Cancer du sein

Mise à jour : 08 mars 2021
La maladie

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Diagnostic

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Quels patients traiter ?

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Objectifs de la prise en charge

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Prise en charge
Carcinome in situ (CIS)
Carcinome in situ (CIS)
1
Carcinome in situ
La forme canalaire (CCIS, pour carcinome canalaire in situ) est plus fréquente (85 à 90 % des carcinomes in situ) que la forme lobulaire (10 à 15 % des cas, soit 0,3 à 3,8 % de l'ensemble des cancers du sein).
2
Choix du traitement locorégional
Lorsque les données du bilan préthérapeutique sont en faveur d'une tumeur unicentrique, d'une exérèse avec des berges saines > 2 mm (seulement pour les CCIS) et d'un résultat esthétique satisfaisant (rapport de la taille de la tumeur à celle du sein), la prise en charge locorégionale proposée est une chirurgie conservatrice. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies ou que la patiente refuse, une mastectomie totale est indiquée.
3
Chirurgie conservatrice
Elle consiste en une tumorectomie ou une quadrantectomie. La patiente doit être prévenue de l'éventualité d'une nouvelle intervention en cas de berges de résection atteintes ou de marges insuffisantes.
4
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est recommandée après chirurgie conservatrice.Grade A Elle réduit le risque de récidive locale de ⅔, mais est sans effet sur la survie.Grade A Le schéma de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines.
Certaines équipes préconisent dans le CCIS, notamment en présence de facteurs de risque de récidive (âge < 60 ans, grade histopathologique élevé : voir plus loin), une surimpression (dose additionnelle) sur le lit tumoral de 10 à 20 Gy, délivrée en 1 à 2 semaines par irradiation externe ou par curiethérapie.
5
Geste axillaire
S'il est indiqué, en particulier en cas de mastectomie et/ou de suspicion de micro-invasion, il est réalisé selon la technique du ganglion sentinelle.Grade B La méthode de référence consiste en une double détection, isotopique et colorimétrique (bleu patenté), du ou des 1ers ganglions de l'aisselle les plus proches de la tumeur, pour vérifier par analyse anatomopathologique s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses.
6
Chirurgie reconstructrice
La reconstruction immédiate peut être proposée. Elle n'est pas recommandée en cas d'indication de radiothérapie postopératoire.
1
Carcinome in situ
La forme canalaire (CCIS, pour carcinome canalaire in situ) est plus fréquente (85 à 90 % des carcinomes in situ) que la forme lobulaire (10 à 15 % des cas, soit 0,3 à 3,8 % de l'ensemble des cancers du sein).
2
Choix du traitement locorégional
Lorsque les données du bilan préthérapeutique sont en faveur d'une tumeur unicentrique, d'une exérèse avec des berges saines > 2 mm (seulement pour les CCIS) et d'un résultat esthétique satisfaisant (rapport de la taille de la tumeur à celle du sein), la prise en charge locorégionale proposée est une chirurgie conservatrice. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies ou que la patiente refuse, une mastectomie totale est indiquée.
3
Chirurgie conservatrice
Elle consiste en une tumorectomie ou une quadrantectomie. La patiente doit être prévenue de l'éventualité d'une nouvelle intervention en cas de berges de résection atteintes ou de marges insuffisantes.
4
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est recommandée après chirurgie conservatrice.Grade A Elle réduit le risque de récidive locale de ⅔, mais est sans effet sur la survie.Grade A Le schéma de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines.
Certaines équipes préconisent dans le CCIS, notamment en présence de facteurs de risque de récidive (âge < 60 ans, grade histopathologique élevé : voir plus loin), une surimpression (dose additionnelle) sur le lit tumoral de 10 à 20 Gy, délivrée en 1 à 2 semaines par irradiation externe ou par curiethérapie.
5
Geste axillaire
S'il est indiqué, en particulier en cas de mastectomie et/ou de suspicion de micro-invasion, il est réalisé selon la technique du ganglion sentinelle.Grade B La méthode de référence consiste en une double détection, isotopique et colorimétrique (bleu patenté), du ou des 1ers ganglions de l'aisselle les plus proches de la tumeur, pour vérifier par analyse anatomopathologique s'ils contiennent ou non des cellules cancéreuses.
6
Chirurgie reconstructrice
La reconstruction immédiate peut être proposée. Elle n'est pas recommandée en cas d'indication de radiothérapie postopératoire.

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Cancer du sein métastatique
Cancer du sein métastatique
1
Traitement systémique
Le choix du traitement systémique dépend de critères relatifs à la maladie, d'une part : cancer métastatique d'emblée ou délai de rechute, traitements antérieurs et réponse de la patiente, facteurs biologiques (récepteurs hormonaux, HER2), étendue de la maladie (nombre et sites des métastases), nécessité d'un contrôle rapide de la maladie et/ou des symptômes et, d'autre part, de paramètres liés à la patiente : ses choix, son âge, les éventuels déficits moteurs sensoriels et somatiques associés, son statut ménopausique, son profil socio-économique et psychologique, ses comorbidités et son score de performance.
0Activité physique intacte. Efforts possibles sans limitation.
1Réduction des efforts. Autonomie complète.
2Patient alité moins de 50 % du temps diurne.
(Personne encore autonome. Se fatigue facilement.
Nécessité de se reposer plus de 6 heures par jour.)
3Patient alité plus de 50 % du temps diurne.
4Dépendance totale. État quasi grabataire.
En cas de métastases limitées, le traitement médical peut être associé à la chirurgie ou à la radiothérapie.
2
Options thérapeutiques
Les options thérapeutiques comportent la chimiothérapie, les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, anti-tyrosine kinase, etc.) tels le bévacizumab, le lapatinib, le pertuzumab, le trastuzumab, le trastuzumab emtansine, et l'hormonothérapie.
Le choix de la chimiothérapie dépend des traitements adjuvants antérieurs : elle est généralement à base d'anthracycline et de taxane.
3
Traitement hormonal
Après la ménopause, on utilise en 1re intention les inhibiteurs de l'aromatase : anastrozole, exémestane, létrozole.
Avant la ménopause, on utilise prioritairement le tamoxifène, éventuellement en association avec des analogues de la LH-RH.
L'hormonothérapie de 2e ligne peut comporter du tamoxifène, des inhibiteurs d'aromatase, du fulvestrant, des progestatifs à forte dose (acétate de mégestrol et acétate de médroxyprogestérone).
4
Stratégie thérapeutique selon l'évolution
Ces différents traitements sont utilisés de manière séquentielle, leur choix étant guidé par l'évolutivité de la maladie (efficacité/échappement). L'évaluation de la réponse thérapeutique est recommandée après 2 à 3 mois de traitement hormonal, et après 2 ou 3 cycles de traitement cytotoxique.
1
Traitement systémique
Le choix du traitement systémique dépend de critères relatifs à la maladie, d'une part : cancer métastatique d'emblée ou délai de rechute, traitements antérieurs et réponse de la patiente, facteurs biologiques (récepteurs hormonaux, HER2), étendue de la maladie (nombre et sites des métastases), nécessité d'un contrôle rapide de la maladie et/ou des symptômes et, d'autre part, de paramètres liés à la patiente : ses choix, son âge, les éventuels déficits moteurs sensoriels et somatiques associés, son statut ménopausique, son profil socio-économique et psychologique, ses comorbidités et son score de performance.
0Activité physique intacte. Efforts possibles sans limitation.
1Réduction des efforts. Autonomie complète.
2Patient alité moins de 50 % du temps diurne.
(Personne encore autonome. Se fatigue facilement.
Nécessité de se reposer plus de 6 heures par jour.)
3Patient alité plus de 50 % du temps diurne.
4Dépendance totale. État quasi grabataire.
En cas de métastases limitées, le traitement médical peut être associé à la chirurgie ou à la radiothérapie.
2
Options thérapeutiques
Les options thérapeutiques comportent la chimiothérapie, les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, anti-tyrosine kinase, etc.) tels le bévacizumab, le lapatinib, le pertuzumab, le trastuzumab, le trastuzumab emtansine, et l'hormonothérapie.
Le choix de la chimiothérapie dépend des traitements adjuvants antérieurs : elle est généralement à base d'anthracycline et de taxane.
3
Traitement hormonal
Après la ménopause, on utilise en 1re intention les inhibiteurs de l'aromatase : anastrozole, exémestane, létrozole.
Avant la ménopause, on utilise prioritairement le tamoxifène, éventuellement en association avec des analogues de la LH-RH.
L'hormonothérapie de 2e ligne peut comporter du tamoxifène, des inhibiteurs d'aromatase, du fulvestrant, des progestatifs à forte dose (acétate de mégestrol et acétate de médroxyprogestérone).
4
Stratégie thérapeutique selon l'évolution
Ces différents traitements sont utilisés de manière séquentielle, leur choix étant guidé par l'évolutivité de la maladie (efficacité/échappement). L'évaluation de la réponse thérapeutique est recommandée après 2 à 3 mois de traitement hormonal, et après 2 ou 3 cycles de traitement cytotoxique.
Cas particuliers
Consultation d'oncogénétique
L'identification de gènes de prédisposition a conduit à l'introduction de tests génétiques destinés aux personnes supposées à haut risque de cancer. Ces tests concernent à la fois la personne malade (cas index) et les membres non malades de sa famille (cas apparentés). L'accès aux tests de prédisposition génétique des cancers repose sur une consultation d'oncogénétique au cours de laquelle ils sont prescrits selon le risque évalué par l'oncogénéticien (Liste des consultations d'oncogénétique par région disponible sur le site de l'INCa).
Le score Inserm est un algorithme d'indication des consultations d'oncogénétique qui permet d'identifier les familles concernées :
SituationsScore
Mutation constitutionnelle délétère de BRCA identifiée
dans la famille
5
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans4
Cancer du sein chez une femme 30-40 ans 3
Cancer du sein chez une femme 40-50 ans 2
Cancer du sein chez une femme 50-70 ans 1
Cancer du sein chez un homme 4
Cancer de l'ovaire3
Les scores sont additionnés dans un seul compartiment d'affiliation : branche paternelle ou maternelle. Seules sont comptabilisées les personnes ayant des gènes en commun (par exemple : une tante maternelle ne peut être comptabilisée dans le même score qu'une tante paternelle). Le score Inserm d'une personne présentant plusieurs cancers indépendants est calculé en ajoutant les scores de chaque cancer. Dans le cas où plusieurs branches sont concernées, le score retenu est le plus élevé. Le score Inserm est interprété de manière suivante : ≥ 5 = excellente indication ; 3 et 4 = indication possible ; ≤ 2 = faible utilité médicale. Le résultat d'une recherche de mutation peut modifier le schéma thérapeutique et préventif de la personne atteinte du cancer (cas index). Chez les apparentés indemnes pour lesquels une mutation a été identifiée, il est proposé des mesures de prévention primaires (chirurgie prophylactique essentiellement) ou secondaires telles qu'un suivi à des fins de diagnostic précoce.
Mutation des gènes BRCA1/2
Une origine génétique est reconnue pour 5 à 7 % des cancers du sein. Les mutations des gènes BRCA1/2 sont associées à un risque estimé de cancer du sein et/ou de l'ovaire dépassant 80 % chez les femmes et 6 % chez les hommes, et à une probabilité de 50 % de transmission aux enfants. Le risque est d'autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère et sœur plutôt que grand-mère et cousine germaine) et survenus à un âge jeune.
Le document « Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 » (avril 2009) est disponible sur le site de l'INCa.
Chez les femmes indemnes porteuses d'une mutation BRCA1/2, la mastectomie bilatérale prophylactique est, malgré son caractère mutilant, la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein. Cette option de prise en charge doit être discutée.
Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein, une mastectomie prophylactique controlatérale immédiate, ou retardée par rapport au traitement d'un 1er cancer du sein, est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA1/2. Les situations sont complexes et particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas.AE
La décision d'une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, techniques de reconstruction).AE Pour les femmes qui choisissent de ne pas recourir à la chirurgie prophylactique mammaire, l'examen de surveillance mammaire de référence est l'IRM avec injection de gadolinium, associée à une mammographie/échographie à un rythme annuel.AE Ce bilan est recommandé à partir de l'âge de 30 ans, ou plus tôt en cas de formes très précoces dans la famille.AE
Il n'y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l'utilisation d'une pilule contraceptive chez les femmes porteuses d'une mutation BRCA1/2.AE Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de l'ovaire.Grade B
Cancer du sein inflammatoire (stade T4d)
Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un érythème cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Il constitue une contre-indication à une chirurgie d'emblée. Il relève d'un traitement néoadjuvant systématique visant à lutter le plus rapidement possible contre le processus métastatique et non à visée de traitement conservateur.
Maladie de Paget du mamelon
Ses circonstances de découverte sont un écoulement sanglant ou un eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence des cellules carcinomateuses au niveau du revêtement malpighien du mamelon. La maladie de Paget du mamelon témoigne de la propagation au mamelon de cellules carcinomateuses d'un cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein.
Cancer du sein chez l'homme
Il est rare, représentant environ 1 % des nouveaux cas de cancers du sein.
Le diagnostic est en général posé à un stade plus avancé que chez la femme, car les hommes consultent peu pour une symptomatologie mammaire, et l'infiltration locorégionale est plus rapide en raison du faible volume de la glande. À stade égal, sa gravité est identique à celle du cancer du sein chez la femme. Sa prise en charge est également similaire, hormis les antiaromatases et les techniques de suppression ovarienne.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
En France, depuis 2004, une mammographie de dépistage est proposée gratuitement tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à 74 ans.
Pour la période 2009-2010, plus de 4,7 millions de femmes ont bénéficié de ce dépistage. Pour l'année 2007, il a permis la découverte de 14 500 cancers du sein, soit un taux de 6,7 cancers pour 1000 femmes dépistées.
Facteurs pronostiques
Ils permettent d'apprécier le risque de rechute et d'adapter la thérapeutique à la situation clinique. Les critères de pronostic défavorable sont :
cliniques : âge jeune de la patiente, taille de la tumeur, présence de signes inflammatoires locaux, d'adénopathies axillaires ou susclaviculaires cliniquement suspectes, et présence de métastases ;
anatomopathologiques sur pièce opératoire : type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique d'Elston-Ellis (SBR ou Scarff-Bloom-Richardson modifié, voir tableau ci-après), état des berges après chirurgie conservatrice, présence d'embols vasculaires péritumoraux, caractère uni ou multifocal, rapport du nombre de ganglions envahis au nombre de ganglions prélevés ;
biologiques : en cas de tumeur infiltrante, niveau d'expression des récepteurs hormonaux (RH) aux estrogènes (RE) et à la progestérone (RP), statut HER2 et index Ki67.
La recherche de récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone est réalisée par une étude immunohistochimique de la pièce de biopsie, à l'aide d'anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont marquées, l'immunohistochimie (IHC) est considérée positive. La présence de récepteurs hormonaux est de meilleur pronostic que leur absence. L'intensité est également évaluée en tant que facteur prédictif d'efficacité de l'hormonothérapie, mais non comme un facteur pronostique.
L'IHC apprécie également le statut HER2 et précise le pourcentage de cellules marquées (seuil positif à partir de 30 %) et l'intensité du marquage (seuil positif : 3+). En cas de doute (HER2 : 2+), les récepteurs sont recherchés par immunofluorescence au niveau des noyaux cellulaires (technique de FISH ou Fluorescent In Situ Hybridization). L'expression du gène HER2 est un facteur de mauvais pronostic.
L'index Ki67 (pourcentage de noyaux colorés par l'anticorps anti-Ki67 en IHC) est un facteur indépendant qui influence la survie sans progression et la survie globale (un index > 15-20 % indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement).
Grades histopronostiques SBR (Scarff-Bloom-Richardson)
modifiés par Elston et Ellis
Scores
1. Différenciation tubuloglandulaire : proportion de tubes ou de glande dans la tumeur (en % de surface tumorale)
> 75 % : tumeur bien différenciée1
10-75 % : tumeur moyennement différenciée2
< 10 % : tumeur peu différenciée3
2. Pléiomorphisme nucléaire : degré d'atypie, apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes1
Pléiomorphisme modéré2
Variations marquées de taille, de forme avec nucléoles prédominants3
3. Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)
0 à 6 mitoses1
7 à 12 mitoses2
> 12 mitoses3
GradesTotal des scores
Grade I3, 4, 5
Grade II6, 7
Grade III8, 9
La classification TNM du cancer du sein (Union internationale contre le cancer, 1997, 6e édition, révisée en 2002) distingue le stade clinique préthérapeutique : cTNM, et le stade anatomopathologique postchirurgical : pTNM (cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une classification anatomopathologique).
Tumeur primaire T
TxTumeur primitive ne pouvant pas être évaluée
T0
Tumeur primitive non palpable :
Tis : carcinome in situ
Tis (CCIS) : carcinome canalaire in situ
Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur
T1
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : micro-invasion(1) (3) ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T22 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
T4b : œdème (y compris peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
T4c : T4a + T4b
T4d : cancer inflammatoire(2)
(1) (3) La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents sans former de foyer > 1 mm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion, on ne tient compte que du plus grand pour la classification.
(2) Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un érythème cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il n'y a pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l'exception de celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.
Ganglions lymphatiques régionaux (tableau page suivante) : pN, tenant compte de l'étude anatomopathologique et intégrant la technique du ganglion sentinelle et le problème des micrométastases.
Ganglions lymphatiques régionaux : pN
pNxL'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés chirurgicalement ou non disponibles pour l'analyse anatomopathologique du fait de l'absence d'évidement)
pN0
Absence d'envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d'examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées
pN0 (i-) : et étude immunohistochimique négative (IHC)
pN0 (i+) : et IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)
pN0 (mol-) : et biologie moléculaire négative (RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction)
pN0 (mol+) : et biologie moléculaire positive (RT-PCR)
pN1miMicrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
pN1
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la chaîne ganglionnaire mamaire interne (CMI) détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
pN1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI, détecté sur ganglion sentinelle, sans signe clinique (pN1a + pN1b)
pN2
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire
pN2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
pN2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire
pN3
Envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
pN3a : envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires
pN3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Métastases à distance (M)
MxRenseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0Absence de métastase à distance
M1Présence de métastase(s) à distance
La classification TNM par stades UICC (Union internationale contre le cancer) permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale basée sur la distinction entre les stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est localement avancée (stade III) ou métastatique (stade IV).
Stades
StadesTumeurGanglions régionauxMétastases à distance
Stade 0TisN0M0
Stade IT1
Stade IIAT0N1
T1
T2N0
Stade IIBT2N1
T3N0
Stade IIIAT0N2
T1
T2
T3N1
N2
Stade IIIBT4N0
N1
N2
Stade IIICTout TN3
Stade IVTout TTout NM1
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, gynécologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien et chirurgien plasticien, radiologue, médecin algologue, ainsi que des paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, diététicien, et d'autres intervenants : psychologue, assistant social. Le médecin traitant assure la surveillance de la patiente en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec la patiente, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif s'articule autour de 4 temps :
Un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultation(s), comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant de la patiente. Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée à la patiente, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir la patiente, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des associations de patients agréées.
L'accès à une équipe impliquée dans les soins de support.
Un temps de coordination avec la médecine de ville.
Des soins de support doivent être accessibles à tous les patients atteints de cancer quel que soit le lieu de leur prise en charge, y compris à leur domicile. Ils sont définis comme étant « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements oncohématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en tenant compte de la diversité de leurs besoins et ceux de leurs proches. L'évaluation des besoins est réalisée dès l'annonce de la maladie et implique tous les soignants et le recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation fonctionnelle, socio-esthétique, etc.). Il s'agit notamment de prévenir ou traiter les troubles de la nutrition, d'évaluer et prendre en charge la fatigue pour laquelle un état dépressif sous-jacent sera entre autres causes recherché, de pouvoir faire bénéficier le patient et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel de la patiente et de le tracer dans son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines situations à risque telles que sujet âgé ou certains moments clés (annonce de la rémission, de la récidive).
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. Son évaluation vise à déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte), son étiologie (douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux thérapeutiques) et son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et du terrain. Lire Douleur de l'adulte.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés
Principaux protocoles de traitements adjuvants(1) (3)Nombre de cyclesDurée des cycles (semaines)
AC 43
DC 43
CMF64
FEC10063
CEF63-4
A ou E → CMF 4 → 43 → 4
EC → T 4 → 43
AC → CMF 4 → 43 → 4
AC → Phebdo4 → 43 → 3
AC → D 4 → 43 → 3
ACdose dense → Pdose dense4 → 42 → 2
DAC63
FEC100 → D3 → 33 → 3
(1) (3) A : doxorubicine. C : cyclophosphamide. D : docétaxel. E : épirubicine. F : fluoro-uracile. M : méthotrexate. P : paclitaxel (G-CSF). T : taxane. → : « suivi par »
Suivi et adaptation du traitement
Prévention et prise en charge des effets indésirables des traitements
Les principales complications postopératoires sont  :
des troubles de la cicatrisation (hématomes, infections) ;
celles du curage axillaire : troubles sensitifs, douleurs, lymphœdème, raideur de l'aisselle, lymphocèle ;
les séquelles esthétiques ;
les douleurs locales : leur prévention postopératoire doit être systématique.
Les complications de la radiothérapie peuvent être précoces (< 6 mois) : érythème cutané plus ou moins intense, œdème du sein, douleurs et fatigue. Lorsqu'elles sont plus tardives, elles ne concernent que les volumes irradiés : fibrose, télangiectasies, séquelles esthétiques, douleurs sont les plus fréquentes. La pneumopathie radique (le plus souvent asymptomatique) et la toxicité cardiaque sont devenues exceptionnelles.
Le lymphœdème est une complication du traitement chirurgical de l'aisselle ou d'une radiothérapie axillaire ; l'association de ces 2 traitements en majore le risque. Son apparition peut être tardive (plusieurs années). Le diagnostic de récidive tumorale doit être éliminé avant d'attribuer la survenue d'un lymphœdème à une complication thérapeutique. Le lymphœdème est amélioré par une prise en charge masso-kinésithérapique. Les séances combinées de masso-kinésithérapie comprennent, successivement, les soins d'hygiène de la peau, la rééducation de l'épaule, le drainage lymphatique manuel (DLM) et la pose de bandages. L'éducation thérapeutique du patient est également une composante primordiale de ces séances. La mobilisation passive infra-douloureuse des articulations scapulo-humérales et scapulo-thoraciques du complexe de l'épaule, sans bandage, constitue la base du programme de rééducation de l'épaule. Plusieurs techniques de DLM ont été décrites et sont pratiquées, mais aucune technique standard de drainage lymphatique manuel n'a pu être identifiée (« Prise en charge masso-kinésithérapique d'une lymphœdème et d'une raideur de l'épaule après traitement d'un cancer du sein », HAS, décembre 2012). Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les principaux effets secondaires des chimiothérapies sont hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie), digestifs (nausées et vomissements), stomatologiques (stomatites), dermatologique (alopécie) et gynécologique (aménorrhée). Certains effets sont spécifiques de la molécule administrée, comme les effets cardiologiques des anthracyclines ou de certaines thérapies ciblées (trastuzumab), ou les effets hypertensifs (bévacizumab). Cette toxicité nécessite une surveillance clinique : échographie ou scintigraphie cardiaque avec mesure de la FEVG. La toxicité peut être potentialisée par une irradiation thoracique ou une exposition cumulée à différents médicaments. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
D'autres effets secondaires peuvent encore être observés : rash cutané, toxicité unguéale, syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmoplantaire avec la capécitabine), neuropathie périphérique, etc.
L'hormonothérapie peut être à l'origine de troubles vasomoteurs. Peuvent par ailleurs être associés à l'utilisation :
de tamoxifène : une augmentation du risque de cancer de l'endomètre et d'accident thromboembolique, d'hépatite, de cataracte, de kystes ovariens ;
des inhibiteurs de l'aromatase : des douleurs articulaires, une sécheresse vaginale (dyspareunie), des diarrhées ainsi qu'un risque d'ostéoporose et de fracture, nécessitant une surveillance par ostéodensitométrie et, si nécessaire, la mise en route d'un traitement préventif ; ce risque d'ostéoporose survient également en cas de traitement suppresseur de la sécrétion ovarienne d'estrogène.
Dépistage et suivi des complications
Les patientes sont suivies au rythme d'un examen clinique tous les 3 à 4 mois, puis tous les 6 mois jusqu'à la 5e année, puis 1 fois par an. Une mammographie bilatérale est recommandée tous les ans. Chez les patientes asymptomatiques, la réalisation d'autres examens biologiques ou d'imagerie n'apporte pas de bénéfice en termes de survie, en l'état actuel des données disponibles.Grade A
En cas de cancer du sein métastatique, les patientes doivent être vues à une fréquence bi ou trimestrielle en cas de traitement hormonal, et tous les 1 ou 2 cycles de chimiothérapie.
Suite à une mastectomie, la surveillance post-reconstruction mammaire recommandée est clinique avec inspection et palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal.AE Aucune imagerie systématique n'est recommandée.AE
Conseils aux patients
Équilibrer l'alimentation pour ne pas prendre de poids : une femme sur deux prend du poids après un traitement du cancer du sein, ce qui constitue un facteur de moins bon pronostic.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent la pose d'une voie veineuse centrale, avec chambre implantable. Celle-ci ne nécessite pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la réalisation des activités quotidiennes.
Après un curage axillaire du côté traité ou en cas de lymphœdème, il convient de prendre les précautions suivantes :
éviter le port de charges lourdes et les mouvements répétitifs sur une longue durée, surtout si cela crée une douleur ;
éviter les prises de sang, la prise de pression artérielle et les injections au niveau du bras homolatéral au curage ;
mettre des gants pour jardiner ;
en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras : désinfecter immédiatement ;
consulter en présence de signes de lymphangite : majoration de l'œdème, rougeur, chaleur, fièvre.
Les symptômes liés à la ménopause induite peuvent être les mêmes que ceux de la ménopause naturelle (bouffées de chaleur, troubles du sommeil, sécheresse vaginale, etc.). Les femmes non ménopausées doivent faire face à la ménopause et à ses effets, sans la période de transition de la périménopause. La chute brutale de la production d'estrogènes peut donner lieu à des symptômes soudains et intenses, comme les bouffées de chaleur. La perte des niveaux d'androgènes ovariens peut provoquer un déclin de la libido. L'impact émotionnel de la ménopause induite peut aussi être plus important que celui de la ménopause naturelle.
Un guide destiné aux patientes et à leur entourage, Comprendre le cancer du sein (INCa, 2007), a pour but d'aider les femmes atteintes d'un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre cette maladie et ses traitements. Un guide ALD destiné aux patients, La prise en charge du cancer du sein (juin 2010), répond également aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Tous deux comprennent également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques. Ces deux guides sont disponibles sur le site de l'INCa.
Traitements

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Références

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Presse - CGU - Données personnelles - Politique cookies - Mentions légales - Donnez votre avis sur vidal.fr - Contact webmaster