en place pendant plusieurs heures. Les enveloppements sont reproduits plusieurs fois pendant quelques jours.
Initiation généralement réalisée en milieu hospitalier, mais la technique peut être reproduite au domicile après éducation thérapeutique appropriée (éventuellement avec support vidéo).
Cette technique peut être proposée en traitement topique des formes sévères de DA avec lésions aiguës érosives et/ou suintantes, ou lésions lichénifiées.
Vaccinations
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en cas de situations très particulières (surinfections sévères).
Indications du bilan allergologique
Seules 3 situations cliniques justifient la réalisation de tests allergologiques :
1. Suspicion d'allergie alimentaire associée, à évoquer devant :
réactions immédiates non eczématiformes (urticaire, angiœdème, flush, asthme, troubles digestifs), de mécanisme généralement IgE-médié survenant dans les 2 heures suivant une prise alimentaire ;
réactions eczématiformes isolées de type retardé survenant 6 à 48 heures après la prise alimentaire (rare) ;
combinaison des 2 tableaux, avec une réaction de type immédiat suivie d'une poussée d'eczéma de type retardé.
2. Suspicion d'allergie respiratoire associée (asthme, rhinite, conjonctivite).
3. Suspicion d'eczéma de contact, à évoquer en cas :
d'échec d'un traitement bien conduit ;
de localisations prédominantes atypiques telles que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés).
Les tests allergologiques sont des prick-tests et dosages d'IgE spécifiques pour la recherche d'allergie alimentaire et respiratoire, et des patch-tests (tests épicutanés) pour la recherche d'eczéma de contact. Leur indication et leur réalisation pratique sont du ressort du spécialiste (dermatologue et allergologue).
Conseils aux patients
Les conseils sont dispensés aux enfants et à leurs parents.
Rassurer sur la sécurité globale des DC pour éviter la corticophobie et informer sur leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas en limiter l'usage, à l'exception du visage.
Les DC ne doivent pas être appliqués sur peau saine. La quantité de crème déposée sur toute la longueur de la dernière phalange de l'index d'un adulte permet de traiter une surface équivalente à celle de ses deux paumes (« règle de l'unité phalangette »).
Couper régulièrement les ongles pour éviter les surinfections de lésions de grattage.
Le bain ou la douche doit être tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min), quotidien ou tous les 2 jours. Utiliser des produits lavants sans savon (« syndets »), sans irritants ni allergènes, ayant un pH compris entre 5 et 6.
Après la toilette, sécher la peau en tamponnant, sans frotter.
Après une baignade en piscine, rincer la peau à l'eau douce.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible. Ils doivent être hypoallergéniques, non parfumés, et comporter le moins d'excipients possible, pour éviter les sensibilisations (développement d'un eczéma de contact).
Appliquer l'émollient de préférence après le bain ou la douche, lorsque la peau est encore légèrement humide.
Éviter le tabagisme passif.
En cas d'allergie objectivée par des tests allergologiques, limiter l'exposition aux allergènes identifiés.
Ne pas initier de régime d'éviction alimentaire sans signes cliniques d'intolérance alimentaire et sans bilan allergologique préalable, notamment pour les protéines de lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi, d'autant qu'il risque d'induire des carences vitaminiques.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches en nombre excessif, etc.) et bien aérer la chambre tous les jours.
Privilégier le port de vêtements en coton ou en soie et éviter le contact direct de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau. Laver le linge préférentiellement avec une lessive hypoallergénique.
Pendant une poussée, éviter le contact avec des sujets porteurs de lésions d'herpès en raison du risque d'infection herpétique grave chez le patient souffrant de DA (voir Eczema herpeticum).
Informer du caractère récurrent des poussées et de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
Traitements
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