Identifier un diagnostic justifiant une antibiothérapie
Toute fièvre n'est pas infectieuse, toute infection n'est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique.
Les situations imposant un traitement antibiotique immédiat sont rares mais on ne doit pas passer à coté. Dans la plupart des cas, le traitement antibiotique n'est pas urgent : quelques heures voire quelques jours permettent de confirmer un diagnostic de l'organe infecté, d'effectuer une reconnaissance bactérienne secondaire, d'identifier le germe responsable (à compléter par un antibiogramme).
2
En cas de doute diagnostique
En l'absence de critères d'urgence : différer la décision antibiotique et réévaluer après quelques heures (jusqu'à 72 heures) au cours desquelles sont pratiqués rapidement : imagerie (radiologie, échographie, IRM), prélèvements biologiques usuels et microbiologiques (hémoculture, ECBU, test de dépistage de l'angine, PL, prélèvements articulaires, sous-cutanés, abcès, etc.).
3
Affections ne justifiant pas de traitement antibiotique
Sauf exception : fièvre isolée sans cause identifiée ; angine à TDR (test de diagnostic rapide) négatif ; rhinopharyngites, bronchites aiguës (majoritairement virales) ; la plupart des sinusites ; bronchites chroniques stades 1 à 3 (sauf franche purulence verdâtre des crachats) ; bronchiolites ; laryngites.
4
Situations ne justifiant un traitement antibiotique que dans certains cas
Voir Cas particuliers.
5
Infections imposant un traitement antibiotique
Urgence immédiate : débuter les antibiotiques au maximum 3 heures après la prise en charge. (Voir Cas particuliers.)
Urgence différée : l'antibiothérapie, presque toujours probabiliste, est débutée après quelques heures permettant un diagnostic aussi précis que possible (clinique, imagerie, biologie immédiate), alors que des prélèvements ont été pratiqués pour identification microbiologique ultérieure : hémocultures, ECBU, ECBC (examen cytobactériologique des crachats), liquide d'abcès, d'empyème, écouvillonnage, etc. (Voir Cas particuliers.)
Traitement antibiotique retardé : si les conditions de gravité le permettent, lorsque, outre le diagnostic clinique, il faut connaître le germe responsable et si possible son antibiogramme pour adapter parfaitement un traitement qui sera difficile et prolongé. (Voir Cas particuliers.)
La voie d'administration doit être adaptée aux présentations du (des) antibiotique(s) choisi(s), mais aussi au degré d'urgence et aux incertitudes de la voie orale.
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Identifier un diagnostic justifiant une antibiothérapie
Toute fièvre n'est pas infectieuse, toute infection n'est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique.
Les situations imposant un traitement antibiotique immédiat sont rares mais on ne doit pas passer à coté. Dans la plupart des cas, le traitement antibiotique n'est pas urgent : quelques heures voire quelques jours permettent de confirmer un diagnostic de l'organe infecté, d'effectuer une reconnaissance bactérienne secondaire, d'identifier le germe responsable (à compléter par un antibiogramme).
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En cas de doute diagnostique
En l'absence de critères d'urgence : différer la décision antibiotique et réévaluer après quelques heures (jusqu'à 72 heures) au cours desquelles sont pratiqués rapidement : imagerie (radiologie, échographie, IRM), prélèvements biologiques usuels et microbiologiques (hémoculture, ECBU, test de dépistage de l'angine, PL, prélèvements articulaires, sous-cutanés, abcès, etc.).
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Affections ne justifiant pas de traitement antibiotique
Sauf exception : fièvre isolée sans cause identifiée ; angine à TDR (test de diagnostic rapide) négatif ; rhinopharyngites, bronchites aiguës (majoritairement virales) ; la plupart des sinusites ; bronchites chroniques stades 1 à 3 (sauf franche purulence verdâtre des crachats) ; bronchiolites ; laryngites.
4
Situations ne justifiant un traitement antibiotique que dans certains cas
Voir Cas particuliers.
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Infections imposant un traitement antibiotique
Urgence immédiate : débuter les antibiotiques au maximum 3 heures après la prise en charge. (Voir Cas particuliers.)
Urgence différée : l'antibiothérapie, presque toujours probabiliste, est débutée après quelques heures permettant un diagnostic aussi précis que possible (clinique, imagerie, biologie immédiate), alors que des prélèvements ont été pratiqués pour identification microbiologique ultérieure : hémocultures, ECBU, ECBC (examen cytobactériologique des crachats), liquide d'abcès, d'empyème, écouvillonnage, etc. (Voir Cas particuliers.)
Traitement antibiotique retardé : si les conditions de gravité le permettent, lorsque, outre le diagnostic clinique, il faut connaître le germe responsable et si possible son antibiogramme pour adapter parfaitement un traitement qui sera difficile et prolongé. (Voir Cas particuliers.)
La voie d'administration doit être adaptée aux présentations du (des) antibiotique(s) choisi(s), mais aussi au degré d'urgence et aux incertitudes de la voie orale.
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Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
