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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Absence de facteurs de risque de complication
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Facteurs de risque (FDR) de complication
Ils sont à rechercher. Il s'agit de :
anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
terrain particulier : immunodépression, insuffisance rénale, vessie neurologique (coma, patiente grabataire), sujet âgé avec comorbidité, grossesse.
Le diabète n'est plus considéré comme un FDR de complication.
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Bandelette urinaire (BU)
C'est la méthode diagnostique de choix. Le virage de la plage des leucocytes est témoin d'une pyurie, celui de la plage des nitrites, d'une bactériurie. La valeur prédictive du dépistage par BU est élevée dans la cystite aiguë simple : valeur prédictive positive > 95 % si BU positive avec signes cliniques ; valeur prédictive négative > 95 %. Les causes de faux négatifs des nitrites sont : dilution des urines, régime restreint en nitrates, infections à Staphylococcus saprophyticus.
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Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Indiqué en cas de résultat négatif de la bandelette.
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Prise en charge thérapeutique
L'antibiothérapie est probabiliste. 1re intention : fosfomycine trométamol en dose unique de 3 g. [Grade IA] ; 2e intention : pivmécillinam pendant 5 jours. [Grade IA]. Si nécessité d'un 3e choix : faire un ECBU et adapter le traitement.
Les fluoroquinolones et la nitrofurantoïne ne sont plus recommandées (SPILF, 2018). AE
L'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, le céfixime et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne sont pas recommandés du fait d'un taux de résistance trop élevé et/ou d'un impact sur le microbiote.
Une diurèse > 2 litres par jour a un effet antalgique.
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Persistance des symptômes
Après 3 jours de traitement, un ECBU sera réaliséGrade B, complété, au moindre doute, d'une échographie.
Si cet ECBU est positif à E. coli producteur de bêtalactamases à spectre étendu, selon l'antibiogramme : amoxicilline-acide clavulanique (5 à 7 jours), triméthoprime ou triméthoprime-sulfaméthoxazole (3 jours).
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Bilan complémentaire
Il n'est nécessaire qu'en cas de cystite récidivante (cf. 3e arbre décisionnel).
Présence de facteurs de risque de complication
1
Présence de facteurs de risque de complication
Uropathies et terrains particuliers sont listés dans la note 1 de l'arbre précédent.
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Bandelette urinaire
Elle est recommandée. En cas de négativité (sauf immunodépression grave, pouvant entraîner de faux négatifs), un autre diagnostic doit être envisagé.
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Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Il est systématique si le résultat de la bandelette urinaire est positif. [Grade IIB]
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Prise en charge thérapeutique si le traitement peut être différéAE
Différer chaque fois que possible l'antibiothérapie pour prescrire un traitement d'emblée adapté à l'antibiogramme [Grade IVC], avec par ordre de préférence : amoxicilline (7 jours), pivmécillinam (7 jours), nitrofurantoïne (7 jours), fosfomycine trométamol (3 doses espacées chacune de 48 heures, d'après SPILF 2018, hors AMM), triméthoprime (5 jours, d'après SPILF 2018, hors AMM).
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Prise en charge thérapeutique probabiliste si le traitement ne peut être différéAE
Dans le cas où il est difficile de différer le traitement (patiente très symptomatique, terrain particulier), en absence d'insuffisance rénale, la nitrofurantoïne est le traitement de 1re intention [Grade IIIB] en raison de son efficacité clinique sur les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu ou EBLSE. Voir Cas particulier dans la Reco Pyélonéphrite aiguë de l'adulte.
En 2e intention, la fosfomycine trométamol [Grade IIIB] a l'avantage de son profil de tolérance, mais son efficacité est moins validée dans la cystite à risque de complication et le schéma à 3 doses reste actuellement hors AMM. Le céfixime et les fluoroquinolones (proposés en 2e intention en probabiliste jusqu'en 2015) ne sont plus recommandés. AE
La réévaluation du traitement doit être systématique, dès les résultats de l'antibiogramme, en appliquant alors les critères de choix du traitement différé.
Les durées de traitement sont les mêmes que dans l'antibiothérapie d'emblée adaptée à l'antibiogramme.
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Suivi et réévaluation
Un ECBU ne sera réalisé qu'en cas d'évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours) ou de récidive précoce dans les 2 semaines.
Cystite récidivante
1
Cystite récidivante
Une cystite est dite récidivante s'il y a au moins 4 épisodes/an.
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Examen des urines
Bandelette urinaire en absence de FDR de complication
ECBU pour tout premier épisode de récidive [Grade IVC] et pour les cystites récidivantes en présence de FDR de complication.
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Prise en charge thérapeutique
En absence de FDR de complication, le traitement de chaque épisode de cystite récidivante peut être similaire à celui d'une cystite aiguë simple, excepté l'utilisation de la nitrofurantoïne non recommandée (risque de toxicité grave favorisée par les ré-introductions). En cas de réapparition des symptômes, il est recommandé que la patiente puisse faire le diagnostic de cystite elle-même à l'aide d'une BU. Après éducation et sélection des patientes, le traitement peut être initié par elles-même. [Grade IIB]
En présence de FDR de complication, une concertation pluridisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue) est nécessaire.
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Traitement prophylactique non antibiotique
L'efficacité des mesures proposées n'a pas été validée scientifiquement : apports hydriques suffisants, mictions non retenues et régularisation du transit intestinal [Grade IVC] ; arrêt des spermicides s'il y a lieu [Grade IIIC].
Malgré l'absence de démonstration scientifique de son efficacité, la canneberge est proposée par certains en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg par jour de proanthocyanidine. [Grade IVC]
Des œstrogènes en application locale peuvent être proposés chez les femmes ménopausées, après avis gynécologique. [Grade IVC]
Le nitrate d'argent par instillation ne doit plus être utilisé.
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Antibioprophylaxie
Elle ne doit être proposée qu'en présence d'au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué.
Le traitement, prescrit pour 6 mois, est réévalué 2 fois par an.
Une antibioprophylaxie péri-coïtale en prise unique (2 heures avant ou après le rapport) est proposée lorsque les rapports sexuels sont en cause.
La nitrofurantoïne est contre-indiquée en traitement prolongé.
Lorsque les récidives sont moins fréquentes (moins d'une par mois), il faut préférer à l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque épisode.
Cas particuliers
Cystite à Staphylococcus saprophyticus
Elle ne représente que 1 à 7 % des cystites. Elle est suspectée chez une femme de moins de 30 ans en cas de leucocyturie sans nitriturie à la bandelette urinaire. C'est chez la femme de 15 à 30 ans que cette bactérie est le plus souvent isolée, pouvant représenter jusqu'à 10 % des bactéries isolées en cas de cystite dans cette tranche d'âge.
Le traitement doit privilégier la nitrofurantoïne (en 7 jours) ou une fluoroquinolone (en 3 à 5 jours).
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire
Elle correspond à la présence de micro-organismes à un taux significatif dans les urines sans manifestation clinique ni réaction inflammatoire. Il n'y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie ≥ 105 UFC/ml est classiquement retenu. La leucocyturie n'intervient pas dans la définition. Sa fréquence augmente avec l'activité sexuelle et avec l'âge.
En l'absence de facteur de risque de complication et en dehors de la grossesse, aucun traitement n'est nécessaire.Grade A
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire de la femme enceinte
Au cours de la grossesse, la prévalence de la colonisation urinaire se situe entre 2 et 10 %. Elle persiste en l'absence de traitement. Le risque de pyélonéphrite est de 20 à 40 %.
Un dépistage mensuel de la colonisation est recommandé chez toutes les femmes enceintes à partir du 4e mois de grossesse. Il peut reposer sur une bandelette urinaire [Grade IIB], hormis chez les patientes à haut risque d'infection urinaire gravidique (uropathie connue, diabète, antécédent de cystite récidivante) pour lesquelles un ECBU sera d'emblée demandé [Grade IIB].
Le traitement de toute bactériurie ≥ 105 UFC/ml doit être systématique [Grade IA], permettant de réduire le risque d'infection urinaire symptomatique et son retentissement materno-foetal. Il doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme, soit :
en 1re intention : amoxicilline,
en 2e intention : pivmécillinam [Grade IVC],
en 3e intention : fosfomycine trométamol [Grade IIB],
en 4e intention : triméthoprime,
en 5e intention : nitrofurantoïne, cotrimoxazole (sulfaméthoxazole- triméthoprime), amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime.
Le triméthoprime et le cotrimoxazole doivent être évités les 2 premiers mois de la grossesse.
La durée de traitement recommandée est une dose unique pour fosfomycine trométamol et un traitement de 7 jours pour les autres antibiotiques. [Grade IIB]
Un ECBU est recommandé 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, suivi d'un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement.
En cas de culture positive à streptocoque B, il est recommandé de traiter la colonisation urinaire si titre ≥ 105 UFC/ml et d'instaurer une prophylaxie en per partum quel que soit le titre (car témoin d'une colonisation vaginale).
Cystite aiguë de la femme enceinte
Il s'agit d'une cystite aiguë avec un facteur de risque de complication.
L'ECBU est indispensable, avec antibiogramme.
Le traitement probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l'antibiogramme (du fait du risque d'évolution vers une pyélonéphrite aiguë, ce risque étant marginal en cas de cystite simple). Le traitement recommandé est :
1er intention : fosfomycine trométamolGrade B en traitement monodose [Grade IIB],
2e intention : pivmécillinamGrade B pendant 7 jours [Grade IVC],
3e intention : nitrofurantoïne ou céfixime ou ciprofloxacine pendant 7 jours.
L'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, le triméthoprime et l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne sont donc pas recommandés en traitement probabiliste en raison des niveaux de résistance acquise de E. coli vis-à-vis de ces molécules.
Le traitement sera adapté dès que possible aux résultats de l'antibiogramme. Lorsqu'un changement est nécessaire, la hiérarchie est la même que pour la colonisation urinaire gravidique.
Un ECBU de surveillance, à réaliser une dizaine de jours après l'arrêt du traitement, est nécessaire, suivi d'un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement.
Cystite de la petite fille
En l'absence d'uropathie, l'antibiothérapie est orale et repose sur l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime) en 2 prises quotidiennes (contre-indiqué avant l'âge de 1 mois), ou l'amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg par jour sans dépasser 3 g par jour) en 3 prises, ou le céfixime à la dose de 8 mg/kg par jour en 2 prises quotidiennes (indication d'AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication au sulfaméthoxazole-triméthoprime.Grade B En l'absence de guérison clinique, le traitement sera adapté après antibiogramme. Pour les souches productrices de BLSE (bêtalactamases à spectre étendu), les concentrations urinaires de l'association amoxicilline-acide clavulanique peuvent être suffisantes. Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l'enfant. AE
Cystite récidivante de la petite fille
Elle est définie par la survenue d'au moins 3 épisodes infectieux par an.
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt et la durée de l'antibioprophylaxie dans ce cadre. Elle n'est plus proposée pour la cystite par les recommandations.
Le traitement des facteurs de risque de l'infection concerne : réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie vésicosphinctérienne), et l'hygiène périnéale qui doit être adaptée.
Cystite chez l'homme
Classée comme cystite avec un facteur de risque, elle est traitée dans la Reco « Infection urinaire masculine ». Lire Infections urinaires masculines.
Conseils aux patients
La cystite aiguë simple est une affection bénigne. La prévention des récidives repose sur la cure de diurèse (volume urinaire > 1,5 litre par jour).
La cystite récidivante est une affection invalidante dont la prise en charge est facilitée par la responsabilisation de la patiente. Il faut rassurer la patiente sur le fait que l'infection urinaire basse multirécidivante n'est pas un facteur de risque d'insuffisance rénale.
Le respect de règles hygiéniques simples semble diminuer également le risque de récidive. Ces conseils reflètent un consensus professionnel et n'ont fait l'objet d'aucune évaluation contrôlée :
ne pas se retenir longtemps d'uriner ;
uriner après les rapports sexuels ;
ne pas utiliser de produits de toilette intime parfumés ;
éviter les douches vaginales à répétition ;
arrêter l'utilisation éventuelle de spermicides.
Le maniement et l'interprétation des bandelettes urinaires réactives doivent être appris aux patientes.
Traitements
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Références
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