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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Cancer du côlon
1
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne et, selon les cas, sur : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique et TEP Scan à la recherche de métastases.
Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) peut être un point de repère pour la surveillance ultérieure.
Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques.
2
Traitement chirurgical
Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante en présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM. Voir rubrique Évaluation et options thérapeutiques.
3
Chimiothérapie adjuvante (après chirurgie)
Elle fait appel, en cas de risque élevé de récidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de référence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. En cas de contre-indication à l'oxaliplatine, les alternatives sont : LV5FU2, 5FU oral (capécitabine).
4
Chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie)
Indiquée en présence de métastases, elle a pour but de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité de la tumeur et des métastases à la chimiothérapie.
Le protocole de référence est le FOLFOX 4, seul ou associé à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab).
5
Thérapies ciblées
Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la cancérogenèse).
Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie).
L'encorafénib, en association au cétuximab, est un traitement de 2e ligne et plus du CCR métastatique porteur d'une mutation BRAF V600E.
6
Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter selon les toxicités et les contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
Cancer du rectum
1
Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'écho-endoscopie rectale et l'IRM pelvienne précisent le degré d'extension locorégionale. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe de voisinage au toucher rectal et, radiologiquement, si la marge circonférentielle est < 1 mm à l'IRM.
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne et, selon les cas, sur : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique et TEP Scan à la recherche de métastases.
Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) peut être un point de repère pour la surveillance ultérieure.
2
Radiothérapie et chimiothérapie néoadjuvantes (avant chirurgie)
Indiquée en l'absence de métastases, la radiothérapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires.
Elle peut être associée à une chimiothérapie néoadjuvante par capécitabine.
3
Traitement chirurgical
Il doit être progr
ammé 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne est le traitement standard. L'amputation abdominopérinéale doit être exceptionnelle. Certaines lésions des faces latérales ou postérieure du tiers inférieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exérèse locale par voie transanale.
Certaines situations rendent nécessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un néoréservoir (qui sera protégé par une iléostomie transitoire pendant 6 à 8 semaines), colostomie définitive en cas d'amputation abdominopérinéale.
4
Radiothérapie adjuvante (après chirurgie)
Indiquée uniquement si elle n'a pas été réalisée en préopératoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle diminue le risque de récidive locale, mais ne modifie pas la survie à long terme.
5
Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Pour les patients à risque moyen (hommes et femmes de 50 à 74 ans sans antécédent ni signe clinique digestif), une recherche de sang occulte dans les selles est systématiquement proposée, gratuitement, tous les deux ans. Depuis 2015, un nouveau test immunologique, plus fiable et plus performant que l'ancien test HEMOCCULT II, est mis à la disposition des médecins généralistes. Une coloscopie ou, en cas de contre-indication, un coloscanner, doit impérativement être réalisée en cas de test de dépistage positif. (Lire Cancers : dépistages organisés.)
Une coloscopie doit être réalisée à intervalles réguliers chez tous les patients à risque de cancer colorectal :
à risque élevé (antécédent personnel de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), de CCR ou d'adénome colorectal quel que soit le type, ou antécédent familial de CCR ou d'adénome avancé chez un parent du 1er degré quel que soit l'âge) ;
ou à risque très élevé : cancer colorectal héréditaire sans polypose (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, ou HNPCC) ou polypose adénomateuse familiale (PAF).
Elle doit également être réalisée en cas de symptomatologie digestive suspecte (douleurs, troubles du transit inhabituels, rectorragies, etc.) ou de déglobulisation inexpliquée.
Facteurs pronostiques
La classification TNM, révisée en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer (AJCC), permet de distinguer, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stades T3 et T4) et métastatiques (stades M1).
| Tx | Tumeur non évaluable |
| T0 | Pas de tumeur primitive décelable |
| Tis | Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intramuqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae |
| T1 | La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser |
| T2 | La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser |
| T3 | La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et les tissus péricoliques non péritonisés ou le tissu périrectal |
| T4 | La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage |
| Nx | Statut ganglionnaire non évaluable |
| N0 | Absence de métastase ganglionnaire |
| N1 | 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques |
| N2 | 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques |
| Mx | Statut métastatique inconnu |
| M0 | Absence de métastase |
| M1 | Métastases à distance (l'atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1) |
La classification TNM permet de définir la maladie en fonction de son stade évolutif.
| Stade I | p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans envahissement ganglionnaire |
| Stade II A | p(1) T3 N0 M0 = sous-séreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire |
| Stade II B | p(1) T4 N0 M0 = séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement ganglionnaire |
| Stade III A | p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-séreuse intacte avec envahissement ganglionnaire |
| Stade III B | p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-séreuse atteinte et/ou séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, avec envahissement ganglionnaire |
| Stade III C | tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire |
| Stade IV | tous T, tous N, M1= métastases à distance |
(1) p : examen anatomopathologique sur pièce opératoire.
Prise en charge thérapeutique
Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer colorectal, en coordination avec les autres intervenants : gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute.
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4 temps :
un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ;
l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la médecine de ville.
Les soins dits « de support », formalisés par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (excès de nociception, origine neuropathique ou mixte), son étiologie (douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.). Lire Douleur de l'adulte.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés
| Protocoles(1) | Lieu(2) | Durée des cures | Intervalle entre les cures |
| LV5FU2 (acide folinique + 5FU) | HDJ ou D | 2 jours, en perfusion continue | 14 jours |
| FOLFIRI (LV5FU2-irinotécan) (acide folinique + 5FU + irinotécan) | HDJ | 2 jours, en perfusion continue | 14 jours |
| FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) (acide folinique + 5FU + oxaliplatine) | HDJ | 2 jours, en perfusion continue | 14 jours |
| FOLFIRINOX (acide folinique + 5FU + irinotécan + oxaliplatine) | HDJ | 2 jours, en perfusion continue | 14 jours |
| XELOX (oxaliplatine + capécitabine) | HDJ et D | Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours | 21 jours |
| XELIRI (irinotécan + capécitabine) | HDJ et D | Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours | 21 jours |
(1) Le bévacizumab peut être ou non associé aux différents protocoles ci-dessus. Le cétuximab peut être ou non associé au LV5FU2 ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hôpital de jour, D = domicile
Suivi et adaptation du traitement
Prévention des effets secondaires des traitements
Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique, dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilurubinémie, créatinémie et estimation de la clairance).
Une vigilance particulière doit être apportée :
en cas de traitement par oxaliplatine, à l'examen neurologique ;
en cas de traitement par bévacizumab, à la mesure de la pression artérielle et à la recherche d'une protéinurie (bandelette urinaire) ;
en cas de traitement par capécitabine ou cétuximab, à l'examen cutané ;
en cas de traitement par irinotécan ou capécitabine, au bilan hépatique.
Les nausées et vomissements doivent être prévenus dès la première cure pour éviter les nausées anticipatoires en fonction des molécules de chimiothérapie. Des antiémétiques doivent être prescrits au moment des cures avec un relais oral à domicile.
Des soins de bouche à base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent être prescrits en prévention des stomatites pour certaines chimiothérapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
En cas d'utilisation d'irinotécan ou de capécitabine, le patient doit être informé des risques de diarrhée et bénéficier d'une prescription systématique d'antidiarrhéiques.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Un hémogramme doit être prescrit en cas de fièvre, de frissons, de dyspnée, de vomissements ou de diarrhée. L'hospitalisation est indiquée en cas de neutropénie fébrile accompagnée de signes de gravité. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire à titre préventif n'est pas systématique.
Une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de diarrhée persistante ou associée à une fièvre, une neutropénie ou des vomissements.
L'arrêt de l'administration de l'oxaliplatine est recommandé en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthésies douloureuses persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gêne fonctionnelle). Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
Dépistage et suivi des complications
La surveillance à distance d'un CCR comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste, dont la fréquence est à déterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en général, être réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'échographie abdominopelvienne peut être proposée en alternative en cas d'impossibilité de réaliser une TDM. Les indications de l'IRM hépatique sont limitées aux difficultés de surveillance du parenchyme hépatique au scanner ou à l'insuffisance rénale. La TEP Scan au 18-FDG (fluoro-désoxyglucose) est indiquée pour la localisation des récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et de négativité du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit être réalisée dans les 6 mois après l'intervention si elle avait été incomplète ou de mauvaise qualité en préopératoire, puis un an après si elle avait été complète et de bonne qualité, suivie d'une surveillance à 2 ou 3 ans.
Conseils aux patients
L'adhésion du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation régulière de ses connaissances et de celles de son entourage.
L'éducation thérapeutique du patient et de ses proches doit être initiée dès l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'état psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
les mécanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalités de choix entre ces différents traitements, la possibilité éventuelle de participer à des essais thérapeutiques ;
les effets indésirables éventuels de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et leur prévention ;
les possibilités de traitement à domicile ;
la planification du suivi après traitement ;
les possibilités de reprise d'une activité physique ou sportive ;
la modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs. Le recours aux associations de patients est systématiquement proposé.
Pour les patients stomisés, l'éducation thérapeutique, réalisée si possible par un infirmier entérostomathérapeute, porte en particulier sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dépistage du cancer colorectal doit être systématique chez les parents du 1er degré du patient : frères, sœurs, parents, enfants, en fonction de l'âge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil génétique.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge du cancer colorectal » (mars 2010), disponible sur le site de la HAS, répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.
Traitements
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Références
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