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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Maladie de Crohn
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Suspicion de maladie de Crohn
Lorsque le diagnostic est suspecté, un avis spécialisé en gastroentérologie est nécessaire pour effectuer une endoscopie avec biopsies en zones malades et saines.
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Évaluation de la localisation des lésions et de l'activité
Le choix du traitement tient compte de l'activité de la maladie, de sa sévérité, de l'extension des lésions (extension à l'intestin grêle, localisation haute de la maladie, lésions de la région anopérinéale), de la présence ou non de complications, des facteurs de risque de récidive (fréquence des poussées, mauvaise réponse aux traitements antérieurs, etc.), du terrain et de la compréhension du traitement par le patient. Le bilan doit comporter une iléocoloscopie et, éventuellement, une imagerie par scanner ou IRM (voir Suivi et adaptation du traitement).
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Prise en charge globale du patient
En dehors de l'urgence, la prise en charge du patient prend en compte son information et, si nécessaire, le retentissement psychologique de la maladie (voir Conseils aux patients).
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Induction de la rémission
Localisation iléale ou iléocolique d'activité légère ou modérée : le budésonide est le traitement de 1re intention, la mésalazine n'étant pas plus efficace qu'un placebo. Il est admis que le budésonide est moins efficace qu'un traitement corticoïde conventionnel (NICE, 2019), mais il entraîne moins d'effets indésirables. Si les symptômes sont très légers, une abstention thérapeutique est possible. En l'absence de réponse favorable au budésonide à 4-8 semaines, une corticothérapie systémique (prednisone ou prednisolone) à la dose de 1 mg/kg par jour est indiquée.
Localisation iléale ou iléocolique d'activité sévère : une corticothérapie systémique est indiquée en association éventuelle avec un immunosuppresseur (azathioprine 1,5 mg/kg par jour). En cas d'intolérance ou d'échec de la corticothérapie, un traitement anti-TNF est indiqué.
Localisation étendue de l'intestin grêle : une association corticoïdes et azathioprine, ou un traitement par anti-TNF est indiqué avec un support nutritionnel, notamment chez l'enfant.
Forme colique : le budésonide n'est pas indiqué. Une corticothérapie est prescrite dans les formes modérées à sévères, en association éventuelle avec de l'azathioprine. En cas d'échec ou d'intolérance, un anti-TNF doit être prescrit.
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Maintien de la rémission
Du fait de la fréquence des rechutes, l'instauration d'un traitement de maintien de la rémission est nécessaire dès la fin de la poussée (voir Suivi et adaptation du traitement).
Cas particuliers
Maladie de Crohn chez l'enfant
Le risque de développer une maladie de Crohn est 4 à 6 fois plus important lorsque l'un des parents en est atteint. Chez l'enfant, la maladie de Crohn retentit surtout sur la croissance, et une cassure de la courbe staturopondérale est fréquente. Les manifestations extradigestives sont souvent au premier plan, notamment chez les adolescents chez lesquels un retard pubertaire est parfois observé. La nutrition entérale peut être une alternative au traitement corticoïde lorsque les difficultés nutritionnelles sont au premier plan. En cas de traitement par corticoïde, l'association à un immunosuppresseur est indiquée. L'infliximab est prescrit en cas d'atteinte extensive de l'intestin grêle. L'adalimumab dispose d'une AMM à partir de 6 ans dans le traitement de la maladie de Crohn active, modérée à sévère, chez les enfants et les adolescents qui n'ont pas répondu à un traitement conventionnel comprenant un corticoïde, un immunomodulateur et un traitement nutritionnel de première intention, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiqués. Depuis juin 2015, le thalidomide peut être utilisé dans le cadre d'une RTU (recommandation temporaire d'utilisation) en cas de maladie de Crohn active, sévère chez les enfants de plus de 6 ans qui n'ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit par corticoïde, immunosuppresseur ou anti-TNF ou chez lesquels ces traitements sont contre-indiqués ou mal tolérés (ANSM, juin 2015).
Maladie de Crohn et femme en âge de procréer/grossesse
La fertilité est normale. Il faut déconseiller la conception durant une période active de la maladie en raison du risque d'accouchement prématuré. Si la conception a lieu en période de rémission, le risque de poussée est identique à celui d'une femme non enceinte. Les conditions de l'accouchement doivent être discutées entre obstétricien et gastroentérologue, notamment en cas de fistule anopérinéale. En cas de poussée, les corticoïdes peuvent être utilisés. En cas de traitement par azathioprine, bien que l'AMM recommande une suspension de traitement, les experts estiment qu'il est possible de le poursuivre pendant la grossesse, en l'absence de risque connu dans l'espèce humaine pour la femme et pour le fœtus. Les anti-TNF sont souvent poursuivis pendant les 2 premiers trimestres de la grossesse, voire pendant toute la grossesse en cas de risque élevé de poussée.
Colite aiguë grave
Une maladie de Crohn colique extensive peut se présenter sous la forme clinique d'une colite aiguë grave (définie par les critères de Truelove et Witts tenant compte du nombre de selles sanglantes, de la température, du pouls, de l'hémoglobinémie et de la CRP). Une hospitalisation en milieu spécialisé est impérative pour surveillance médicochirurgicale, administration d'une corticothérapie par voie IV avec mise au repos de l'intestin. En cas d'échec du traitement au 5e-7e jour sont préconisés un traitement médical de 2e ligne (ciclosporine, hors AMM, ou infliximab) ou une colectomie. Les complications à craindre sont la colectasie, la perforation colique et les hémorragies massives.
Forme colique pure
Les formes coliques pures entrent (avec la rectocolite hémorragique et les colites inclassées) dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Elles se manifestent surtout par de la diarrhée, la présence de sang dans les selles, des douleurs coliques, voire un syndrome subocclusif. Le traitement est essentiellement médical et fait appel à la sulfasalazine, associée ou non aux corticoïdes. La colectomie totale est rarement pratiquée en dehors des complications néoplasiques.
Forme iléale pure
Dans les formes iléales pures, les douleurs au niveau de la fosse iliaque droite et les nausées prédominent, avec présence de diarrhée et fréquente palpation d'une masse au niveau de la fosse iliaque droite. Une gêne au transit, voire des épisodes subocclusifs sont possibles. Le traitement fait appel au budésonide. En cas d'échec ou d'effet insuffisant, des corticoïdes systémiques peuvent être associés. Cependant, le recours à la chirurgie est souvent nécessaire, notamment lorsque l'atteinte iléale est courte, en l'absence de réponse au traitement médicamenteux.
Forme œsogastroduodénale
Dans les formes œsogastroduodénales, les inhibiteurs de la pompe à protons sont utiles, associés ou non aux corticoïdes, voire à l'azathioprine ou au méthotrexate ou à l'infliximab. En cas de sténose, on a recours aux dilatations ou à la chirurgie.
Fistules anopérinéales
Elles sont souvent complexes et doivent être évaluées par un examen par un opérateur expérimenté et une IRM pelvienne. Le traitement fait appel au drainage des abcès (séton), aux immunosuppresseurs (azathioprine) et à l'infliximab. Les fistules rectovaginales ne nécessitent pas de traitement local si elles sont basses et si la maladie intestinale est bien contrôlée. Les fistules hautes sont traitées par collage, lambeau d'avancement ou interposition musculaire. Le darvadstrocel est proposé, en association à une biothérapie, en cas de non fermeture des orifices fistuleux malgré au moins une biothérapie dans les 6 mois précédents. Il s'agit d'un médicament de thérapie cellulaire qui s'administre par voie intralésionnelle après exploration/préparation des fistules dans le cadre d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
Forme avec dénutrition
Aucun régime n'a d'efficacité spécifique démontrée dans la maladie de Crohn, cependant une dénutrition parfois sévère peut survenir et il importe de la prévenir et de la corriger par une prise en charge nutritionnelle. Cette dernière est particulièrement utile chez l'enfant et chez l'adolescent, chez les patients dénutris ou en période périopératoire. L'alimentation entérale nocturne à débit continu est utilisée pour traiter les poussées et améliorer l'état nutritionnel chez l'enfant. L'alimentation parentérale prolongée n'a pas d'efficacité démontrée et expose à des complications infectieuses.
Manifestations extra-intestinales
Rhumatologiques : les arthropathies périphériques évoluent parallèlement aux poussées intestinales, en dehors des arthrites polyarticulaires des doigts qui peuvent évoluer isolément. Le traitement est celui de la poussée de la maladie de Crohn (corticoïdes, anti-TNF). Le rhumatisme axial (spondylarthrite ankylosante) évolue de façon indépendante des poussées. Le traitement repose sur la sulfasalazine, le méthotrexate et les anti-TNF.
Dermatologiques : le traitement de l'érythème noueux est celui de la maladie de Crohn causale. Le traitement du pyoderma gangrenosum repose sur la corticothérapie et/ou l'infliximab.
Hépatobiliaires : la cholangite sclérosante primitive (CSP) est suspectée sur des données biologiques (cholestase anictérique) et son diagnostic repose sur la cholangio-IRM. L'existence d'une CSP augmente le risque de cholangiocarcinome et de cancer colorectal (coloscopies annuelles de dépistage dès le diagnostic).
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de l'activité de la maladie
L'activité de la maladie est appréciée par un index clinicobiologique, le Crohn's Disease Activity Index ou CDAI : rémission si CDAI < 150, activité légère entre 150 et 220, modérée entre 220 et 450, sévère au-dessus de 450. Le CDAI tient compte du nombre de selles liquides, des douleurs abdominales, de l'état général, du poids, du taux d'hémoglobine, des manifestations extra-intestinales sur 7 jours. Il permet d'apprécier l'efficacité des traitements dans les essais cliniques, mais n'est pas un bon marqueur de la cicatrisation muqueuse.
Un élément simple d'évaluation est également la fréquence des poussées :
une seule poussée durant une période de 12 mois justifie à priori un traitement corticoïde,
deux poussées ou plus durant une période de 12 mois justifient sans doute d'associer au corticoïde de l'azathioprine ou du méthotrexate.
L'évaluation clinique et l'appréciation de l'activité permettent de définir un certain nombre de situations :
Rémission : CDAI < 150.
Réponse à une thérapeutique : baisse du CDAI d'au moins 100 points.
Rechute : réapparition des symptômes chez un patient en rémission clinique, avec de préférence confirmation biologique (CRP) ou par imagerie radiologique ou endoscopique. Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins de 3 mois après la rémission et de fréquentes s'il y en a au moins 2 par an.
Corticorésistance : maladie toujours active (CDAI > 150) malgré une corticothérapie systémique de 0,75 mg/kg par jour pendant 4 semaines.
Corticodépendance : malades incapables de réduire la corticothérapie en-dessous de 10 mg de prednisolone/prednisone par jour ou de 3 mg de budésonide par jour, dans les 3 mois suivant l'instauration de la corticothérapie, ou patients présentant une rechute dans les 3 mois suivant l'arrêt de la corticothérapie.
Récidive : réapparition des lésions après résection chirurgicale. La récidive peut être endoscopique (gradée selon les critères de Rutgeerts) avec ou sans rechute symptomatique.
Maladie localisée : moins de 30 cm d'iléon atteint avec une atteinte du côlon droit dans les formes iléocoliques (les plus fréquentes).
Maladie de Crohn extensive : plus de 100 cm d'intestin grêle atteint.
Classification des patients
La classification phénotypique de Montréal est fréquemment utilisée pour caractériser les différentes présentations de la maladie, importantes pour évaluer le risque évolutif. Cette classification distingue les formes selon la localisation de la maladie : L1 = iléon terminal, L2 = côlon, L3 = iléon-côlon, L4 = localisation digestive haute et 3 présentations cliniques : B1 = non sténosante, non perforante, B2 = sténosante, B3 = perforante. La lettre p est ajoutée en cas d'abcès ou de fistule péri-anale. Chez un même patient, la localisation reste généralement stable avec le temps tandis que la présentation clinique change passant le plus souvent d'une forme inflammatoire (non sténosante, non perforante) à une forme sténosante ou fistulisante.
Bilan et mesures initiales
Le bilan initial comprend des examens biologiques, NFS-plaquettes, dosage de la CRP, et évalue les carences en fonction de l'état nutritionnel du patient.
Si nécessaire, un traitement symptomatique par antalgiques de palier I ou II et/ou lopéramide peut être instauré. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent, dans la mesure du possible, être évités, en raison du déclenchement possible de poussées. La possibilité ultérieure de traitement par immunosuppresseurs incite à la mise à jour des vaccinations (notamment contre le VHB, l'HPV, ou la varicelle si le patient n'est pas immunisé).
Suivi des patients sous traitement
Une surveillance mensuelle est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la tolérance et de l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum semestriel. Un avis spécialisé est conseillé tous les 6 mois si tout va bien.
Le suivi des patients permet de dépister des signes évocateurs de poussée, de complications de la maladie de Crohn, de manifestations extradigestives ou de signes généraux. Des examens biologiques annuels sont utiles, notamment pour rechercher une carence en vitamines et en micronutriments et monitorer la réponse au traitement.AE La carence en vitamine B 12 est fréquente chez les malades qui ont une résection ou une atteinte iléale. Une carence en vitamine D est également souvent retrouvée.
Une coloscopie de dépistage des lésions dysplasiques est pratiquée, sous anesthésie générale, chez tous les patients qui ont une atteinte colique étendue et ancienne (> 8 ans).
Chez les patients traités par corticoïdes, la glycémie à jeun doit être mesurée à une semaine. Une ostéodensitométrie est à effectuer chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone/prednisolone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen ophtalmologique est proposé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un glaucome. En raison de la fréquente automédication des patients, il est important de repérer tout traitement anormalement prolongé par corticoïdes, celui-ci ne durant généralement pas plus de 3 mois. La survenue d'une fièvre sous corticoïde ou immunomodulateur nécessite une consultation rapide, en sachant que le risque de tuberculose et d'infection opportuniste est à prendre particulièrement en compte sous anti-TNF associé.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à contrôler hebdomadairement les 2 premiers mois, mensuellement les 4 mois suivants, puis trimestriellement. Le suivi sera d'autant plus important qu'il s'agit d'insuffisants rénaux ou hépatiques, de manière à réduire la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique. Le dosage des métabolites, 6-TGN et 6-MMP, est parfois utile pour évaluer l'efficacité et/ou la toxicité du traitement.
Chez les patients traités par méthotrexate, des dosages de NFS, plaquettes, ALAT et gamma-GT sont à effectuer hebdomadairement pendant les 2 premiers mois, mensuellement les 4 mois suivants, puis trimestriellement. La créatininémie est à mesurer tous les 6 mois.
Chez les patients ayant subi une iléostomie, l'ionogramme sanguin, l'urée et la créatininémie permettent d'évaluer des éventuelles pertes hydroélectrolytiques excessives.
Traitement de maintien de rémission
En cas de corticodépendance (30 % des cas), la prescription d'un immunosuppresseur est impérative. On utilise essentiellement l'azathioprine à la posologie de 2,5 mg/kg par jour, quelquefois la 6-mercaptopurine (hors AMM) ou le méthotrexate. Les anti-TNF sont indiqués en cas de résultat insuffisant (corticorésistance) et de corticodépendance non contrôlée par l'azathioprine. Les immunosuppresseurs sont indiqués en cas de rechute précoce (moins de 3 mois après la fin de la poussée), afin de réduire l'exposition aux corticoïdes et le risque de rechutes ultérieures.
Prise en charge chirurgicale
Le traitement chirurgical concerne les maladies de Crohn compliquées : sténose iléale avec syndrome de Koenig invalidant et échec du traitement médical, abcès intra-abdominaux après contrôle de l'abcès par antibiothérapie et/ou ponction, fistule vésicale. La résection intestinale doit être la plus économe possible car la chirurgie ne guérit pas la maladie de Crohn. Les récidives sont constantes, généralement situées au dessus de l'anastomose iléocolique et la moitié des patients opérés nécessitent une réintervention dans les 10 ans. La récidive endoscopique précède la récidive clinique de 2 à 3 ans. Il n'existe pas de traitement véritablement efficace dans la prévention des récidives. L'azathioprine diminue la fréquence des récidives, mais est surtout employée en cas d'atteinte extensive du tube digestif ou après une 2e résection. Les anti-TNF sont indiqués dans les formes étendues ou en cas de récidive endoscopique rapide à la coloscopie de contrôle 9 mois après le geste chirurgical.
Conseils aux patients
La prise en charge de la maladie de Crohn passe par l'information des patients sur la pathologie, son évolution, les traitements disponibles avec leurs effets indésirables éventuels, les possibilités chirurgicales. Cette maladie inflammatoire intestinale chronique évolue sur un mode souvent imprévisible. Les poussées inflammatoires d'intensité variable durent en moyenne de 2 à 3 semaines et alternent avec des phases de rémission allant de quelques semaines à plusieurs années. Il peut ne pas y avoir de rémission. La maladie de Crohn atteint n'importe quel segment du tube digestif et peut s'accompagner de manifestations extra-digestives (articulaires, cutanées, oculaires, etc.). Les complications principales de la maladie de Crohn sont des altérations irréversibles de type sténoses, fistules, etc. Le risque néoplasique après 8 ans d'évolution justifie une coloscopie de contrôle. Bien qu'il n'existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn, les traitements actuels permettent souvent d'obtenir un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante. Le traitement de maintien de la rémission doit être exposé aux patients avec ses avantages et ses sujétions. La décision d'un tel traitement prolongé doit être prise en commun avec eux.
Bien traitée, la maladie de Crohn est compatible avec une vie normale : scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du métier, loisirs, etc. L'arrêt du tabac est important et diminue la sévérité de la maladie. Grade BLire Tabagisme : sevrage. Le régime alimentaire éventuel doit être exposé avec précision.
Les jeunes patients et leurs familles doivent être informés des éventuels retards de puberté et des conditions de suivi lors du passage de la médecine pédiatrique à la médecine d'adultes.
Diverses associations sont dédiées à la maladie de Crohn : l'association François Aupetit (AFA), destinée aux patients ; le Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires digestives (GETAID), qui élabore des fiches d'information sur les médicaments des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Les informations fournies par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) sont parfois utiles.
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