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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Contraception
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Évaluation globale
L'interrogatoire recherche des antécédents personnels ou familiaux du 1er degré de thrombose veineuse, d'anomalies de l'hémostase, des antécédents cardiovasculaires, gynécologiques (GEU, salpingite), de diabète, de dyslipidémie, de migraine avec aura, un tabagisme, la prise d'inducteurs enzymatiques, un risque infectieux (pratiques sexuelles à risque, etc.).
L'examen clinique recherche en particulier une obésité, une HTA, une pathologie mammaire, ou du col utérin.
Après 25 ans, un frottis cervicovaginal peut être réalisé d'emblée ou programmé pour la prochaine consultation à 3 ou 6 mois si le dernier date de plus de 3 ans.
2
Évaluation du risque vasculaire artériel et veineux
Les EP sont associés à un risque vasculaire, en particulier de thrombose veineuse, augmentant avec l'âge et modifiant le rapport bénéfice/risque des contraceptifs.
Les facteurs de risque de thrombose veineuse (thrombophilie, antécédents familiaux du 1er degré de MVTE avant 50 ans) ou artériels (antécédents familiaux du 1er degré, IDM ou AVC avant 55 ans pour les hommes ou 65 ans pour les femmes) sont des contre-indications des EP (y compris ceux contenant de l'estradiol), quelle que soit la voie d'administration (voir cas particulier).
L'âge > 35 ans, l'HTA, le tabagisme, les migraines avec aura, une pathologie cardiovasculaire, une dyslipidémie ou un diabète compliqué sont d'autres facteurs de risque vasculaire à considérer (voir cas particulier).
3
Absence de risque vasculaire
Les EP associant éthinylestradiol (EE) < 50 µg + lévonorgestrel sont les seuls recommandés en 1er choix par la HAS et parmi eux, en priorité ceux contenant 20 µg d'EE.
Avant 35 ans, le choix se porte sur EP (EE + lévonorgestrel) ou contraception progestative ou DIU (même chez la nullipare).
Après 35 ans, discuter la pose d'un DIU, ou en cas d'inégibilité, une contraception progestative. L'EP (EE + lévonorgestrel) est un dernier recours avec réévaluation régulière du risque vasculaire.
4
Situations permettant la prescription d'un EP en l'absence d'autres facteurs de risque
Hypercholestérolémie modérée (CT < 3 g/l ou LDL < 1,60 g/l) avant 35 ans. Diabète de type 1 bien contrôlé non compliqué.
5
DIU
Ils peuvent être proposés même chez la nullipare, après avoir informé sur les potentiels effets indésirables (ménorragies, métrorragies). Le DIU libérant du lévonorgestrel ne doit être proposé que si le DIU au cuivre a été mal toléré.
Cas particuliers
Contraception hormonale et risque thromboembolique veineux
L'utilisation de la contraception orale estroprogestative est associée à un risque thromboembolique veineux qui varie avec le type et la dose d'estrogène (moins élevé avec 20 μg qu'avec ceux dosés à 30-40 µg d'EE - ANSM, mars 2017). Ce risque varie également avec le type de progestatif associé à l'EP et cette différence entre les contraceptifs persiste avec la durée d'utilisation (point d'information, ANSM, février 2013). Sur un an, une thrombose veineuse survient chez environ :
0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non utilisatrices d'EP ;
2 femmes pour 10 000 utilisatrices d'EP à base de lévonorgestrel (2e génération) ;
3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices d'EP à base de désogestrel ou de gestodène (3e génération) ou à base de drospirénone.
Le risque thromboembolique veineux est rare, mais potentiellement grave (1 à 2 % d'évolution fatale) et majoré pendant la première année d'utilisation. Les contraceptifs oraux estroprogestatifs contenant de la drospirénone, le patch contraceptif et l'anneau vaginal ont un risque thromboembolique du même ordre que celui des contraceptifs oraux EP de 3e génération (C3G).
Chez les utilisatrices de contraception estroprogestative quelle que soit la voie d'administration, le risque de complications thromboemboliques veineuses augmente :
avec l'âge ;
en cas de thrombophilie biologique connue (EP contre indiqués) ;
dans certaines situations déjà à risque (voyage long en avion, alitement prolongé, post-partum, etc.) ;
en cas d'antécédents familiaux du 1er degré d'accidents thromboemboliques veineux avant 50 ans (EP contre-indiqués). Dans ce cas, il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire une contraception orale combinée ;
en cas d'intervention chirurgicale majeure, de chirurgie des membres inférieurs. Dans ce cas, il est recommandé d'envisager d'interrompre la contraception EP et de la remplacer (au moins 4 semaines avant l'intervention chirurgicale programmée) et de ne la reprendre que 2 semaines au moins après la reprise d'une mobilisation complète. Un traitement antithrombotique pourra être envisagé si la contraception EP n'a pas été interrompue au préalable ;
en cas d'obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m2).
Contraception hormonale et risque thromboembolique artériel
Le risque thromboembolique artériel (IDM, AVC ischémique) est accru par les estroprogestatifs, notamment chez les femmes à risque vasculaire. En raison d'un moindre risque thromboembolique (infarctus du myocarde et AVC) avec les contraceptifs estroprogestatifs contenant du lévonorgestrel et une dose faible d'estrogène (20 μg) vs ceux dosés à 30-40 µg d'estrogènes, l'ANSM (mars 2017) et la HAS (juin 2019) recommandent lorsqu'une contraception orale estroprogestative a été choisie, de prescrire en priorité les contraceptifs contenant du lévonorgestrel, en association avec la plus faible dose (20 μg) d'estrogènes. Les contraceptions microprogestatives ne semblent pas associées à une augmentation du risque artériel.
Les estroprogestatifs sont contre-indiqués chez les femmes à haut risque vasculaire artériel (antécédents familiaux du 1er degré d'IDM ou d'AVC avant 55 ans pour les hommes ou 65 ans pour les femmes, hypertension artérielle). Contrairement aux autres méthodes de contraception progestative, la contraception injectable trimestrielle par acétate de médroxyprogestérone doit être évitée chez les femmes ayant un facteur de risque cardiovasculaire ou un antécédent d'accident artériel ischémique.
Lors d'un événement artériel (IDM, AVC ischémique), la contraception hormonale sera interrompue en l'absence de risque de grossesse sur le cycle en cours. Une contraception non hormonale doit être privilégiée.
Contraception de l'adolescente
Une prise en charge gratuite et confidentielle est possible dans les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF). En dehors des CPEF, les pilules estroprogestatives ou progestatives, l'implant progestatif et les DIU sont délivrés gratuitement sur prescription pour les mineures (Journal officiel du 27 août 2020).
Lors de la première consultation, il convient de rechercher les antécédents familiaux de thrombose veineuse et de dépister les contre-indications vasculaires, d'expliquer le mécanisme d'action et l'intérêt d'une bonne observance, d'exposer la conduite à tenir en cas d'oubli, dont le recours à la contraception orale d'urgence, et de passer en revue les effets indésirables fréquents et bénins afin d'obtenir une bonne observance du traitement. Les DIU et les implants ne sont pas contre-indiqués chez l'adolescente.
L'adolescente doit être informée sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le sida, par l'utilisation de préservatifs. L'efficacité contraceptive des préservatifs étant inférieure à celle de la contraception hormonale ou du DIU, la volonté d'éviter une grossesse tout en prévenant le risque d'IST incite à recommander l'utilisation simultanée du préservatif et d'une autre méthode contraceptive chez l'adolescente.
Voir Fiche Mémo « Contraception chez l'adolescente », HAS, mars 2018.
Contraception en post-abortum
La prescription d'une contraception est impérative : EP minidosé dès le lendemain de l'IVG, ou DIU, ou implant immédiatement après une IVG par aspiration, ou lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuse. Le choix de la méthode doit être adapté, notamment au regard de l'observance. S'assurer que l'information sur les possibilités de rattrapage en cas d'oubli de la pilule a été bien comprise, ainsi que celle concernant la prévention des IST.
Voir Fiche Mémo « Contraception chez la femme après une interruption volontaire de grossesse », HAS, janvier 2015.
Contraception en post-partum
Le choix de la méthode doit tenir compte de l'allaitement éventuel, du risque thromboembolique dans les suites de l'accouchement (6 semaines) et des éventuelles pathologies survenues au cours de la grossesse (HTA et/ou prééclampsie, diabète).
L'allaitement maternel, même exclusif, ne constitue pas une méthode de contraception suffisamment fiable.
Chez la femme qui allaite, les EP ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l'accouchement.
Chez la femme qui n'allaite pas, les EP sont utilisables à partir de 42 jours après l'accouchement en tenant compte d'éventuels facteurs de risque vasculaire associés (âge, tabagisme, etc.).
Les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum et peuvent être prescrits d'emblée : pilule microprogestative ou implant à l'étonogestrel essentiellement.
Contraception après 40 ans
Les bénéfices non contraceptifs (minéralisation osseuse, diminution des ménorragies, des dysménorrhées, des symptômes de carence œstrogénique débutante) de la contraception orale estroprogestative seront réévalués face au risque vasculaire.
Les femmes utilisant encore une contraception estroprogestative doivent l'arrêter. En l'absence de ménopause, un relais par une contraception non hormonale ou progestative seule doit alors être proposé.
Une contraception microprogestative peut être proposée en raison de sa neutralité sur le risque vasculaire, mais elle peut altérer la qualité de vie en raison de saignements intercurrents.
Le DIU au cuivre pourra être laissé en place jusqu'à la ménopause s'il est posé après 40 ans.
Le DIU au lévonorgestrel est particulièrement adapté en cas de ménorragies et/ou de dysménorrhées.
À partir de 45 ans, le DIU au lévonorgestrel 52 mg peut être laissé en place jusqu'à la ménopause. Son bénéfice pourrait s'étendre à la période ménopausique en association avec des œstrogènes percutanés (CNGOF 2018).
Pour les femmes dont la contraception est non hormonale, il est conseillé de la poursuivre jusqu'à 1 an d'aménorrhée au-delà de 50 ans.
Contraception chez la femme épileptique
Se reporter au cas particulier de la contraception chez la femme épileptique. Lire Épilepsie de l'adulte.
Contraception et cancer
Les risques carcinologiques font partie de l'information donnée à la patiente non atteinte de cancer et sans facteur de risque particulier.
Une contraception est nécessaire au cours des traitements du cancer de toute femme non ménopausée et ayant une activité sexuelle.
Une contraception doit être systématiquement discutée chez une femme ayant été traitée pour un cancer et non ménopausée au moment du diagnostic, y compris en cas d'aménorrhée induite par le traitement du cancer.
Pour les particularités en fonction du cancer, se reporter au cas particulier « Contraception et cancer » du CNGOF 2018.
Contraception et tabagisme
L'utilisation des EP n'est pas recommandée en cas de tabagisme chronique et contre-indiquée au-delà de 35 ans. Le DIU sera préféré. La femme qui ne peut arrêter le tabac sera orientée vers une consultation spécialisée.
Contraception d'urgence
La contraception d'urgence hormonale est une méthode de rattrapage qui ne vise pas à être utilisée de façon régulière, notamment en raison d'un risque d'échec plus élevé que celui de la contraception régulière. Il est donc primordial, après l'utilisation d'une contraception d'urgence, d'encourager fortement la femme à utiliser une méthode contraceptive régulière et d'adopter une méthode contraceptive complémentaire (préservatifs) jusqu'au début des règles suivantes. Après la prise de la contraception d'urgence, en cas de doute, de retard des règles suivantes de plus de 7 jours, de saignements anormaux à la date prévue des règles, il faut exclure une grossesse par un test de grossesse. En cas de vomissements survenant dans les 3 heures suivant la prise du comprimé ou en cas de forte diarrhée, la femme doit reprendre immédiatement un comprimé.
Deux méthodes sont disponibles : méthode hormonale avec le lévonorgestrel per os (dose unique de 1,5 mg) ou l'ulipristal (dose unique de 30 mg) et méthode mécanique (DIU au cuivre).
Contraception d'urgence hormonale : le lévonorgestrel et l'ulipristal sont à utiliser le plus tôt possible suivant un rapport non protégé (« négligence » ou échec d'une méthode contraceptive, comme un oubli de comprimé ou la rupture d'un préservatif). Ce délai est au plus tard de 72 heures (3 jours), mais de préférence dans les 12 heures après le rapport pour le lévonorgestrel, et de 120 heures (5 jours) pour l'ulipristal. Mais l'efficacité du lévonorgestrel est d'autant plus grande que la prise est précoce après le rapport non protégé (95 % à 58 % d'efficacité selon la précocité de la prise). Dans les 72 premières heures suivant le rapport sans protection, l'ulipristal et le lévonorgestrel peuvent être proposés, mais au-delà de 72 h, la préférence doit aller à l'ulipristal.
Contraception d'urgence avec DIU : le DIU au cuivre est utilisable en 1re intention dans les 5 jours (120 h) après un rapport sexuel non protégé ou en cas de risque d'échec d'une méthode contraceptive et son utilisation devrait être encouragée. L'efficacité du DIU en contraception d'urgence est plus grande que celle de la contraception d'urgence hormonale, avec un délai de pose possible jusqu'à 5 jours après la date estimée de l'ovulation. Cependant, l'accès à la pose d'un DIU est souvent plus difficile que l'accès à la contraception d'urgence hormonale.
Voir Fiche Mémo « Contraception d'urgence », HAS, décembre 2013.
Suivi et adaptation du traitement
Le suivi vise à évaluer l'adéquation de la méthode choisie, l'observance, la tolérance et la satisfaction de la femme :
prendre en compte les modifications éventuelles de situation personnelle ou médicale ;
évaluer la fréquence des oublis, l'utilisation de méthodes de rattrapage et de prévention des IST.
Il est recommandé une consultation 3 mois après la première prescription, puis à un an.
Suivi en l'absence d'antécédents particuliers
En l'absence d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose vasculaire, en l'absence de tabagisme, avec examen clinique normal :AE
Examen clinique annuel.
Frottis cervicovaginal tous les 3 ans, en l'absence de symptomatologie ou d'un facteur de risque particulier.
Bilan métabolique biologique (dosages à jeun du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie) dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception EP, puis tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
Situations nécessitant un suivi particulier
Antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique (survenue chez un apparenté du 1er degré avant l'âge de 50 ans) : discuter après avis spécialisé un bilan d'hémostase comportant dosage d'antithrombine III, des protéines C et S, recherche de la mutation du facteur V de Leiden (ou résistance à la protéine C activée) et de la mutation G20210A de la prothrombine ou facteur II.
Risque d'hyperlipidémieAE : en cas d'antécédent familial de dyslipidémie, le bilan (cholestérol total et LDL cholestérol, triglycérides) doit être réalisé avant le début de toute contraception estroprogestative et 3 à 6 mois après.
Antécédent de diabète gestationnel ou obésité : une glycémie à jeun doit être pratiquée avant le début du traitement par EPGrade A. La glycémie à jeun doit être de nouveau dosée 3 à 6 mois après le début du traitement, puis tous les 5 ans en l'absence de faits cliniques nouveaux.
Tolérance des contraceptifs oraux estroprogestatifs
D'après les recommandations CNGOF 2018, il n'y a pas de preuves d'une meilleure tolérance gynécologique d'une association estroprogestative orale combinée par rapport à une autre. En cas de métrorragies mal tolérées depuis au moins 3 mois, sans cause organique, on peut envisager un changement de contraceptif au détriment d'un risque vasculaire possiblement supérieur : augmentation de la dose d'œstrogènes, modification du type de progestatif, contraception estroprogestative non orale (patch ou anneau vaginal). Il n'est pas utile de modifier le dosage du progestatif ou de s'orienter vers des formulations multiphasiques. En cas d'acné sous estroprogestatif oral de 2e génération, on peut envisager un changement de contraception ou une association estroprogestative triphasique contenant 35 µg d'EE et du norgestimate (CNGOF 2018). L'avis dermatologique est nécessaire en cas d'échec. La survenue d'un trouble de la libido doit prendre en compte ses aspects psychologiques et faire discuter un éventuel changement de contraceptif. La survenue de migraines de novo, ou l'aggravation de la maladie migraineuse conduit à interrompre définitivement la contraception estroprogestative.
Oubli du contraceptif oral
Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle :
≤ 3 heures pour une pilule microprogestative au lévonorgestrel, ou ≤ 12 heures pour une pilule estroprogestative ou une pilule microprogestative au désogestrel :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour).
> 3 heures pour une pilule microprogestative au lévonorgestrel, ou > 12 heures pour une pilule estroprogestative ou une pilule microprogestative au désogestrel. Les deux règles à retenir sont que l'intervalle entre 2 plaquettes ne doit pas dépasser 7 jours, et que 7 jours de prise ininterrompue du traitement sont nécessaires pour obtenir un effet contraceptif. Sachant cela, en s'adaptant à la situation (durée et observance du traitement avant l'oubli) :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) ;
en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (préservatifs par exemple) ;
en cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif ;
par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une contraception d'urgence, si le délai d'efficacité de cette méthode n'est pas dépassé.AE
Conseils aux patients
En dehors des situations d'urgence, une femme qui consulte pour une première demande contraceptive doit bénéficier d'une consultation uniquement dédiée à ce motif.
Cette consultation doit permettre :
d'évaluer les attentes, les connaissances et les habitudes de vie ;
de recueillir les informations essentielles, dont les antécédents personnels et familiaux, en particulier cardiovasculaires, de diabète, de dyslipidémie, de migraine ;
de réaliser un examen clinique et éventuellement biologique visant à rechercher des contre-indications et à faire de la prévention ;
d'informer sur les méthodes contraceptives, leur mécanisme d'action et mode d'emploi, les conditions d'efficacité optimale, leurs contre-indications, les effets indésirables potentiels, les bénéfices et les possibilités de contacter un professionnel, ou les situations nécessitant de consulter un médecin ou une sage-femme, enfin leur coût.
La consultation doit ainsi permettre de choisir avec elle la méthode la plus adaptée, même si celle-ci peut évoluer au cours de la vie.
Plusieurs documents sont disponibles sur le site de la HAS, pour aider les personnes à choisir un moyen de contraception qui correspond à leurs attentes et préférences, avec l'aide d'un professionnel de santé lorsque l'avis de celui-ci est souhaité ou nécessaire : « Aide à la décision médicale partagée destinée aux femmes et aux hommes concernés », « Aide à la décision médicale partagée destinée aux professionnels de santé », « Contraception : témoignages de femmes et d'hommes ».
En cas de contraception orale, la nécessité de prises régulières et la conduite à tenir en cas d'oubli doivent être clairement exposées.
Les effets indésirables mineurs des estroprogestatifs (tension mammaire, nausées, maux de tête) doivent être évoqués : ils doivent pouvoir être pris en compte afin de ne pas entraîner un arrêt du traitement et une grossesse non désirée.
Les risques liés à la consommation de tabac en cas de contraception EP doivent faire l'objet d'une information détaillée. Une autre méthode contraceptive doit être proposée en cas de tabagisme persistant. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. (Lire Tabagisme : sevrage.)
Le risque de thrombose veineuse est plus important lors de la prise d'un EP, augmentant encore dans les situations déjà à risque (voyage long en avion, alitement prolongé, etc.). Ce risque est rare, mais potentiellement grave. En comparaison avec les femmes qui ne prennent pas la pilule, le sur-risque de thrombose veineuse varie selon le type de contraceptifs oraux combinés utilisé (Point d'information, ANSM, 25 février 2013). Sur un an, en risque absolu, une thrombose veineuse survient chez environ :
0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules ;
2 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptifs oraux combinés à base de lévonorgestrel (2e génération) ;
3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptifs oraux combinés à base de désogestrel ou de gestodène (3e génération) ou à base de drospirénone.
Les symptômes des effets indésirables graves devront être décrits aux femmes concernées, afin qu'elles contactent d'urgence le médecin : maux de tête violents et inhabituels, troubles de la vision, douleur inhabituelle au mollet, essoufflement, toux de survenue brutale.
Depuis juillet 2012, le pharmacien peut délivrer un traitement contraceptif oral pour une durée supplémentaire de 6 mois (non renouvelable), sur présentation d'une ordonnance datant de moins de 1 an.
Les contraceptifs remboursables (certains contraceptifs oraux, certains stérilets, les implants) sont pris en charge à 100 % pour les mineures (Journal officiel du 27 août 2020).
Un examen clinique annuel et un frottis cervical à partir de 25 ans puis tous les 3 ans sont recommandés en l'absence de facteurs de risque particuliers et de symptômes anormaux.
Traitements
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Références
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