La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Cirrhose non compliquée (classe A du score de Child-Pugh)
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Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminémie, créatininémie, glycémie à jeun. Si ces paramètres s'altèrent, il est recommandé de rechercher d'éventuelles complications.
Une échographie abdominale est indispensable à la recherche de signes de cirrhose et de complications (ascite, thrombose porte, carcinome hépatocellulaire, etc.).
Une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est également recommandée à la recherche de signes d'HTP (varices œsophagiennes, gastropathie).
En cas d'ascite de grade 2 (ascite modérée) ou 3 (ascite volumineuse ou tendue), une ponction diagnostique est indispensable avec dosage des polynucléaires neutrophiles et des protides et mise en culture.
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Prévention du risque infectieux
Prévention des infections bactériennes : soins buccodentaires et cutanés, limitation des gestes invasifs.
Traitement rapide de toute infection bactérienne.
Vaccinations contre l'hépatite A (si non immunisé), l'hépatite B (si non immunisé), la grippe et le pneumocoque.
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Prévention du risque iatrogène
Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. Il convient de le protéger contre des risques liés aux explorations et aux traitements médicaux. (Voir Suivi et adaptation du traitement.)
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Prévention du risque d'hémorragie digestive
Absence de varices œsophagiennes : fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) à renouveler tous les 2 à 3 ans.Grade A
Petites varices œsophagiennes : FOGD à renouveler tous les 1 à 2 ans.Grade A
Varices œsophagiennes moyennes ou grosses : prévention du risque d'hémorragie digestive. Traitement par bêtabloquants non cardiosélectifs à vieGrade A : propranolol 160 mg par jour, ou nadolol 80 mg par jour (hors AMM), posologies à adapter en fonction de la tolérance, ou, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, ligature endoscopique, avec contrôles réguliers de la FOGDGrade A.
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Dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC)
Âge, sexe masculin, consommation d'alcool, hépatites B et C augmentent le risque de CHC.
Si lésions focales hépatiques à l'échographie ou augmentation de l'alphafœtoprotéine : avis spécialisé.
Cirrhose compliquée : ascite
1
Identification de facteur(s) déclenchant(s) de l'ascite
Rechercher notamment une hépatite alcoolique, une thrombose porte ou un écart de régime : reprise d'alcool, écart de régime désodé strict chez des malades « précaires ».
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Infection du liquide d'ascite (ILA) : urgence thérapeutique
Taux de polynucléaires neutrophiles ≥ 250 par mm3, avec ou sans germe à l'examen direct sur la ponction exploratrice du liquide d'ascite (évaluation systématique lors d'un premier épisode d'ascite ou d'une aggravation).
L'ILA doit être suspectée devant une fièvre, une douleur abdominale, une altération de l'état général, ou une encéphalopathie hépatique chez tout cirrhotique ascitique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme (voir Dépistage et suivi des complications).
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Traitement médical associé de l'ascite
Il fait appel aux diurétiques : spironolactone, seule ou associée au furosémide, en augmentant graduellement la doseGrade A avec régime modérément désodé (< 5 g par jour de chlorure de sodium). Lire Diététique : Régime désodé.
Efficacité et tolérance sont jugées sur la clinique (poids, régression de l'ascite et des œdèmes) et la biologie (natriurèse, natrémie, kaliémie, créatininémie). Une augmentation de la créatininémie et/ou une hyponatrémie doivent faire arrêter les diurétiques.
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Prévention du risque infectieux
Prévention des infections bactériennes et limitation des gestes invasifs.
En cas d'atteinte hépatique sévère avec protides dans l'ascite < 15 g/l : administration au long cours de norfloxacine à la dose de 400 mg par jour (hors AMM).
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Ponction d'ascite évacuatrice
Une perfusion d'albumine à 20 % (7 à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres d'ascite soustraits car elle améliore la survieGrade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré sur la survie ; en dessous de 3 litres, elle est laissée à l'appréciation du médecin.
Si l'ascite est pauvre en protides (< 15 g/l), un traitement antibiotique est parfois proposé en prévention de l'ILA : norfloxacine (400 mg par jour per os)Grade A hors AMM, pour une durée discutée au cas par cas.
Cirrhose compliquée : troubles de la conscience
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Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique (EH)
Il doit systématiquement être évoqué devant des troubles de la conscience chez un cirrhotique. L'EH associe troubles de la conscience, troubles de la personnalité, anomalies neurologiques (astérixis et signes extrapyramidaux) et anomalies électroencéphalographiques (ondes lentes). L'ammoniémie est souvent élevée.
On distingue 4 grades de sévérité croissante, 1 : insomnie, confusion ; 2 : abattement, comportement anormal ; 3 : somnolence, désorientation ; 4 : coma.
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Autres causes de troubles de la conscience
L'anamnèse et l'examen clinique peuvent faire suspecter d'autres diagnostics, à rechercher par des examens complémentaires orientés (TDM ou IRM cérébrale, ponction lombaire, gaz du sang, ionogramme sanguin, recherche de toxiques). Les principaux diagnostics différentiels sont neurologiques (hémorragie cérébrale ou cérébroméningée, méningite, encéphalite), métaboliques (hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, acidocétose, insuffisance rénale aiguë, hyponatrémie), toxiques (ivresse aiguë, delirium tremens, carence en vitamine B1), médicamenteux (morphiniques, accumulation de psychotropes). Voir Suivi et adaptation du traitement.
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Recherche et prise en charge d'un facteur déclenchant
Doivent être recherchés : une hémorragie digestive ; une infection, notamment du liquide d'ascite ; la prise de diurétiques entraînant une hypovolémie ; les ponctions d'ascite trop abondantes ; un déséquilibre électrolytique, une insuffisance rénale ; une hépatopathie aiguë ; une thrombose portale, souvent révélatrice d'un carcinome hépatocellulaire.
Le traitement d'un facteur déclenchant, lorsqu'il est possible, peut permettre la régression de l'EH.
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Traitement symptomatique
Un éventuel traitement diurétique ou bêtabloquant en cours doit être arrêté. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacité n'ait jamais été formellement démontrée.Grade B
Un traitement antibiotique digestif est parfois proposé.
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Absence de facteur déclenchant
Elle témoigne soit d'une insuffisance hépatique sévère nécessitant une éventuelle transplantation hépatique, soit de shunts porto-caves volumineux devant faire discuter un traitement en radiologie interventionnelle.
Cas particuliers
Cirrhose et contraception
La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entraîne, le plus souvent, une aménorrhée. Lorsqu'elle est nécessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utérin délivrant de la progestérone peut être proposée.
Cirrhose et femme en âge de procréer/grossesse
La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose compensée. Il est souhaitable d'avoir discuté au préalable avec la patiente des risques suivants :
liés à la cirrhose : hémorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ;
liés à la cause de la maladie hépatique, notamment transmission de maladie virale à l'enfant ;
liés aux médicaments prescrits.
En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent être menées dans un centre spécialisé.
Evaluation
Étiologie des cirrhoses de l'adulte
L'épidémiologie est imprécise. Les principales causes sont :
l'excès de boissons alcoolisées, qui paraît en cause dans 50 à 75 % des cas. Il peut être associé à une hépatite ;
les hépatites virales chroniques.
Les hépatites virales chroniques représentent :
pour les hépatites chroniques à virus C, 15 à 25 % des cas ;
pour les hépatites chroniques à virus B, 5 % des cas.
La stéato-hépatite non alcoolique (NASH) représente 10 à 15 % des cas.
Les autres causes, de l'ordre de 5 % des cas, sont plus rares :
hémochromatose génétique ;
cirrhose biliaire primitive, observée principalement chez les femmes après 50 ans. Lire Maladies rares. Et, plus rarement, la cirrhose biliaire secondaire à une cholestase mécanique. Lire Lithiase biliaire. ;
hépatite auto-immune, maladie immunitaire et inflammatoire chronique ;
maladie de Wilson, maladie génétique, avec accumulation de cuivre dans le foie.
Il existe quelques causes, beaucoup plus rares, d'hépatopathies chroniques proches des cirrhoses :
déficit en alpha-1 antitrypsine ;
insuffisance cardiaque droite sévère ou péricardite constrictive chronique ;
syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines sus-hépatiques) ;
toxicité chronique de certains médicaments (méthotrexate, amiodarone, etc.), parfois en association à l'alcool.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la sévérité de la maladie
En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé avec certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score qui est obtenue par la somme de l'ensemble des points du tableau suivant : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre 10 et 15 points, classe C.
| 1 point | 2 points | 3 points | |
| Encéphalopathie (grade) | absente | grades 1 et 2(1) | grades 3 et 4(1) |
| Ascite | absente | minime | modérée |
| Bilirubine totale (μmol/l) | < 35 | 35 à 50 | > 50 |
| Albumine (g/l) | > 35 | 28 à 35 | < 28 |
| Taux de prothrombine (%) | > 50 | 40 à 50 | < 40 |
(1) Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.
Prévention du risque iatrogène chez le cirrhotique
Les risques liés aux explorations et aux traitements médicaux constituent un réel danger pour le patient cirrhotique, dont le suivi s'étend sur une longue période. Il convient de le protéger contre ces risques.
Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. La ponction exploratrice d'ascite, en particulier, entraîne un risque infectieux du fait de la sensibilité des insuffisants hépatiques aux infections et de la fréquence de l'infection péritonéale.
La prescription des diurétiques, salidiurétiques ou épargneurs de potassium peut entraîner des désordres hydroélectrolytiques avec hyponatrémie parfois sévère, hypo ou hyperkaliémie. Ces anomalies doivent être dépistées. Elles favorisent l'insuffisance rénale et l'encéphalopathie hépatique.
Les ponctions d'ascite abondantes et réitérées peuvent entraîner les mêmes désordres.
L'encéphalopathie d'accumulation médicamenteuse est caractéristique de l'insuffisance hépatique. Lorsqu'un médicament est administré de manière régulière, ses concentrations plasmatiques peuvent s'élever durant une période qui est de l'ordre de 5 demi-vies (5 fois la demi-vie d'élimination de ce médicament). Par exemple, la demi-vie d'élimination plasmatique d'une benzodiazépine peut être de 24 ou de 48 heures chez le sujet sain. Si la benzodiazépine est administrée chaque jour au sujet sain, les concentrations plasmatiques s'élèvent alors pendant 5 à 10 jours. Chez l'insuffisant hépatique, la demi-vie d'élimination peut être allongée jusqu'à 5 jours ou plus. Dès lors, le médicament administré à la dose usuelle pourra s'accumuler pendant 25 jours ou davantage. À la posologie « usuelle » au fil des jours, l'accumulation entraînera des concentrations plasmatiques toxiques. Somnolence, obnubilation, lipothymies, troubles du comportement, parfois interprétés comme symptômes d'une encéphalopathie hépatique, ou d'un delirium, seront en fait liés à l'accumulation d'un médicament « anodin » prescrit à une posologie « usuelle ».
Toute administration de psychotrope ou de sédatif peut être délétère chez le cirrhotique. Il convient évidemment d'éviter la prescription réitérée des psychotropes, des benzodiazépines anxiolytiques et des hypnotiques, mais aussi de se méfier des sédatifs comme les opiacés, la codéine antidiarrhéique ou antitussive, les antihistaminiques H1 sédatifs, les barbituriques et les antidépresseurs tricycliques. En outre, si survenait un trouble de la conscience, l'élimination du médicament prendrait plusieurs jours du fait de l'insuffisance hépatique associée.
D'autres risques médicamenteux guettent le patient cirrhotique. Les anomalies hémodynamiques, l'insuffisance hépatocytaire, l'hypoalbuminémie, la tendance hémorragique, la cholestase éventuelle sont autant de facteurs augmentant le risque médicamenteux chez le patient cirrhotique.
Les médicaments à métabolisme hépatocytaire et/ou excrétion biliaire ont une demi-vie d'élimination augmentée, et des ajustements posologiques sont donc nécessaires. Ainsi, les administrations de propranolol doivent souvent être espacées.
Les médicaments hépatotoxiques peuvent être plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paracétamol (qui doit être prescrit en cures courtes et à une dose limitée à 3 g par jour en cas de cirrhose non compliquée), de l'azathioprine, des antituberculeux (isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirétroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la péfloxacine, des sulfamides, du métronidazole, de la flécaïnide et des IEC.
Les AINS peuvent entraîner une hémorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rénale (syndrome hépatorénal). L'héparine, les antivitamines K et les anticoagulants oraux à action directe sont a priori contre-indiqués du fait du risque hémorragique majeur.
Les médicaments antihypertenseurs ou diminuant le flux sanguin rénal doivent être évités en cas d'ascite.
Les aminosides doivent être évités.
Les biguanides peuvent entraîner une acidose lactique grave. Les antidiabétiques hypoglycémiants sont de prescription difficile du fait du risque d'hypoglycémie.
La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiquées.
Les produits de contraste doivent être utilisés avec précaution.
Dépistage et suivi des complications
Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme. En 1re intention : céfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives : ofloxacine 400 mg 2 fois par jour per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg 2 fois par jour par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible après 48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine à 20 % est recommandée car elle diminue l'incidence de l'insuffisance rénale, la mortalité hospitalière et la mortalité à 3 mois chez les patients à haut risque (bilirubinémie à 70 μmol/l ou créatininémie > 90 μmol/l)Grade B. Des posologies allant jusqu'à 1,5 g/kg le 1er jour et 1 g/kg le 3e jour ont été proposées.
Après guérison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite après 48 heures), associée à une durée de traitement antibiotique suffisante de 7 à 10 jours, une antibioprophylaxie est parfois recommandée, par exemple par norfloxacine (400 mg par jour per os)Grade A au long cours jusqu'à disparition du risque de récidive d'ILA (durée optimale non établie).
Syndrome hépatorénal
Il marque un tournant évolutif dans l'évolution de la maladie.
Quatre critères sont nécessaires à son diagnostic :
élévation de la créatininémie > 130 μmol/l et/ou clairance de la créatinine < 40 ml/min,
protéinurie < 0,5 g par 24 heures,
absence d'autres causes d'insuffisance rénale,
absence d'anomalie organique des reins et des voies urinaires à l'échographie.
Il peut être déclenché par des médicaments, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou traitement diurétique inadapté notamment.
On distingue le syndrome hépatorénal de type 1, altération rapide de la fonction rénale de très mauvais pronostic, et le syndrome hépatorénal de type 2, altération plus progressive. Le traitement du syndrome hépatorénal est réservé aux spécialistes.
Idéalement, le syndrome hépatorénal doit être pris en charge en unité de soins intensifs ou de soins continus.
Carcinome hépatocellulaire
La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 à 5 %.
Ses modalités de prise en charge sont définies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractéristiques de la maladie tumorale : critères morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste, taux d'αFP, existence de métastases extrahépatiques, d'une thrombose porte associée, critères histologiques ;
la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, présence de varices œsophagiennes) ;
les caractéristiques et comorbidités du patient.
Conseils aux patients
La consommation d'alcool doit être arrêtée quelle que soit la cause de la cirrhose. Il en est de même pour les drogues IV.
En cas d'ascite, un régime modérément désodé doit être suivi. Lire Diététique : Régime désodé.
L'importance des soins buccodentaires et cutanés doit être rappelée.
Le patient ne doit prendre aucun médicament en automédication, notamment AINS, aspirine, psychotrope (dont hypnotique), antitussif, ou antidiarrhéique.
Le patient et son entourage doivent connaître les signes d'alerte devant conduire rapidement à une consultation médicale : ascite persistante ou s'aggravant, fièvre, douleur abdominale, ictère, saignement digestif haut ou bas (même minime), troubles de la conscience (même mineurs).
Les vaccinations contre les hépatites A et B, la grippe et le pneumocoque sont recommandées.
Traitements
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Références
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