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Cancer bronchique à petites cellules
1
Évaluation de l'extension du CBPC
La stratégie thérapeutique est guidée par le stade de la maladie.
| N0 | N1 | N2 | N3 | M1a-b Tout N | M1c Tout N | |
| T1a | IA-1 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T1b | IA-2 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T1c | IA-3 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T2a | IB | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T2b | IIA | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T3 | IIB | IIIA | IIIB | IIIC | IV-A | IV-B |
| T4 | IIIA | IIIA | IIIB | IIIC | IV-A | IV-B |
Chez le patient dont le score de performance (PS) < 2, celle-ci permet habituellement de classer les CBPC selon leur caractère localisé ou étendu.
Le CBPC apparemment localisé au thorax correspond à une tumeur qui touche un seul poumon et, s'il existe, à un envahissement ganglionnaire limité aux régions hilaires et médiastinales homolatérales et controlatérales, ou susclaviculaire homolatérale. Il est accessible à un traitement par radiothérapie.
Le CBPC étendu est défini de manière pragmatique comme ne pouvant être traité dans un schéma curatif de radiothérapie du fait de son volume trop important.
La chirurgie n'a pas d'indication dans la prise en charge des CBPC, sauf circonstances exceptionnelles discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire.
2
Chimiothérapie
La chimiothérapie à base de sel de platine et d'étoposide constitue, en l'absence de contre-indication, le traitement de 1re ligne de référence de ces cancers. Il est administré tous les 21 jours, le nombre total de cycles est habituellement de 6. L'atézolizumab peut être associé au carboplatine et à l'étoposide en 1re ligne chez un patient présentant un CBPC de stade étendu.
3
Radiothérapie en cas de tumeur localisée au thorax
Une radiothérapie est classiquement associée de façon concomitante à la chimiothérapie. Sa durée habituelle est de 5 à 8 semaines à raison de 1 séance par jour délivrant 2 Gy, 5 jours par semaine.
4
Radiothérapie en cas de tumeur étendue ou métastatique
Une radiothérapie à visée symptomatique selon un schéma hypofractionné (1 à 10 séances) peut être proposée : au niveau thoracique pour les tumeurs localement avancées (syndrome cave supérieur), au niveau cérébral en cas de métastase symptomatique ou systématiquement en cas d'exérèse neurochirurgicale, et en cas de métastase osseuse symptomatique (douleur ou compression médullaire).
5
Radiothérapie cérébrale
En cas de réponse au traitement initial, une irradiation prophylactique cérébrale peut être proposée.
Cas particuliers
Mésothéliome pleural
C'est un cancer rare. Il fait partie des maladies à déclaration obligatoire. L'incidence du mésothéliome est estimée à 1 100 cas par an et une exposition aux fibres d'amiante a été retrouvée dans 80 % des cas. L'exposition professionnelle doit être systématiquement recherchée et déclarée selon la procédure en vigueur. Près de 70 % des cas surviennent chez l'homme. L'évolution est imprévisible, parfois indolente, ailleurs très agressive. La médiane de survie est de 1 an.
Le diagnostic clinique et histologique de mésothéliome est difficile. Il est posé tardivement dans la majorité des cas, car les signes cliniques sont peu spécifiques (douleur thoracique, épanchement pleural, altération de l'état général) et ne surviennent qu'à un stade avancé.
Le bilan initial associe biologie et imagerie, dont une radiographie du thorax (face et profil) et un scanner thoraco-abdominal. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique : les biopsies sont le plus souvent réalisées sous vidéothoracoscopie ou minithoracotomie. Les prélèvements font systématiquement l'objet d'une double lecture, incluant chaque fois que possible la relecture centralisée par un panel national d'experts (groupe MESOPATH).
Le bilan préthérapeutique (évaluation de l'extension, score de performance physique et perte de poids) guide la stratégie thérapeutique : chez un patient en bon état général, une chimiothérapie comprenant du cisplatine et du pémétrexed est proposée. L'association nivolumab-ipilimumab étant susceptible d'être innovante (supériorité de l'association nivolumab-ipilimumab par rapport à la chimiothérapie pemetrexed + cisplatine, en survie globale), la HAS a donné un avis favorable à son « accès précoce » en 1re ligne du mésothéliome pleural malin non résécable (avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2021). L'indication de la chirurgie curative est exceptionnelle, mais un abord chirurgical permettant la réalisation de biopsies et d'une symphyse pleurale par talcage est habituellement proposé. Les voies d'abord chirurgical font ensuite l'objet d'une irradiation préventive. L'irradiation peut également être proposée en cas d'envahissement pariétal douloureux.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Le dépistage du cancer bronchopulmonaire n'est pas organisé. Le dosage des marqueurs tumoraux n'a pas d'indication que ce soit pour le dépistage, dans le cadre d'un bilan diagnostique ou pour la surveillance d'un cancer connu.
Les résultats de l'essai clinique NLST (National Lung Screening Trial Research Team, New England Journal of Medicine, août 2011) sont néanmoins en faveur, chez un sujet à risque (55 à 74 ans, fumeur ou ex-fumeur depuis moins de 15 ans, au moins 30 paquets-années), du dépistage par scanner low-dose (à faible débit d'irradiation) selon des modalités techniques bien précises et à condition d'envisager un sevrage tabagique parallèle.
Facteurs pronostiques
La classification TNM de la maladie, le score de performance (PS) du patient et la perte de poids sont 3 facteurs pronostiques indépendants à documenter avant tout traitement.
La classification TNM (tableau ci-dessous), révisée en 2016 par l'International Association for the Study of Lung Cancer, permet, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, de classer les cancers en fonction du volume de la tumeur (T) et de l'envahissement ganglionnaire (N) ou de la présence de métastases (M). Cette classification s'applique aux cancer bronchique non à petites cellules et aux CBPC.
| TX | Tumeur primitive non connue ou tumeur démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d'imagerie |
| T0 | Pas d'évidence de tumeur primitive |
| Tis | Carcinome in situ |
| T1 | Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d'invasion plus proximale que la bronche lobaire (c'est-à-dire pas la bronche souche) T1a(mi) : adénocarcinome minimalement invasif T1a : tumeur ≤ 1 cm T1b : tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm T1c : tumeur > 2 cm et ≤ 3 cm |
| T2 | Tumeur de plus de 3 cm et < 5 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes(1) : atteinte de la bronche souche sans envahissement de la carène, invasion de la plèvre viscérale, présence d'une atélectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'étendant à la région hilaire T2a : tumeur > 3 cm et ≤ 4 cm T2b : tumeur > 4 cm et ≤ 5 cm |
| T3 | Tumeur de plus de 5 cm et inférieure à 7 cm ou associée à un nodule tumoral distinct situé dans le même lobe ou ayant l'un des éléments suivants : atteinte de la paroi thoracique (incluant les tumeurs du sommet) atteinte du nerf phrénique atteinte de la plèvre pariétale ou du péricarde |
| T4 | Tumeur de plus de 7 cm ou associée à un nodule tumoral dans un autre lobe du poumon atteint, ou envahissant l'une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène |
| NX | Les ganglions ne peuvent pas être évalués |
| N0 | Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale |
| N1 | Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct |
| N2 | Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carènaires |
| N3 | Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sus-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux |
| MX | Les métastases à distance n'ont pas pu être évaluées |
| M0 | Absence de métastase à distance |
| M1 | Métastase à distance : M1a : nodule(s) tumoral distinct dans le poumon controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin M1b : une seule métastase à distance dans un seul site M1c : plusieurs métastases dans un seul site ou plusieurs sites atteints |
(1) D'après : « International Association for the Study of Lung Cancer », Goldstraw P. et al., The IASLC Lung Cancer Staging Project : proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eigth) edition of the TNM, Classification of malignant tumours, J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer, 2016, vol. 11, n° 1 : pp. 39-51.
La classification TNM des cancers du poumon permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale basée sur la distinction entre les stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est localement avancée (stade III) ou métastatique (stade IV).
| N0 | N1 | N2 | N3 | M1a-b Tout N | M1c Tout N | |
| T1a | IA-1 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T1b | IA-2 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T1c | IA-3 | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T2a | IB | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T2b | IIA | IIB | IIIA | IIIB | IV-A | IV-B |
| T3 | IIB | IIIA | IIIB | IIIC | IV-A | IV-B |
| T4 | IIIA | IIIA | IIIB | IIIC | IV-A | IV-B |
Score de performance (PS)
Le score de performance (PS) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) occupe une place fondamentale dans la stratégie thérapeutique du cancer pulmonaire :
| 0 | Activité physique intacte. Efforts possibles sans limitation. |
| 1 | Réduction des efforts. Autonomie complète. |
| 2 | Patient alité moins de 50 % du temps diurne. (Personne encore autonome. Se fatigue facilement. Nécessité de se reposer plus de 6 heures par jour.) |
| 3 | Patient alité plus de 50 % du temps diurne. |
| 4 | Dépendance totale. État quasi grabataire. |
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, pneumologue, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien thoracique, radiologue, ainsi que des intervenants paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, diététicien, psychologue, assistant social. La coordination entre ces différents professionnels doit être très précoce en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec le patient, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif s'articule autour de 4 temps :
Un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant du patient. Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir le patient, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des associations de patients agréées.
L'accès à une équipe impliquée dans les soins de support.
Un temps de coordination avec la médecine de ville.
Des soins de support doivent être accessibles à tous les patients atteints de cancer quel que soit le lieu de leur prise en charge y compris à leur domicile. Ils sont définis comme étant « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en tenant compte de la diversité de leurs besoins et de ceux de leurs proches. L'évaluation des besoins est réalisée dès l'annonce de la maladie et implique tous les soignants et le recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation fonctionnelle, socio-esthétique, etc.). Il s'agit notamment de prévenir ou traiter les troubles de la nutrition, d'évaluer et prendre en charge la fatigue pour laquelle un état dépressif sous-jacent sera entre autres causes recherché, de pouvoir faire bénéficier le patient et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel du patient et de le tracer dans son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines situations à risque telles que le sujet âgé ou à certains moments-clés de l'évolution (annonce de la rémission, de la récidive).
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. Son évaluation vise à déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (douleur par excès de nociception, douleur neuropathique ou douleur mixte), son étiologie (douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux thérapeutiques) et son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et du terrain. Lire Douleur de l'adulte.
Suivi et adaptation du traitement
Bilan initial
Le bilan initial comprend des examens d'imagerie (radiographie et TDM thoraciques avec coupes susmésocoliques, TDM ou IRM cérébrale et, à chaque fois que la maladie semble localisée au thorax, un TEP Scan), des épreuves fonctionnelles respiratoires et des examens biologiques (hémogramme, ionogramme complet, débit de filtration glomérulaire, calcémie, transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine). La preuve histologique est indispensable. Elle est obtenue soit directement sur la tumeur (fibroscopie ou ponction transpariétale), soit sur les ganglions médiastinaux s'ils sont envahis, soit éventuellement sur une métastase.
Surveillance du traitement
Elle vise notamment à déceler les récidives locales ou à distance.
Aucun consensus n'existant sur les modalités et la fréquence de la surveillance d'un cancer du poumon, il est proposé par le groupe de travail du Guide ALD INCa/HAS (mai 2009), à titre d'exemple, de se reporter au protocole de surveillance ci-dessous. La réalisation des examens sera également guidée par les signes d'appel clinique.
Un examen clinique et une radiographie du thorax (face et profil) seront réalisés tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
Un scanner thoracique avec coupes hépatiques et surrénaliennes aura lieu tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 3 ans.
Au-delà d'une éventuelle rechute ou récidive, le suivi du patient doit également inclure le dépistage d'un cancer autre et relié aux mêmes facteurs de risque (en particulier vessie, rein, ORL) ou d'un 2e cancer bronchique, et la recherche des complications tardives de la chimiothérapie (neuropathie par exemple).
Prévention et prise en charge des effets indésirables des traitements
Les effets indésirables liés à la radiothérapie dépendent de la localisation irradiée. La toxicité aiguë la plus fréquente est l'œsophagite, qui survient généralement en milieu de traitement, plus rarement une épidermite, une dyspnée, une toux, une péricardite aiguë. L'œsophagite, d'autant plus sévère qu'une chimiothérapie est associée à la radiothérapie, peut conduire à une alimentation liquide exclusive, voire parentérale. Elle est réversible. Sa prise en charge comprend des antalgiques, y compris morphiniques, et des pansements gastro-œsophagiens. L'importance des toxicités aiguës n'est pas prédictive des toxicités tardives. Une pneumopathie radique aiguë peut survenir dans les 3 mois après la radiothérapie. L'association d'une fièvre, d'une toux et d'une dyspnée doit la faire évoquer. Son intensité est variable, sa prise en charge est spécialisée. Une fibrose radiologique cicatricielle en territoire irradié est ensuite observée, mais reste le plus souvent asymptomatique et ne nécessite pas de traitement. La survenue d'une péricardite chronique est rare.
Les principaux effets indésirables de la chimiothérapie sont hématologiques (neutropénie avec son risque d'infection secondaire, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), capillaire (alopécie). D'autres effets peuvent également être observés selon les molécules utilisées et notamment une toxicité rénale, hépatique, une neuropathie, une mycose ou une mucite. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
Les principaux effets indésirables des thérapies ciblées sont, pour les molécules ciblant l'EGRF (osimertinib, erlotinib, afatinib et géfitinib), des troubles cutanés et digestifs, et pour les antiangiogéniques (bévacizumab), des troubles hypertensifs et néphrologiques. Leur survenue ne contre-indique pas la réalisation d'une nouvelle cure, mais peut nécessiter un ajustement de dose. Le crizotinib peut entraîner des troubles de la vision.
Les principaux effets secondaires de l'immunothérapie sont d'ordre endocrinien (thyroïdite, hypophysite, insuffisance surénalienne, diabète), digestif (colite, hépatite), pulmonaire (pneumopathie inflammatoire), dermatologique (rash cutané, prurit). Les effets secondaires sévères nécessitent l'arrêt du traitement, au moins transitoire, et l'instauration d'une corticothérapie.
Une asthénie, une dyspnée d'effort et des douleurs thoraciques en lien avec la cicatrice opératoire peuvent survenir au décours du traitement chirurgical. Des complications postopératoires peuvent survenir après le retour au domicile du patient. Les principales sont les suivantes :
Fistule bronchique : à évoquer systématiquement devant une fièvre, une toux, une dyspnée s'aggravant ou une détresse respiratoire et une bronchorrhée abondante, purulente et/ou sanglante revêtant parfois le caractère d'une vomique.
Pneumopathie infectieuse : à évoquer devant un tableau septique associé à une polypnée.
Abcès de paroi évoqué devant l'association d'une fièvre et de signes inflammatoires au niveau de la cicatrice : acutisation de la douleur, voire désunion avec écoulement purulent.
Échec thérapeutique
Chez les patients en rechute dans les suites d'un traitement potentiellement curatif, le choix thérapeutique est fait en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), de manière adaptée au traitement initial et dépend de l'histologie, de la présence d'altération moléculaire, de l'expression de PDL1 et de l'état général.
L'évolution des cancers métastatiques est émaillée de poussées nécessitant la reprise de traitements, ce dont le patient sera prévenu.
Conseils aux patients
L'adhésion du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation régulière de ses connaissances et de celles de son entourage.
L'éducation thérapeutique du patient et de ses proches doit être initiée dès l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'état psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement.
Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
les mécanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalités de choix entre ces différents traitements, la possibilité éventuelle de participer à des essais thérapeutiques ;
les effets indésirables éventuels de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et leur prévention ;
les possibilités de traitement à domicile ;
la planification du suivi après traitement ;
les possibilités de reprise d'une activité physique ou sportive ;
les modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socio-éducatifs. Le recours aux associations de patients est systématiquement proposé.
L'attention du patient doit être attirée sur le fait que l'absence d'effets indésirables en cours de chimiothérapie ne remet nullement en cause l'efficacité du traitement.
Le sevrage tabagique doit être fortement conseillé aux patients qui continuent à fumer, notamment lorsque leur maladie est localisée. Cette mesure facilite un geste chirurgical (diminution du risque de toux postchirurgicale), augmente l'espérance de vie et réduit le risque de second cancer lié au tabac.
Ces différents thèmes sont notamment abordés dans le Guide ALD patient : « La prise en charge du cancer du poumon », INCa-HAS (juin 2010).
Traitements
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Références
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