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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Asthme aigu grave
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Prise en charge initiale
Toute crise d'asthme intense et inhabituelle survenant au domicile, dans un lieu public ou dans un cabinet médical nécessite l'appel du Samu (15) en vue d'un transport médicalisé du patient vers un service d'accueil des urgences.
En attendant l'arrivée du Samu, l'administration répétée d'un bêta-2 agoniste d'action brève, quelle que soit sa forme disponible (poudre, aérosol doseur pressurisé avec ou sans chambre d'inhalation) est recommandée, et doit être renouvelée toutes les 10 minutes. En cas de nébulisation lors du transport médicalisé, l'association à un anticholinergique est recommandée. La voie sous-cutanée est également efficace.
Le transfert aux urgences doit être systématique, même en cas d'amélioration clinique notable, le patient étant susceptible de présenter un effet "rebond" à la fin de l'efficacité (courte) du traitement inhalé.
2
Recherche de signes de gravité
Ils sont d'abord cliniques. La recherche d'une hypercapnie (PaCO2 > 40 mmHg) sur un prélèvement de sang artériel (« gaz du sang ») n'est pas indispensable si elle retarde le traitement.
3
Traitement hospitalier urgent
Il repose sur des nébulisations d'un bêta-2 agoniste d'action brève à forte dose (1 dosette de 5 mg de salbutamol ou 5 mg de terbutaline)Grade A associé à un anticholinergique (1 dosette de 0,5 mg d'ipratropium)Grade B. Ces nébulisations doivent être répétées toutes les 20 min au cours de la 1re heure ou être administrées en continu. Une corticothérapie per os (1 mg/kg d'équivalent prednisolone) ou IV en cas de détresse respiratoire, est systématiquement associée.Grade A
En cas d'échec, une administration de sulfate de magnésium en IV lente (hors AMM) peut être effectuée.Grade A
L'O2 (6 à 8 l/min) est le vecteur de la nébulisation. Une oxygénothérapie, à l'aide de lunettes ou d'un masque est systématique pour obtenir une SaO2 > 94 %.
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Évaluation de l'efficacité du traitement
Elle repose sur l'évolution du débit expiratoire de pointe (DEP), après une heure ou, au mieux, dès la 30e minute.
5
Conditions d'un retour à domicile
En cas de réponse favorable rapide au traitement (DEP ≥ 70 % de la valeur théorique), et en l'absence de comorbidités et d'isolement social, le retour au domicile peut être envisagé avec une corticothérapie orale, un traitement inhalé maximal, un plan d'action personnalisé écrit à suivre en cas de nouvelle crise et un rendez-vous rapproché en consultation.
Prise en charge d'une forme grave
En présence de troubles de conscience ou d'une désaturation < 90 % malgré l'oxygénothérapie au masque à haute concentration, une intubation peut être nécessaire pour mettre en place une ventilation mécanique. La kétamine peut être utilisée, associée à un curare, en raison de ses propriétés bronchodilatatrices (Recommandations formalisées d'experts 2010 SFAR/SFMU : sédation et analgésie en structure d'urgence). Il faudra prendre garde à une ventilation initiale trop importante pouvant entraîner une vasoplégie par levée brutale de l'hypercapnie. Chez un patient intubé, la voie intraveineuse pourra être utilisée pour les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes.
Cas particuliers
Crise d'asthme de l'adulte jeune
Les signes cliniques de gravité peuvent être absents ou minorés chez certains patients jeunes et en bon état général, malgré une obstruction aiguë grave (force des muscles respiratoires). Cette situation ne doit pas conduire à sous-estimer la gravité de leur crise ni à différer la mise en route du traitement. Une valeur du DEP < 30 % de la valeur théorique suffit toujours à poser le diagnostic d'asthme aigu grave.
Crise d'asthme sur-aiguë
Touchant plus souvent les hommes que les femmes, elle peut se manifester par une asphyxie d'emblée. Elle s'installe très rapidement, en moins de 3 à 6 heures, le plus souvent après une exposition à un facteur déclenchant extérieur : contact avec un allergène chez un patient atopique (poils d'animaux, et notamment de cheval), prise d'aspirine ou d'AINS chez un patient allergique à l'aspirine, prise d'un bêtabloquant, etc. Elle est potentiellement très grave, mais peut également répondre très rapidement au traitement.
Suivi et adaptation du traitement
Conduite à tenir au domicile
Toute crise d'asthme inhabituelle et sévère survenant au domicile d'un patient asthmatique, avec présence de signes de gravité, notamment difficulté à parler (voir Diagnostic), doit conduire celui-ci ou ses proches à appeler dans les plus brefs délais le Samu (15), tout en débutant des inhalations répétés d'un bêta-2 agoniste d'action brève, conformément au plan d'action personnalisé duquel il doit être en possession (lire aussi Conseils aux patients). Ce plan doit également prévoir, dans certaines situations, la prise à domicile de corticoïdes per os.
Prise en charge d'une forme grave
En présence de troubles de conscience ou d'une désaturation < 90 % malgré l'oxygénothérapie au masque à haute concentration, une intubation peut être nécessaire pour mettre en place une ventilation mécanique. La kétamine peut être utilisée, associée à un curare, en raison de ses propriétés bronchodilatatrices (Recommandations formalisées d'experts 2010 SFAR/SFMU : sédation et analgésie en structure d'urgence). Il faudra prendre garde à une ventilation initiale trop importante pouvant entraîner une vasoplégie par levée brutale de l'hypercapnie. Chez un patient intubé, la voie intraveineuse pourra être utilisée pour les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes.
Traitement de sortie après une crise d'AAG
Il associe systématiquement une corticothérapie orale de courte durée à la dose de 0,5 à 1 mg/kg par jour d'équivalent prednisone (en pratique, 40 mg par jour pour la majorité des patients) pendant 7 à 10 jours, à un traitement inhalé maximal prescrit pour une durée initiale d'un mois (corticoïdes inhalés seuls ou en en association avec un bêta-2 agoniste de longue durée d'action). Lire Asthme de l'adulte. Une antibiothérapie est adjointe en cas de sinusite, bronchite purulente ou pneumopathie.
Conseils aux patients
L'éducation thérapeutique, essentielle pour tous les patients asthmatiques, doit être renforcée en cas d'antécédent d'asthme aigu grave afin de limiter les risques de récidive :
connaissance de la maladie et des facteurs déclenchant les crises,
connaissance de l'action des médicaments,
bonne utilisation des dispositifs d'inhalation,
connaissance de la technique de mesure du DEP et capacité d'analyse des valeurs retrouvées,
capacité d'adapter le traitement en fonction des risques présents dans son environnement ou en cas d'exacerbation.
Tout patient asthmatique doit disposer d'un plan d'action personnalisé écrit, en cas de crise inhabituelle, afin de réagir de la façon adaptée (appel du 15, inhalation répétée d'un bêta-2 agoniste d'action brève en attendant les secours).
Traitements
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Références
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