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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Confusion aiguë
1
Interrogatoire
La confusion aiguë, désordre psychique, est habituellement déclenchée par un événement organique (maladie, intoxication, stress) ou une modification brutale de l'environnement (changement de résidence pour une personne âgée), mis en évidence par l'interrogatoire de l'entourage.
2
Examens biologiques
Certains sont systématiques. D'autres sont demandés selon le contexte : saturation en O2, recherche sanguine ou urinaire de toxiques, dosages hormonaux, etc.
3
Explorations neurologiques
Le scanner cérébral est nécessaire en cas de signes focaux, de notion de traumatisme ou de chute, notamment si le patient est âgé ou sous anticoagulant/antiagrégant, ou en cas de persistance de la confusion.Grade C
La ponction lombaire doit être pratiquée en cas de signes méningés, de fièvre inexpliquée, de céphalées.
L'électroencéphalogramme n'est pas indiqué chez tous les patients.Grade B Il est utile en cas de suspicion d'épilepsie, notamment temporale.
4
Traitement symptomatique
Rassurer le patient par une communication verbale fréquente, sans brusquerie, en évitant la contention physiqueGrade A. Limiter l'anxiété, faciliter la communication, le sommeilGrade B et l'orientation dans l'espace (éclairage) et le temps (calendrier, horloge)Grade B. Veiller à une alimentation correcte.
Corriger les anomalies hydroélectrolytiques et prévenir la déshydratation.
5
Réévaluation du diagnostic
Un avis de neurologue ou de psychiatre peut être nécessaire. Les principaux diagnostics à éliminer sont l'aphasie de Wernicke, l'ictus amnésique, le syndrome de Korsakoff, mais aussi l'hystérie, certaines formes de psychose et un syndrome démentiel débutant.
6
Psychotropes
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'agitation associée. Ils ne sont pas un traitement du syndrome confusionnel et peuvent au contraire l'augmenter.
La prescription doit toujours être courte, en débutant par une posologie faible et réévaluée quotidiennement. Le but du traitement psychotrope est que le patient soit calme, mais encore réactif à la stimulation. Les neuroleptiques (halopéridolGrade B, rispéridone ou olanzapineGrade C) et les benzodiazépinesGrade C sont parfois proposés.
Cas particuliers
Confusion aiguë d'étiologie organique
La plupart des confusions aiguës sont dues à une cause organique qu'il convient évidemment de dépister et traiter rapidement.
Les principales causes organiques sont les suivantes :
troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, déshydratation, hypercalcémie, déficit vitaminique B1, etc.,
intoxication à l'oxyde de carbone (chauffage défaillant),
alcoolisme,
syndrome infectieux : fièvre, etc.,
foyers infectieux : pneumopathies, etc.,
rétention urinaire, plus rarement fécalome,
insuffisance hépatique,
affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, tumeur cérébrale, méningite, hématome intracrânien, hémorragie cérébrale, etc.
D'autres étiologies sont plus rarement en cause : insuffisance rénale, hypothyroïdie, acidocétose diabétique, hyperosmolarité chez le diabétique, infarctus du myocarde, stress douloureux, traumatique, chirurgical, etc.
Confusions aiguës d'origine médicamenteuse
La prise de divers médicaments peut déclencher un état confusionnel. Il peut s'agir d'une prise de médicament à posologie élevée, ou bien d'une prise à une posologie « usuelle » chez certains patients prédisposés ou à fonction rénale altérée (sujet âgé). Certains médicaments peuvent entraîner une confusion via une hyponatrémie (IRS, diurétique) ou une hypoglycémie (antipaludiques).
Les médicaments suivants doivent être plus particulièrement recherchés, par l'interrogatoire de la famille et l'examen des ordonnances :
psychotropes, notamment benzodiazépines hypnotiques ou anxiolytiques (durant le traitement ou lors du sevrage), neuroleptiques, antidépresseurs et sels de lithium ;
antalgiques tels codéine ou morphiniques ;
divers antiparkinsoniens : anticholinergiques (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine), agonistes dopaminergiques (bromocriptine, ropinirole), L-dopa, sélégiline ;
divers antiépileptiques : phénytoïne, barbituriques, carbamazépine ;
antidiabétiques hypoglycémiants ;
corticoïdes ;
certains AINS ;
certains antipaludiques : chloroquine et surtout méfloquine ;
les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont plus rarement en cause.
Les médicaments incriminés doivent être si possible arrêtés.
Confusions aiguës d'origine psychologique
Certains épisodes de confusion sont déclenchés par des stress psychologiques. Cela se produit parfois à l'occasion de modifications de l'environnement chez les personnes âgées : hospitalisation, institutionnalisation en maison de retraite, déménagement, etc.
Il faut bien entendu avoir éliminé toute cause organique ou médicamenteuse avant de retenir ce diagnostic.
Traitements
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Références
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