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Prise en charge
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Cystite récidivante
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Cystite récidivante
Une cystite est dite récidivante s'il y a au moins 4 épisodes/an.
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Examen des urines
Bandelette urinaire en absence de FDR de complication
ECBU pour tout premier épisode de récidive [Grade IVC] et pour les cystites récidivantes en présence de FDR de complication.
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Prise en charge thérapeutique
En absence de FDR de complication, le traitement de chaque épisode de cystite récidivante peut être similaire à celui d'une cystite aiguë simple, excepté l'utilisation de la nitrofurantoïne non recommandée (risque de toxicité grave favorisée par les ré-introductions). En cas de réapparition des symptômes, il est recommandé que la patiente puisse faire le diagnostic de cystite elle-même à l'aide d'une BU. Après éducation et sélection des patientes, le traitement peut être initié par elles-même. [Grade IIB]
En présence de FDR de complication, une concertation pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue) est nécessaire.
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Traitement prophylactique non antibiotique
L'efficacité des mesures proposées n'a pas été validée scientifiquement : apports hydriques suffisants, mictions non retenues et régularisation du transit intestinal [Grade IVC] ; arrêt des spermicides s'il y a lieu [Grade IIIC].
Malgré l'absence de démonstration scientifique de son efficacité, la canneberge est proposée par certains en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg par jour de proanthocyanidine. [Grade IVC]
Des œstrogènes en application locale peuvent être proposés chez les femmes ménopausées, après avis gynécologique. [Grade IVC]
Le nitrate d'argent par instillation ne doit plus être utilisé.
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Antibioprophylaxie
Elle ne doit être proposée qu'en présence d'au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué.
Le traitement, prescrit pour 6 mois, est réévalué 2 fois par an.
Une antibioprophylaxie péri-coïtale en prise unique (2 heures avant ou après le rapport) est proposée lorsque les rapports sexuels sont en cause.
La nitrofurantoïne est contre-indiquée en traitement prolongé.
Lorsque les récidives sont moins fréquentes (moins d'une par mois), il faut préférer à l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque épisode.
Cas particuliers
Cystite à Staphylococcus saprophyticus
Elle ne représente que 1 à 7 % des cystites. Elle est suspectée chez une femme de moins de 30 ans en cas de leucocyturie sans nitriturie à la bandelette urinaire. C'est chez la femme de 15 à 30 ans que cette bactérie est le plus souvent isolée, pouvant représenter jusqu'à 10 % des bactéries isolées en cas de cystite dans cette tranche d'âge.
Le traitement doit privilégier la nitrofurantoïne (en 7 jours) ou une fluoroquinolone (en 3 à 5 jours).
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire
Elle correspond à la présence de micro-organismes à un taux significatif dans les urines sans manifestation clinique ni réaction inflammatoire. Il n'y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie ≥ 105 UFC/ml est classiquement retenu. La leucocyturie n'intervient pas dans la définition. Sa fréquence augmente avec l'activité sexuelle et avec l'âge.
En l'absence de facteur de risque de complication et en dehors de la grossesse, aucun traitement n'est nécessaire.Grade A
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire de la femme enceinte
Au cours de la grossesse, la prévalence de la colonisation urinaire se situe entre 2 et 10 %. Elle persiste en l'absence de traitement. Le risque de pyélonéphrite est de 20 à 40 %.
Un dépistage mensuel de la colonisation est recommandé chez toutes les femmes enceintes à partir du 4e mois de grossesse. Il peut reposer sur une bandelette urinaire [Grade IIB], hormis chez les patientes à haut risque d'infection urinaire gravidique (uropathie connue, diabète, antécédent de cystite récidivante) pour lesquelles un ECBU sera d'emblée demandé [Grade IIB].
Le traitement de toute bactériurie ≥ 105 UFC/ml doit être systématique [Grade IA], permettant de réduire le risque d'infection urinaire symptomatique et son retentissement materno-foetal. Il doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme, soit :
en 1re intention : amoxicilline,
en 2e intention : pivmécillinam [Grade IVC],
en 3e intention : fosfomycine trométamol [Grade IIB],
en 4e intention : triméthoprime,
en 5e intention : nitrofurantoïne, cotrimoxazole (sulfaméthoxazole- triméthoprime), amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime.
Le triméthoprime et le cotrimoxazole doivent être évités les 2 premiers mois de la grossesse.
La durée de traitement recommandée est une dose unique pour fosfomycine trométamol et un traitement de 7 jours pour les autres antibiotiques. [Grade IIB]
Un ECBU est recommandé 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, suivi d'un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement.
En cas de culture positive à streptocoque B, il est recommandé de traiter la colonisation urinaire si titre ≥ 105 UFC/ml et d'instaurer une prophylaxie en per partum quel que soit le titre (car témoin d'une colonisation vaginale).
Cystite aiguë de la femme enceinte
Il s'agit d'une cystite aiguë avec un facteur de risque de complication.
L'ECBU est indispensable, avec antibiogramme.
Le traitement probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l'antibiogramme (du fait du risque d'évolution vers une pyélonéphrite aiguë, ce risque étant marginal en cas de cystite simple). Le traitement recommandé est :
1er intention : fosfomycine trométamolGrade B en traitement monodose [Grade IIB],
2e intention : pivmécillinamGrade B pendant 7 jours [Grade IVC],
3e intention : nitrofurantoïne ou céfixime ou ciprofloxacine pendant 7 jours.
L'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, le triméthoprime et l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne sont donc pas recommandés en traitement probabiliste en raison des niveaux de résistance acquise de E. coli vis-à-vis de ces molécules.
Le traitement sera adapté dès que possible aux résultats de l'antibiogramme. Lorsqu'un changement est nécessaire, la hiérarchie est la même que pour la colonisation urinaire gravidique.
Un ECBU de surveillance, à réaliser une dizaine de jours après l'arrêt du traitement, est nécessaire, suivi d'un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement.
Cystite de la petite fille
En l'absence d'uropathie, l'antibiothérapie est orale et repose sur l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime) en 2 prises quotidiennes (contre-indiqué avant l'âge de 1 mois), ou l'amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg par jour sans dépasser 3 g par jour) en 3 prises, ou le céfixime à la dose de 8 mg/kg par jour en 2 prises quotidiennes (indication d'AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication au sulfaméthoxazole-triméthoprime.Grade B En l'absence de guérison clinique, le traitement sera adapté après antibiogramme. Pour les souches productrices de BLSE (bêtalactamases à spectre étendu), les concentrations urinaires de l'association amoxicilline-acide clavulanique peuvent être suffisantes. Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l'enfant. AE
Cystite récidivante de la petite fille
Elle est définie par la survenue d'au moins 3 épisodes infectieux par an.
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt et la durée de l'antibioprophylaxie dans ce cadre. Elle n'est plus proposée pour la cystite par les recommandations.
Le traitement des facteurs de risque de l'infection concerne : réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie vésicosphinctérienne), et l'hygiène périnéale qui doit être adaptée.
Cystite chez l'homme
Classée comme cystite avec un facteur de risque, elle est traitée dans la Reco « Infection urinaire masculine ». Lire Infections urinaires masculines.
Conseils aux patients
La cystite aiguë simple est une affection bénigne. La prévention des récidives repose sur la cure de diurèse (volume urinaire > 1,5 litre par jour).
La cystite récidivante est une affection invalidante dont la prise en charge est facilitée par la responsabilisation de la patiente. Il faut rassurer la patiente sur le fait que l'infection urinaire basse multirécidivante n'est pas un facteur de risque d'insuffisance rénale.
Le respect de règles hygiéniques simples semble diminuer également le risque de récidive. Ces conseils reflètent un consensus professionnel et n'ont fait l'objet d'aucune évaluation contrôlée :
ne pas se retenir longtemps d'uriner ;
uriner après les rapports sexuels ;
ne pas utiliser de produits de toilette intime parfumés ;
éviter les douches vaginales à répétition ;
arrêter l'utilisation éventuelle de spermicides.
Le maniement et l'interprétation des bandelettes urinaires réactives doivent être appris aux patientes.
Traitements
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Références
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