Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
On distingue la COVID-19 non sévère (absence de signes de COVID-19 sévère ou critique) ; sévère (SpO2 < 90 % en air ambiant, signes de pneumonie, signes d'insuffisance respiratoire sévère) ; critique (nécessité de manœuvre de réanimation, syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA, sepsis, choc septique).
2
Facteurs de risque (FDR) de forme grave
La liste des facteurs de risque de forme grave a été actualisée par le groupe AvATher. Voir rubrique « Population à risque de forme grave ».
3
Prise en charge ambulatoire
Traitement symptomatique adapté (paracétamol).
Traitement antiviral pour les patients dont le début des symptômes ≤ 5 jours, non oxygéno-requérants et présentant un risque accru d'évolution vers une forme grave de COVID-19 : association fixe nirmatrelvir/ritonavir. En cas de contre-indication, notamment liée aux interactions médicamenteuses ou en cas d'insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ml/min) et/ou d'hémodialyse : remdésivir IV, si la souche de SARS-CoV-2 est sensible. En 3e intention, en l'absence totale d'alternative, et tant que les variants XBB sont majoritaires : sotrovimab.
4
Prise en charge hospitalière en service de médecine
En absence d'oxygéno-requérance : paracétamol associé en cas de FDR d'évolution vers une forme grave au nirmatrelvir/ritonavir ou au remdésivir IV et à une thromboprophylaxie 7-10 jours ; en dernier recours, en l'absence totale d'alternative : sotrovimab.
En cas d'oxygéno-requérance et d'âge < 70 ans : oxygénothérapie conventionnelle + dexaméthasone (6 mg/j à dose fixe, 10 jours au maximum). Le tocilizumab peut être rajouté en cas d'aggravation de la fonction respiratoire, en l'absence d'immunosuppression. Le baricitinib, recommandé par le NIH, n'a pas d'AMM en France et n'a pas été évalué par la HAS.
5
Prise en charge en réanimation
Le traitement repose sur la dexaméthasone, le tocilizumab. Le baricitinib (hors AMM) peut y être associé, selon le NIH et l'OMS, ± le remdésivir.
Le traitement de support comporte oxygénothérapie et assistance respiratoire, paracétamol, thromboprophylaxie. Dans les formes sévères ou graves de COVID-19, les données ne permettent pas de proposer de fortes doses d'HBPM.
1
Évaluation de la gravité
On distingue la COVID-19 non sévère (absence de signes de COVID-19 sévère ou critique) ; sévère (SpO2 < 90 % en air ambiant, signes de pneumonie, signes d'insuffisance respiratoire sévère) ; critique (nécessité de manœuvre de réanimation, syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA, sepsis, choc septique).
2
Facteurs de risque (FDR) de forme grave
La liste des facteurs de risque de forme grave a été actualisée par le groupe AvATher. Voir rubrique « Population à risque de forme grave ».
3
Prise en charge ambulatoire
Traitement symptomatique adapté (paracétamol).
Traitement antiviral pour les patients dont le début des symptômes ≤ 5 jours, non oxygéno-requérants et présentant un risque accru d'évolution vers une forme grave de COVID-19 : association fixe nirmatrelvir/ritonavir. En cas de contre-indication, notamment liée aux interactions médicamenteuses ou en cas d'insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 ml/min) et/ou d'hémodialyse : remdésivir IV, si la souche de SARS-CoV-2 est sensible. En 3e intention, en l'absence totale d'alternative, et tant que les variants XBB sont majoritaires : sotrovimab.
4
Prise en charge hospitalière en service de médecine
En absence d'oxygéno-requérance : paracétamol associé en cas de FDR d'évolution vers une forme grave au nirmatrelvir/ritonavir ou au remdésivir IV et à une thromboprophylaxie 7-10 jours ; en dernier recours, en l'absence totale d'alternative : sotrovimab.
En cas d'oxygéno-requérance et d'âge < 70 ans : oxygénothérapie conventionnelle + dexaméthasone (6 mg/j à dose fixe, 10 jours au maximum). Le tocilizumab peut être rajouté en cas d'aggravation de la fonction respiratoire, en l'absence d'immunosuppression. Le baricitinib, recommandé par le NIH, n'a pas d'AMM en France et n'a pas été évalué par la HAS.
5
Prise en charge en réanimation
Le traitement repose sur la dexaméthasone, le tocilizumab. Le baricitinib (hors AMM) peut y être associé, selon le NIH et l'OMS, ± le remdésivir.
Le traitement de support comporte oxygénothérapie et assistance respiratoire, paracétamol, thromboprophylaxie. Dans les formes sévères ou graves de COVID-19, les données ne permettent pas de proposer de fortes doses d'HBPM.
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Conseils aux patients
Il est rappelé qu'il faut savoir refaire un test en cas de persistance des symptômes, et qu'un autotest positif devrait, selon les recommandations, faire l'objet d'une confirmation par un test RT-PCR.
En ambulatoire, il est conseillé de s'isoler, de porter un masque médical, d'observer les gestes barrières (Ameli, août 2023), de réaliser régulièrement un lavage ou une friction hydro-alcoolique des mains, de contrôler la saturation en oxygène à l'aide d'un oxymètre de pouls en cas de dyspnée.
Il est conseillé de consulter rapidement en cas de dyspnée importante ou s'aggravant, et/ou en cas de SpO2 < 95 %.
L'évaluation du retentissement psychologique peut être nécessaire.
Ultérieurement, il conviendra d'effectuer les vaccinations selon le schéma recommandé.
Pour les patients ayant présenté une forme sévère ou critique et les patients présentant des symptômes persistants, un bilan de contrôle en centre spécialisé devra évaluer l'existence de séquelles éventuelles et la nécessité de suivre un programme de réhabilitation (neurologique, cardiorespiratoire, ORL).
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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