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Prise en charge
Cancer du côlon
1
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne et, selon les cas, sur : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique et TEP Scan à la recherche de métastases.
Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) peut être un point de repère pour la surveillance ultérieure.
Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques.
2
Traitement chirurgical
Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante en présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM. Voir rubrique Évaluation et options thérapeutiques.
3
Chimiothérapie adjuvante (après chirurgie)
Elle fait appel, en cas de risque élevé de récidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de référence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. En cas de contre-indication à l'oxaliplatine, les alternatives sont : LV5FU2, 5FU oral (capécitabine).
4
Chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie)
Indiquée en présence de métastases, elle a pour but de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité de la tumeur et des métastases à la chimiothérapie.
Le protocole de référence est le FOLFOX 4, seul ou associé à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab).
5
Thérapies ciblées
Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la cancérogenèse).
Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie).
L'encorafénib, en association au cétuximab, est un traitement de 2e ligne et plus du CCR métastatique porteur d'une mutation BRAF V600E.
6
Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter selon les toxicités et les contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
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Dépistage et suivi des complications
La surveillance à distance d'un CCR comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste, dont la fréquence est à déterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en général, être réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'échographie abdominopelvienne peut être proposée en alternative en cas d'impossibilité de réaliser une TDM. Les indications de l'IRM hépatique sont limitées aux difficultés de surveillance du parenchyme hépatique au scanner ou à l'insuffisance rénale. La TEP Scan au 18-FDG (fluoro-désoxyglucose) est indiquée pour la localisation des récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et de négativité du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit être réalisée dans les 6 mois après l'intervention si elle avait été incomplète ou de mauvaise qualité en préopératoire, puis un an après si elle avait été complète et de bonne qualité, suivie d'une surveillance à 2 ou 3 ans.
Conseils aux patients
L'adhésion du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation régulière de ses connaissances et de celles de son entourage.
L'éducation thérapeutique du patient et de ses proches doit être initiée dès l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'état psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
les mécanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalités de choix entre ces différents traitements, la possibilité éventuelle de participer à des essais thérapeutiques ;
les effets indésirables éventuels de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et leur prévention ;
les possibilités de traitement à domicile ;
la planification du suivi après traitement ;
les possibilités de reprise d'une activité physique ou sportive ;
la modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs. Le recours aux associations de patients est systématiquement proposé.
Pour les patients stomisés, l'éducation thérapeutique, réalisée si possible par un infirmier entérostomathérapeute, porte en particulier sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dépistage du cancer colorectal doit être systématique chez les parents du 1er degré du patient : frères, sœurs, parents, enfants, en fonction de l'âge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil génétique.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge du cancer colorectal » (mars 2010), disponible sur le site de la HAS, répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.
Traitements
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Références
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