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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Critères de décision d'un traitement antibiotique
1
Identifier un diagnostic justifiant une antibiothérapie
Toute fièvre n'est pas infectieuse, toute infection n'est pas bactérienne, toute infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique.
Les situations imposant un traitement antibiotique immédiat sont rares mais on ne doit pas passer à coté. Dans la plupart des cas, le traitement antibiotique n'est pas urgent : quelques heures voire quelques jours permettent de confirmer un diagnostic de l'organe infecté, d'effectuer une reconnaissance bactérienne secondaire, d'identifier le germe responsable (à compléter par un antibiogramme).
2
En cas de doute diagnostique
En l'absence de critères d'urgence : différer la décision antibiotique et réévaluer après quelques heures (jusqu'à 72 heures) au cours desquelles sont pratiqués rapidement : imagerie (radiologie, échographie, IRM), prélèvements biologiques usuels et microbiologiques (hémoculture, ECBU, test de dépistage de l'angine, PL, prélèvements articulaires, sous-cutanés, abcès, etc.).
3
Affections ne justifiant pas de traitement antibiotique
Sauf exception : fièvre isolée sans cause identifiée ; angine à TDR (test de diagnostic rapide) négatif ; rhinopharyngites, bronchites aiguës (majoritairement virales) ; la plupart des sinusites ; bronchites chroniques stades 1 à 3 (sauf franche purulence verdâtre des crachats) ; bronchiolites ; laryngites.
4
Situations ne justifiant un traitement antibiotique que dans certains cas
Voir Cas particuliers.
5
Infections imposant un traitement antibiotique
Urgence immédiate : débuter les antibiotiques au maximum 3 heures après la prise en charge. (Voir Cas particuliers.)
Urgence différée : l'antibiothérapie, presque toujours probabiliste, est débutée après quelques heures permettant un diagnostic aussi précis que possible (clinique, imagerie, biologie immédiate), alors que des prélèvements ont été pratiqués pour identification microbiologique ultérieure : hémocultures, ECBU, ECBC (examen cytobactériologique des crachats), liquide d'abcès, d'empyème, écouvillonnage, etc. (Voir Cas particuliers.)
Traitement antibiotique retardé : si les conditions de gravité le permettent, lorsque, outre le diagnostic clinique, il faut connaître le germe responsable et si possible son antibiogramme pour adapter parfaitement un traitement qui sera difficile et prolongé. (Voir Cas particuliers.)
La voie d'administration doit être adaptée aux présentations du (des) antibiotique(s) choisi(s), mais aussi au degré d'urgence et aux incertitudes de la voie orale.
Critères de décision d'un traitement antiviral
1
Virus du groupe Herpès : situations justifiant un traitement antiviral (voir Cas particuliers)
Virus Herpes simplex (HSV) 1 et 2 : méningo-encéphalite herpétique, aciclovir IV en urgence ; certaines infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères (en général primo-infections) ; prévention des récidives d'herpès génital. Administration d'aciclovir, valaciclovir ou famciclovir (selon l'AMM) pendant 10 jours sauf exception.
Cytomégalovirus (CMV) chez les sujets immunodéprimés, essentiellement patients transplantés (greffe de moelle ou d'organes solides), ou nouveau-nés avec formes congénitales sévères, et au cours de la grossesse : ganciclovir et valganciclovir. Le foscarnet n'a d'indication que dans les infections à CMV au cours du sida.
Virus Epstein-Barr (EBV) : pas d'antiviral efficace.
Virus varicelle-zona (VZV) :
zona chez l'immunocompétent dans les formes graves et zona ophtalmique ;
chez l'immunodéprimé, indications plus larges, avec si nécessaire aciclovir par voie parentérale : aciclovir, valaciclovir et famciclovir débuté le plus tôt possible dans les 78 heures suivant le diagnostic ;
varicelle : aciclovir IV dans le traitement de varicelles sévères (terrain ou certaines localisations).
2
Grippe (voir Cas particuliers)
En traitement curatif (efficacité largement discutée) : oséltamivir, zanamivir, notamment pour prévenir ou traiter certaines complications graves.
En prophylaxie autour de cas index chez des sujets non vaccinés.
3
Infections virales chroniques (voir Cas particuliers)
Il s'agit des hépatites virales B et C (infections à VHB, VHC) et de l'infection par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine). Le traitement fait appel à de nombreux antiviraux.
Lire Hépatite B.
Lire Hépatite C.
Lire VIH (infection par le).
Cas particuliers
Antibiotiques et grossesse
Les bêtalactamines sont autorisées pendant la grossesse.L'utilisation des céphalosporines de 3e génération est envisageable.Les aminoglycosides sont pour la plupart déconseillés en raison de leurs toxicités rénale et auditive. La kanamycine est contre-indiquée. L'utilisation de certains macrolides est envisageable pendant toute la grossesse (érythromycine, josamycine, midécamycine, spiramycine) tandis que l'azithromycine n'est utilisable qu'après le 1er trimestre. La clarithromycine, la dirithromycine et la roxithromycine sont à éviter par prudence.L'utilisation des synergistines et des glycopeptides est envisageable pendant toute la grossesse.Parmi les quinolones de 1re génération, l'utilisation de l'acide pipémidique est envisageable pendant toute la grossesse. Celle de la fluméquine est déconseillée.Les fluoroquinolones doivent toutes être évitées par prudence. L'administration de cyclines est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de la grossesse (risque de coloration des dents de lait).
Infections imposant un traitement antibiotique
Traitement antibiotique immédiat :
nécessitant de débuter les antibiotiques au maximum 3 heures après le début de la prise en charge : états septiques graves (choc infectieux et infections chez l'immunodéprimé) ;
idéalement dans l'heure pour les méningites bactériennes, et 1re administration préhospitalière en cas de suspicion de Purpura fulminans. Cette antibiothérapie probabiliste est parfaitement codifiée par les recommandations.
Traitement antibiotique différé : le délai pour débuter l'antibiothérapie est fonction de la gravité clinique, mais il est établi que dans les pneumopathies, le traitement devrait être débuté dans les 6 premières heures. Au-delà de ce délai, l'évolution peut être moins favorable. Logiquement, cette proposition peut être retenue pour les pyélonéphrites, les infections intra-abdominales, dermohypodermites bactériennes (érysipèle, cellulite, fasciite), ainsi que les formes graves d'infections génitales hautes de la femme, et certaines angines non streptococciques (anaérobies) potentiellement graves. Pour les autres infections documentées mais bénignes, le traitement peut parfaitement être retardé. Il n'y a cependant aucune raison de le différer si le diagnostic est établi et que le traitement est nécessaire : angines à streptocoque bêtahémolytique du groupe A à test de diagnostic rapide (TDR) positif, cystites, infections génitales basses, etc.
Traitement antibiotique retardé car nécessitant une documentation bactériologique : si les conditions de gravité le permettent lorsque, outre le diagnostic clinique, il faut connaître le germe responsable et si possible son antibiogramme pour adapter parfaitement un traitement qui sera difficile et prolongé. Entrent dans ce cadre les endocardites, les infections ostéoarticulaires, certaine infections nosocomiales quand des BMR (bactéries multirésistantes) sont redoutées et, éventuellement, la tuberculose-maladie. Des prélèvements particuliers sont souvent nécessaires.
Infections ne justifiant un traitement antibiotique que dans certains cas
Sinusites :
chez l'adulte : en présence de signes cliniques évocateurs de sinusite suppurée, et après échec d'un traitement symptomatique de 48 heures, en fonction du terrain (Lire Sinusite aiguë de l'adulte.) ;
chez l'enfant : d'emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente, ainsi que dans les formes subaiguës chez les enfants présentant des facteurs de risque (Lire Sinusite aiguë de l'enfant.) ;
dans tous les cas pour les sinusites de localisation non maxillaire.
Otites externes : une antibiothérapie se justifie uniquement dans des formes graves ou dans les otites malignes du diabétique. En dehors de ces cas, le traitement antibiotique ou antiseptique doit être local.
Otites aiguës moyennes purulentes : une antibiothérapie se justifie chez les enfants de moins de 2 ans, ou en présence de facteurs d'immunodépression. Dans les autres cas, les antibiotiques peuvent être prescrits en 2e intention après réévaluation à 72 heures. (Lire Otite moyenne aiguë de l'enfant.)
Gastroentérites bactériennes : une prescription d'antibiotiques se justifie uniquement en cas de forme sévère à shigelle, salmonelle, campylobacter. (Lire Gastroentérite aiguë de l'enfant.)
Infection tuberculeuse latente : l'antibiothérapie se justifie :
chez l'enfant, en cas de contact avec un patient bacillifère ;
chez l'adulte en cas d'immunodépression. (Lire Tuberculose pulmonaire.)
Infections dentaires et parodontales : se reporter à la recommandation de l'ANSM : « Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire », 2011.
Infections cutanées à pyogènes : les traitements sont essentiellement locaux, sauf dans certaines formes d'impétigo, de furoncle, anthrax ou furonculose et, en fonction du terrain, dans le traitement de certains abcès, lymphangites, thrombophlébites, panaris.
Infections buccales : la prescription d'antibiotiques se justifie presque uniquement pour des stomatites ulcéronécrotiques extensives sur certains terrains.
Épiglottites : seules certaines épiglottites bactériennes à Haemophilus ou pneumocoque justifient une antibiothérapie par voie générale.
Pleurésies ou péricardites infectieuses : un antibiotique sera prescrit en cas de purulence et après identification microbienne.
Infections sexuellement transmissibles (IST) : l'antibiothérapie sera adaptée en fonction de la clinique et de l'agent pathogène. (Lire Infections génitales de la femme. et Lire Urétrite masculine.)
Pathologies d'inoculation : une antibiothérapie sera prescrite en présence de certaines plaies après morsure et en fonction du germe : pasteurellose, maladie des griffes du chat, tularémie, rouget du porc, charbon, streptobacillose.
Infections oculaires : les traitements sont essentiellement locaux. (Lire Infections oculaires.)
Infections à virus du groupe Herpès
Les virus HSV (Herpes simplex virus) 1 et 2 sont responsables d'affections souvent bénignes, parfois graves, tant chez l'immunocompétent que chez l'immunodéprimé. Les traitements actifs : aciclovir, valaciclovir (prodrogue de l'aciclovir) et famciclovir sont utilisables, en respectant les libellés d'AMM de chacun. En cas d'insuffisance rénale, les posologies doivent être diminuées. Les durées de traitement n'excèdent en principe pas 10 jours, sauf exception, en particulier lors de traitements préventifs. Le traitement de la méningo-encéphalite herpétique est une urgence : aciclovir IV, à la posologie de 20 à 40 mg/kg (suivant le poids), pour une durée de 2 à 3 semaines. (Lire Méningite de l'enfant.) Un médicament antiviral est prescrit :
en traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères (en général lors de primo-infections), principalement : herpès génital, certaines gingivostomatites aiguës, syndrome de Kaposi-Juliusberg ;
en traitement des récidives d'herpès génital ;
en prévention des récidives d'herpès génital chez le patient adulte immunocompétent (chez les sujets souffrant d'au moins 6 récurrences par an) et chez le patient adulte immunodéprimé. Lire Herpès cutanéomuqueux.
L'EBV (Epstein-Barr virus) est responsable de la mononucléose infectieuse. Il n'existe pas d'antiviral efficace contre ce virus.
Infections à virus varicelle zona (VZV)
Le virus VZV est cause des maladies correspondantes.
Pour le zona, un traitement est indiqué chez le patient immunocompétent dans les formes graves par l'extension ou par l'évolutivité des lésions, et en cas de zona ophtalmique. La prévention des douleurs post-zostériennes, notamment chez le sujet âgé, a longtemps figuré dans les libellés des AMM. Elle n'est plus signalée aujourd'hui. Chez le patient immunodéprimé, les indications sont plus larges. Les médicaments du zona sont l'aciclovir (la voie IV sera utilisée dans les formes graves, en particulier chez l'immunodéprimé), sa prodrogue le valaciclovir et le famciclovir. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible, au plus tard dans les 78 heures suivant le diagnostic. Au delà, son efficacité n'a pas été démontrée. Les posologies doivent être adaptées en cas d'insuffisance rénale (notamment chez le sujet âgé). Lire Zona.
Pour la varicelle, seul l'aciclovir IV a une indication d'AMM pour le traitement de varicelles sévères du fait du terrain ou de certaines localisations : patient immunodéprimé, femme enceinte, nouveau-né, nourrisson avant 1 an dans les formes graves, et en cas de pneumopathie varicelleuse. Lire Varicelle.
Infections à cytomégalovirus (CMV)
En pratique, ces infections ne concernent, sauf exception, que les patients immunodéprimés ou les nouveau-nés qui peuvent présenter des formes congénitales sévères. Outre des fièvres, elles se manifestent dans diverses localisations : digestives (œsophagite, colite), pulmonaires, neurologiques (encéphalite), et rétiniennes (rétinites).
Elles ont été des infections opportunistes majeures au cours du sida avant la généralisation, en France, des trithérapies. Elles sont devenues rares aujourd'hui.
Chez l'immunodéprimé, elles touchent essentiellement les patients transplantés, tant lors de greffe de moelle que d'organes solides.
Les médicaments disponibles sont principalement le ganciclovir et sa prodrogue, le valganciclovir.
Le foscarnet n'a d'indication que dans les infections à cytomégalovirus au cours du sida. Lire VIH (infection par le).
Infections à virus influenzae : grippe
Il existe 2 antiviraux : l'oséltamivir et le zanamivir parentéral. L'efficacité de l'amantadine, produit du passé, n'a jamais fait l'objet de la moindre démonstration dans le traitement en prophylaxie de la grippe. Leur efficacité en traitement curatif, notamment pour prévenir certaines complications graves pour l'oséltamivir, ou pour traiter une infection grippale compliquée pour le zanamivir, reste discutée. S'ils sont prescrits, leur administration doit commencer le plus tôt possible après les premiers symptômes, dans les premières 48 heures pour l'oséltamivir, dans les 6 jours pour le zanamivir administré par voie parentérale.
L'efficacité de l'oséltamivir semble mieux établie en prophylaxie autour de cas index, chez des sujets non vaccinés, en particulier en milieu institutionnalisé. Il est pris en charge à 30 %. Lire Grippe saisonnière.
Cependant, le vrai traitement préventif de l'infection à virus influenzae est la vaccination. Lire Vaccinations.
Infections virales chroniques : hépatites virales B et C (HVB et HVC) et infection par le VIH
Les traitements font appel à de nombreux antiviraux :
pour les trithérapies du sida, dont le traitement est actuellement indéfini, 23 DCI sont disponibles en 2015, mais 4 ne sont plus utilisées. Lire VIH (infection par le). ;
pour le traitement de l'hépatite B, 5 substances : adéfovir, entécavir, lamivudine, ténofovir, tous des analogues nucléosidiques Lire Hépatite B. ;
pour le traitement de l'hépatite C, des changements majeurs sont intervenus depuis 2014 avec l'apparition de nouveaux antiprotéases : sofosbuvir, dasabuvir, associations fixes lédipasvir-sofosbuvir et ombitasvir-paritaprévir-ritonavir. Lire Hépatite C.
Suivi et adaptation des traitements
Résistance bactérienne
Phénomène qui fait qu'une bactérie est ou devient résistante à un antibiotique, la résistance naturelle caractérise toutes les bactéries d'une même espèce et rend compte du spectre d'un antibiotique. La résistance acquise affecte certaines souches au sein d'une espèce habituellement sensible.
L'acquisition d'une résistance est régie par des gènes localisés sur un chromosome ou sur un plasmide.
La résistance chromosomique (20 % des résistances) correspond à une mutation, rare, stable, spécifique, non induite par l'antibiotique, qui joue uniquement un rôle d'agent sélecteur, et seuls les mutants résistants peuvent croître en présence de l'antibiotique (le fait n'est pas mince, car lorsque le taux de mutants résistants est élevé, un traitement antibiotique même bref va sélectionner les seuls mutants résistants qui peuvent devenir la population dominante).
La résistance extra-chromosomique (80 % des résistances) est épidémique, induite principalement par des plasmides transférables. Ces corpuscules portent une information génétique pouvant coder la synthèse de protéines. Ici, il s'agit le plus souvent d'enzymes capables de détruire un antibiotique, telles les pénicillinases, bêtalactamases, céphalosporinases, carbapénèmases, etc., qui peuvent casser les molécules des antibiotiques correspondant, les rendant inactifs. Elles sont sécrétées par nombre de staphylocoques et de bacilles à Gram négatif. Les plasmides peuvent non seulement se transmettre à la descendance de la bactérie porteuse, mais aussi « infecter » d'autres bactéries d'espèces différentes réalisant une sorte de « contagion de la résistance » de bactérie à bactérie, d'espèce à espèce.
Il peut s'agir également :
de modifications de la cible d'action de l'antibiotique sur une bactérie (par exemple les modifications des protéines de liaisons [PLP] pour S. pneumoniae ou S. aureus) ;
d'une diminution de la perméabilité membranaire à l'antibiotique via une action sur les protéines membranaires ;
d'une augmentation des mécanismes d'efflux.
Cette multirésistance est due à la pression de sélection qu'exercent un ou plusieurs antibiotiques. Les bactéries qui émergent deviennent alors résistantes à ces antibiotiques et sont dites bactéries multirésistantes (BMR). Au sein des BMR est maintenant identifié un groupe de bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe), en général importées. Parmi ces BMRe, les recommandations officielles ciblent les entérobactéries productrices de carbapénémases et Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (Instruction DGOS/PF2/DGS/RI1 n° 2014-08, 14 janvier 2014).
L'usage non justifié d'antibiotiques, encore bien plus s'ils sont prescrits à doses insuffisantes, est un facteur majeur de l'émergence d'une véritable épidémie de multirésistance qui met en danger l'efficacité future des antibiotiques. Pour aggraver les choses, à l'échelle mondiale, de nombreux pays ne contrôlent absolument pas la distribution d'antibiotiques qui sont délivrés sans ordonnance, quand il ne s'agit pas de contrefaçons ne correspondant pas aux doses affichées. La conséquence est qu'il convient de préciser les risque majeurs d'importation de ces BHRe par des patients hospitalisés ou ayant reçu des soins dans des pays à haut risque. Leur liste étant très variable, le HCSP propose de ne pas citer ces pays, mais de considérer tout rapatriement sanitaire ou tout antécédent d'hospitalisation à l'étranger comme potentiellement à risque, et de soumettre les patients concernés aux mesures de prévention recommandées (HCSP, 10 juillet 2013).
Outre la guérison des patients, qui peut être affectée, l'impact sur l'émergence des résistances est majeur. Ce d'autant que des usages phytopharmaceutiques, vétérinaires, voire, encore dans trop de pays du monde, l'utilisation comme facteurs de croissance chez les animaux d'élevage (poissons compris), aggravent largement la situation. Presque toutes les bactéries sont touchées.
A défaut d'une revue exhaustive on citera, parmi les bactéries à Gram positif, les S. aureus résistants à la méticilline (SARM), des entérocoques résistants parfois à presque tous les antibiotiques (glycopeptides compris), un accroissement de la résistance des streptocoques aux macrolides, les modifications de sensibilité de S. pneumoniae à la pénicilline, ces faits obligeant à revoir régulièrement les stratégies antibiotiques proposées. Mais les problèmes les plus importants concernent aujourd'hui des bactéries à Gram négatifs, pour lesquelles les antibiotiques actifs se réduisent comme peau de chagrin : les entérobactéries (dont des pathogènes aussi banals qu'E. coli, les salmonelles, les shigelles), mais aussi, dans le cadre d'infections nosocomiales, les pyocyaniques, les acinétobacters, etc.
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique.
La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal.
Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011.
Antibioprophylaxie
Il s'agit de prescrire des antibiotiques en prévention d'infections possibles.
Aucune antibioprophylaxie ne doit être envisagée en dehors de protocoles dûment établis et validés.
Elle s'adresse principalement à la prévention d'infections au décours d'actes invasifs, essentiellement chirurgicaux. Elle est proposée également dans certaines situations médicales : prévention de l'endocardite chez les patients à risque, prévention de certaines infections récidivantes, prévention d'infections à méningocoques dans l'entourage d'un ou plusieurs cas, et surtout prévention chez des patients immunodéprimés (drépanocytose, transplantés, aplasies lors de chimiothérapies, etc.).
Antiviraux à visée préventive
Chez les patients immunocompétents :
Prévention des infections à virus Herpes simplex, chez les sujets souffrant d'au moins 6 récurrences par an (aciclovir, valaciclovir, famciclovir).
Prévention des infections récurrentes oculaires à virus Herpes simplex (aciclovir, valaciclovir).
Prophylaxie post-exposition grippale : chez les sujets âgés d'un an ou plus (oséltamivir) après contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué, en période de circulation du virus.
Chez les patients immunodéprimés :
Traitement prophylactique après greffe d'organe à risque accru d'infection symptomatique à cytomégalovirus (CMV) en raison d'un traitement immunosuppresseur lourd, si le receveur est pré-immunisé vis-à-vis du CMV (présence d'anticorps anti-CMV dans le sérum avant la greffe), particulièrement en transplantation cardiaque.
Traitement prophylactique des infections à cytomégalovirus (CMV) chez les patients CMV-négatif ayant bénéficié d'une transplantation d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif (ganciclovir, valganciclovir).
Prévention des infections à Herpes simplex virus (HSV).
Prévention des récidives d'herpès génital (aciclovir, valaciclovir).
Prévention des infections à virus respiratoire syncytial (VRS) : le palivizumab est un anticorps monoclonal humanisé indiqué pour la prévention des infections respiratoires basses graves, dues au VRS, nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé d'infection à VRS.
Effets indésirables des antibiotiques
Outre les accidents allergiques que chaque antibiotique peut déclencher et les effets indésirables propres à chacun, deux points importants doivent être soulignés.
La fréquence des troubles digestifs, en particulier des diarrhées, est bien connue, et ils sont en général sans gravité. Même si ce n'est pas la cause la plus fréquente de diarrhée sous antibiotique, l'infection à Clostridium difficile, parfois à l'origine de colites pseudomembraneuses, certaines fatales, en particulier chez le sujet âgé, est une complication qu'il faut avoir à l'esprit, notamment dans les établissements de soins de suite, où des épidémies nosocomiales de ces bactéries sont observées, largement favorisées par des prescriptions souvent inopportunes d'antibiotiques.
L'impact sur la flore bactérienne du sujet traité et ses conséquences pour la transmission interhumaine de bactéries multirésistantes, ainsi que la contamination de l'environnement, est une conséquence majeure de la perte d'efficacité des antibiotiques en face de bactéries de plus en plus résistantes. En dehors des infections nosocomiales, très médiatisées, des exemples importants en termes de santé publique sont déjà visibles sur des entérobactéries, sur l'ensemble de la planète (shigelles et salmonelles) mais aussi en France, sur le banal E. coli des infections urinaires communautaires.
Pour le détail des effets indésirables, lire la monographie VIDAL de chaque médicament.
Vaccination, immunothérapie
Il faut rappeler l'importance de la vaccination dans la prévention. (Lire Vaccinations.)
Pour les infections bactériennes : vaccins concernant Haemophilus influenzae, méningocoques, pneumocoques, ainsi que Salmonella typhi. Les autres vaccins protègent surtout de toxi-infections bactériennes (tétanos, diphtérie, coqueluche), ou sont destinés à des populations particulières plus exposées à certaines maladies (leptospirose, choléra).
La liste est plus longue pour les infections virales pour lesquelles une quinzaine de vaccins sont disponibles, avec en général une excellente efficacité. On insistera sur l'importance du vaccin contre l'hépatite B, qui protège de façon remarquable contre les évolutions chroniques de cette infection.
Quant à l'immunothérapie spécifique (les immunoglobulines polyvalentes n'ont aucune place pour le traitement des maladies infectieuses), à part le tétanos, elle ne concerne que des maladies virales, en prévention : virus de l'hépatite B (VHB), rage, virus respiratoire syncytial (VRS).
Antibiotiques disponibles en France
Dans les tableaux suivants, les antibiotiques sont répartis par famille, et présentés sous leur DC (dénomination commune), accompagnée de leur voie d'administration. Les antibiotiques dont l'utilisation est réservée à l'hôpital et ceux soumis à une prescription hospitalière sont repérés par la lettre H.
La liste des antibiotiques est celle des 93 DC disponibles en France au 15 juin 2016.
Depuis 1995, plus de 40 DC ont disparu et 12 seulement ont été mises à disposition : 2 fluoroquinolones : lévofloxacine et moxifloxacine ; 2 oxazolidinones : linézolide et tédizolid ; 2 carbapénèmes : ertapénème et doripénème ; daptomycine et tigécycline ; 2 céphalosporines : ceftaroline et ceftobiprole ; fidaxomicine pour traiter les infections à C. difficile, association métronidazole-tétracycline-bismuth pour traiter l'infection à H. pylori.
| DC | Voies | Informations brèves |
| BÊTALACTAMINES | ||
| Pénicillines | ||
| Pénicillines G et V | Antibiotique historique de référence. Peu prescrit en France, beaucoup plus dans le nord de l'Europe où les résistances bactériennes sont bien moindres. | |
| Benzylpénicilline | IV IM* | |
| Phénoxyméthylpénicilline | oral | |
| Pénicilline A (aminopénicilline) | Pénicilline à spectre élargi, elle garde une place majeure, et présente même un regain d'intérêt dans les infections communautaires. | |
| Amoxicilline | IV IM oral | |
| Carboxypénicilline | Élargissement du spectre sur des bacilles Gram négatifs dont le pyocyanique. Performances améliorées en association avec un inhibiteur des bêtalactamases. | |
| TicarcillineH** | IV | |
| Uréidopénicilline | ||
| PipéracillineH | IV IM | |
| 6 alpha-méthoxy pénicilline | Pénicilline active sur les entérobactéries excepté le bacille pyocyanique et les acinétobacters. Inactive sur les bactéries Gram positif et les anaérobies. A utiliser uniquement en absence d'alternative thérapeutique et après antibiogramme. | |
| Témocilline | IV IM | |
| Pénicilline M | Pénicilline antistaphylococcique de référence (excepté pour les staphylocoques résistant à la méticilline - SARM). | |
| Oxacilline | IV | |
| Cloxacilline | IV oral | |
| Carbapénem | ||
| ImipénemH | IV | Progrès majeur pour leur activité sur des bactéries essentiellement à Gram négatif résistant aux autres produits du groupe, notamment celles sécrétant des BLSE (bêtalactamases à spectre élargi). Mais sensibles aux carbapénèmases : challenge des résistances de demain. |
| ErtapénemH | IV | |
| MéropénemH | IV | |
| Monobactam | ||
| AztréonamH | inhal IV IM | Seulement sur bacilles Gram négatif ; échappe aux accidents allergiques des autres bêtalactamines. |
* La voie IM n'est, dans beaucoup de cas, pas la voie la plus adaptée (biodisponibilité médiocre, rapport pharmacocinétique/pharmacodynamie PK/PD insuffisant).
** La lettre H désigne les médicaments dont l'utilisation est réservée à l'hôpital ou ceux soumis à une prescription initiale hospitalière.
| DC | Voies | Informations brèves |
| Céphalosporines | ||
| C1G (1re génération) | Le classement habituel des céphalosporines en 3 générations est justifié par la chronologie de leurs développements (à partir de 1960), mais aussi par l'élargissement progressif du spectre, en particulier sur les bacilles Gram négatif et un peu sur les anaérobies. Il y a cependant une grande différence entre les formes parentérales, seuls antibiotiques majeurs de la classe, et les formes orales, dont la biodisponibilité médiocre ne permet jamais d'obtenir des concentrations sériques comparables. Le traitement d'infections sévères requiert des céphalosporines injectables. Les céphalosporines orales ne peuvent au mieux traiter que des infections bénignes, ou spécifiques, et ne peuvent guère être utilisées comme traitements de relais. La ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération, occupe une place à part : sa longue ½ vie (8 heures) permet une seule administration quotidienne. Il s'agit d'un médicament majeur à l'hôpital comme en ville. La ceftaroline et le ceftobiprole sont de nouvelles céphalosporines dont la place dans les stratégies n'est pas établie en France. | |
| CéfalotineH | IV IM | |
| CéfazolineH | IV IM | |
| Céfaclor | oral | |
| Céfradine | oral | |
| Céfradoxil | oral | |
| Céfalexine | oral | |
| C2G (2e génération) | ||
| CéfoxitineH | IV | |
| Céfuroxime | IV IM | |
| Cefuroxime axétil | oral | |
| C3G et C4G (3e et 4e générations) | ||
| CéfépimeH | IV IM | |
| Céfixime | oral | |
| CéfotaximeH | IV IM | |
| Cefpodoxime proxétil | oral | |
| CeftazidimeH | IV IM | |
| Ceftriaxone | IV IM | |
| Autre céphalosporine | ||
| CéfidérocolH | IV | |
| CeftarolineH | IV | |
| CeftobiproleH | IV | |
| Inhibiteurs de bêtalactamases | ||
| Acide clavulanique + amoxicilline (coamoxyclavulanate) | IV oral | L'association d'amoxicilline et d'acide clavulanique permet d'élargir le spectre à des germes sécréteurs de pénicillinases : staphylocoques, certains anaérobies et certains bacilles Gram négatif. Les autres associations contenant avibactam ou tazobactam permettent un élargissement du spectre à des bactéries résistantes. Se reporter aux indications d'AMM et aux recommandations officielles. |
| Acide clavulanique + ticarcillineH | IV | |
| Avibactam + ceftazidimeH | IV | |
| Sulbactam + ampicilline | IV IM | |
| Rélébactam + imipénem + cilastatine H | IV | |
| Tazobactam + pipéracillineH | IV | |
| Tazobactam + ceftolozaneH | IV | |
| Vaborbactam + méropénemH | IV | |
| DC | Voies | Informations brèves |
| AMINOSIDES | ||
| AmikacineH | inhal IV IM | La spectinomycine n'est indiquée que pour les urétrites et cervicites gonococciques. Les autres aminosides ont une place majeure pour le traitement, en association avec d'autres familles, d'infections graves. |
| Gentamicine | IV IM | |
| Spectinomycine | IM | |
| Tobramycine | inhal IV IM | |
| GLYCOPEPTIDES | ||
| DalbavancineH | IV | Après 50 ans, la vancomycine reste le traitement de référence des staphylocoques résistants à la méticilline. |
| TéicoplanineH | IV IM | |
| VancomycineH | IV | |
| CYCLINES | ||
| Doxycycline | IVH oral | La doxycycline sera de plus en plus la molécule de référence de la famille. La minocycline n'est plus réservée qu'à certaines situations en raison de son profil de risque défavorable. La tigécycline est destinée à des germes multirésistants en l'absence d'alternative disponible. |
| Limécycline | oral | |
| Méthylènecycline | oral | |
| MinocyclineH | oral | |
| TigécyclineH | IV | |
| ANTITUBERCULEUX | ||
| Acide para- aminosalicylique | oral | Les 4 substances en italique sont les antibiotiques de base d'une quadrithérapie indiquée durant les 2 premiers mois, suivie en général d'une bithérapie durant 6 à 12 mois. Les autres DCI ne sont utilisées qu'en cas de multirésistance du BK, ainsi d'ailleurs que 3 médicaments accessibles en ATU (autorisation temporaire d'utilisation) : capréomycine, cyclosérine, éthionamide. |
| Ethambutol | oral | |
| Isoniazide | IV IM oral | |
| Pyrazinamide | oral | |
| Rifabutine | oral | |
| Rifampicine | IV oral | |
| ASSOCIATIONS D'ANTITUBERCULEUX | ||
| Isoniazide + rifampicine | oral | Ces associations améliorent l'adhésion au traitement antituberculeux. |
| Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide | oral | |
| RIFAMYCINES | ||
| Rifabutine | oral | En association, la rifampicine est importante pour traiter les infections à staphylocoques. La rifabutine est indiquée dans les infections à MAC (Mycobacterium avium complex). |
| Rifampicine | IV oral | |
| DC | Voies | Informations brèves |
| QUINOLONES | ||
| Acide pipémidique | oral | Les fluoroquinolones ont 25 ans. Surprescrites, elles sont cause d'émergence de résistances. Une mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones chez l'adulte a été mise en ligne par la SPILF le 27 mai 2015. Les indications de la lévofloxacine sont limitées à des traitements de deuxième intention. La moxifloxacine est d'utilisation marginale en raison d'effets indésirables sévères. |
| Ciprofloxacine | IVH* oral | |
| Énoxacine | oral | |
| Fluméquine | oral | |
| Lévofloxacine | IVH oral | |
| Loméfloxacine | oral | |
| Moxifloxacine | IVH oral | |
| Norfloxacine | oral | |
| Ofloxacine | IVH oral | |
| MACROLIDES | ||
| Azithromycine | oral | Il s'agit des traitements de référence des germes intracellulaires : chlamydiae, mycoplasmes, légionnelles. Dans les infections respiratoires hautes et basses (même si des réserves sont apparues en raison de résistances variables de streptocoques et de pneumocoques), les macrolides restent largement utilisés, ainsi que pour le traitement d'infections bénignes cutanées, génitales, stomatologiques. |
| Clarithromycine | IVH oral | |
| Érythromycine | IVH oral | |
| Josamycine | oral | |
| Roxythromycine | oral | |
| Spiramycine | IVH oral | |
| APPARENTÉS MACROLIDES | ||
| Lincosamides | ||
| Clindamycine | IM** IVH oral | Les lincosamides sont essentiellement prescrits pour des infections abdominales, cutanées ou osseuses. |
| Lincomycine | IM IVH oral | |
| Synergistine | ||
| Pristinamycine | oral | La seule synergistine restante vient de voir ses indications réduites. |
| ANTIBACTÉRIENS MACROCYCLIQUES | ||
| FidaxomicineH | oral | La fidaxomicine a obtenu une AMM en 2012, chez l'adulte, dans les infections à Clostridium difficle. |
* La lettre H désigne les médicaments dont l'utilisation est réservée à l'hôpital ou ceux soumis à une prescription initiale hospitalière.
** La voie IM n'est, dans beaucoup de cas, pas la voie la plus adaptée (biodisponibilité médiocre, rapport pharmacocinétique/pharmacodynamie PK/PD insuffisant).
| DC | Voies | Informations brèves |
| DIVERS ANTIBACTÉRIENS | ||
| Acide fusidique | IV oral | Dans la liste, 3 antibiotiques sont récents : tédizolid (2016), linézolide (2001) et daptomycine (2006), et 3 antibiotiques plus anciens, en cours de réévaluation, sont indiqués pour le traitement en association de bactéries multirésistantes. La décision est prise sur la base de données microbiologiques. |
| DaptomycineH* | IV | |
| FosfomycineH | IV orale | |
| Phénicolé | ||
| Thiamphénicol | IV IM SC oral | |
| Polymyxine | ||
| Colistiméthate | inhal IVHIM**H oral | |
| Oxazolidinone | ||
| LinézolideH | IV oral | |
| TédizolidH | IV oral | |
| SULFAMIDES | ||
| Sulfadiazine | oral | Toxoplasmose chez l'immunodéprimé. |
| Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) | IVH oral | Moins prescrit en raison d'effets indésirables graves, il reste un antibiotique majeur à l'heure des résistances nouvelles. |
| DIAMINOPYRIMIDINE | ||
| Triméthoprime | oral | Proposé contre E. coli producteur de BLSE, en alternative au cotrimoxazole afin de réduire le risque de survenue des effets indésirables lié au sulfamide. |
| NITRO-5-IMIDAZOLÉS | ||
| Métronidazole | IVH oral | Leur activité sur des anaérobies des infections digestives et génitales justifie des indications en curatif comme en prophylaxie. Les 2 derniers antibiotiques listés ciblent des infections génitales basses ou des parasitoses. |
| Ornidazole | IVH oral | |
| Secnidazole | oral | |
| Tinidazole | oral | |
| ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES | ||
| Spiramycine + métronidazole | oral | Très prescrite pour des infections stomatologiques et dentaires. |
| Érythromycine + sulfafurazole | oral | Limitée aux traitements d'otites moyennes aiguës. |
| Métronidazole + tétracycline + bismuth | oral | Traitement de l'infection à Helicobacter pylori. |
* La lettre H désigne les médicaments dont l'utilisation est réservée à l'hôpital ou ceux soumis à une prescription initiale hospitalière.
** La voie IM n'est, dans beaucoup de cas, pas la voie la plus adaptée (biodisponibilité médiocre, rapport pharmacocinétique/pharmacodynamie PK/PD insuffisant).
Antiviraux disponibles en France
Les médicaments antiviraux sont principalement des inhibiteurs de la synthèse des acides nucléiques viraux, alors que les virus utilisent la machinerie cellulaire pour se multiplier. Ce sont des antimétabolites qui pourraient avoir les mêmes effets secondaires et, donc, les mêmes contre-indications que les anticancéreux. Aussi, pour être efficaces et non toxiques, ces antiviraux doivent inhiber la multiplication virale sans perturber la synthèse des constituants de la cellule normale. Ils sont virostatiques mais non virucides et sans effet sur les virus quiescents, dont la multiplication peut reprendre à l'arrêt du traitement.
En fonction des familles virales, la synthèse des acides nucléiques viraux nécessite l'intervention d'enzymes codées par le génome du virus infectant la cellule. L'enzyme clef de la réplication des Herpes viridae est l'ADN polymérase virale. Sur ces virus herpès, des analogues nucléosidiques inhibent l'ADN polymérase par le biais de la thymidine kinase (pour les virus Herpes simplex et varicelle zona) ou de la phosphotransférase (pour le cytomégalovirus). De ce fait, seules les cellules infectées concentrent un antiviral efficace, avec comme résultat une toxicité très modeste, ce qui est confirmé par plus de 30 ans d'utilisation de l'aciclovir.
La situation est différente pour les antiviraux utilisés dans le traitement des infections chroniques (VIH et hépatites), pour lesquels une toxicité, notamment mitochondriale, est attendue et constatée, à l'origine de manifestations cliniques multiples.
Par conséquent, si l'aciclovir a largement démontré sa bonne tolérance, une attention particulière doit être portée à la surveillance des traitements au long cours.
INFECTIONS AIGUËS
| Virus du groupe Herpès : Herpes simplex virus (HSV) virus varicelle-zona (VZV) - cytomégalovirus (CMV) Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques, inhibant l'ADN polymérase par le biais de la thymidine kinase (HSV – VZV) ou de la phosphotransférase (CMV) | |||
| DC | Voie | Informations brèves | |
| Aciclovir | IVH* oral | L'aciclovir (ainsi que sa prodrogue, le valaciclovir) est le médicament de référence pour le traitement des infections à virus herpès. La place du famciclovir est moins établie. Les autres antiviraux sont indiqués pour des infections à CMV chez le patient immunodéprimé en traitement curatif et, parfois, en prophylaxie. | |
| Famciclovir | oral | ||
| Foscarnet | IVH | ||
| Ganciclovir | IVH | ||
| Valaciclovir | oral | ||
| Valganciclovir | oral | ||
| Virus de la grippe Inhibiteurs de la neuraminidase modifiant entrée et sortie des virus. | |||
| DC | Voie | Informations brèves | |
| Amantadine | oral | En traitement curatif, l'efficacité des antigrippaux est mal établie. La précocité du traitement après les 1ers symptômes est un critère essentiel. | |
| Oséltamivir | oral | ||
| Zanamivir | IVH | ||
INFECTIONS CHRONIQUES
| Virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) | ||
| DC | Voie | Informations brèves |
| HBV | Le traitement des hépatites chroniques B et C s'est élargi avec la mise à disposition récente de nouveaux médicaments. La prise en charge relève normalement de centres d'hépatologie spécialisés. | |
| Adéfovir dipivoxil | oral | |
| Entécavir | oral | |
| Lamivudine | oral | |
| Ténofovir disoproxil | oral | |
| HCV | ||
| Dasabuvir | oral | |
| Lédipasvir-sofosbuvir | oral | |
| Ombitasvir-paritaprévir-ritonavir | oral | |
| Ribavirine | oral | |
| Sofosbuvir | oral | |
| Télaprévir | oral | |
* La lettre H désigne les médicaments dont l'utilisation est réservée à l'hôpital ou ceux soumis à une prescription initiale hospitalière.
| Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) | ||
| DCI | Voie | Informations brèves |
| Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse : INTI | Les années 1987 à 1996 ont vu les balbutiements du traitement du sida, avec une espérance de vie des patients très limitée. Quinze ans après les premières trithérapies, un immense succès est au rendez-vous. Des patients bien suivis, prenant correctement leur traitement, ont une infection contrôlée, une immunité normale. Mais, à ce jour, ces traitements doivent être poursuivis indéfiniment, et un souci important est devenu de minimiser les effets secondaires de ces médicaments interférant avec le métabolisme des acides nucléiques. La dépense est encore hors de portée de pays pauvres (10 à 15 000 euros par an). Des techniques biologiques sophistiquées sont nécessaires, surtout pour évaluer un échappement thérapeutique dû à des mutations virales à l'origine de résistances. Le suivi doit encore être assuré par des unités spécialisées, en coopération souhaitable avec les médecins traitants. | |
| Abacavir | oral | |
| Didanosine | oral | |
| Emtricitabine | oral | |
| Lamivudine | oral | |
| Stavudine | oral | |
| Ténofovir | oral | |
| Zidovudine | IVH oral | |
| Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : INNTI | ||
| Efavirenz | oral | |
| Étravirine | oral | |
| Névirapine | oral | |
| Rilpivirine | oral | |
| Inhibiteurs de protéase : IP | ||
| Atazanavir | oral | |
| Darunavir | oral | |
| Fosamprénavir | oral | |
| Lopinavir | oral | |
| Ritonavir | oral | |
| Saquinavir | oral | |
| Tipranavir | oral | |
| Inhibiteur du récepteur CCR5 | ||
| Maraviroc | oral | |
| Inhibiteur de fusion | ||
| Enfuvirtide | SC | |
| Inhibiteur de l'intégrase | ||
| Dolutégravir | oral | |
| Raltégravir | oral | |
| Associations d'antiviraux anti-VIH | ||
| DC | Voie | Informations brèves |
| Abacavir + lamivudine | oral | Ces associations ont comme objectif principal, chez des patients stabilisés, de simplifier le traitement et d'améliorer l'observance. Elles ne permettent pas d'adapter les doses. |
| Abacavir + zidovudine + lamivudine | oral | |
| Dolutégravir + abacavir + lamivudine | oral | |
| Elvitégravir + cobicistat + emtricitabine + ténofovir | oral | |
| Emtricitabine + ténofovir | oral | |
| Emtricitabine + ténofovir + éfavirenz | oral | |
| Emtricitabine + ténofovir + rilpivirine | oral | |
| Lopinavir + ritonavir | oral | |
| Zidovudine + lamivudine | oral | |
| Prophylaxie des infections à virus respiratoire syncytial (VRS) | ||
| DC | Voie | Informations brèves |
| Palivizumab | IM | Il s'agit d'un anticorps monoclonal aux indications très limitées pour une efficacité faible (CT 2007). |
Traitements
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Références
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