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Contexte
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Consultation pré-anesthésique
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Consultation pré-anesthésique
Obligatoire avant toute AG, ALR ou sédation, elle est conduite par un médecin anesthésiste-réanimateur au moins 48 heures avant l'intervention si possible. Ce délai est plus long lorsque la consultation d'un confrère ou des explorations complémentaires sont nécessaires.
Elle a pour objectif de décider de la technique d'anesthésie, d'informer le patient et de le préparer à l'intervention.
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Ouverture du dossier d'anesthésie
Il rassemble l'ensemble des informations concernant les périodes pré, per et postanesthésiques, qui doivent pouvoir être facilement communiquées à tous les intervenants dans la prise en charge du patient.
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Estimation du risque anesthésique
Outre le risque lié aux comorbidités (cardiovasculaires surtout), le risque à l'induction de l'anesthésie est lié à la filière respiratoire, avec difficultés d'intubation trachéale. Ce risque peut être vital dans les rares cas d'impossibilité de ventilation au masque chez un patient curarisé. Le risque est moindre lorsque l'on a prévu une intubation trachéale difficile (intubation sous fibroscope, etc.).
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Patient sous anticoagulant ou antiagrégant
Un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire doit être vu suffisamment longtemps à l'avance pour qu'une concertation soit possible avec le chirurgien, le cardiologue ou le médecin traitant. En pratique, ces traitements sont de plus en plus rarement interrompus. Lire AVK (traitement par) et HBPM (traitement par).
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Examens complémentaires
Aucune donnée scientifique ni norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Ces derniers doivent être motivés par les données de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte, de l'anesthésie envisagée. En particulier, l'électrocardiogramme (ECG) et le bilan de coagulation (numération plaquettaire, TP, TCA, TS) ne sont plus systématiques. Ils ne sont prescrits qu'en fonction du type de chirurgie et de l'anamnèse ou de la pathologie du patient.
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Information du patient
Le patient et ses proches doivent être informés de façon la plus complète possible des modalités de l'anesthésie et de ses risques. Les formulaires de décharge ou de consentement éclairé qui sont parfois proposés ne font l'objet d'aucune recommandation et n'ont qu'une valeur médico-légale douteuse.
Lorsque c'est possible, l'anesthésiste doit permettre au patient d'exprimer sa préférence (d'une technique en particulier), sans que ce choix aille à l'encontre des convictions médicales du praticien ni qu'il génère un risque particulier que le praticien ne pourrait accepter (par exemple refus de principe d'une transfusion par un Témoin de Jehovah).
La consultation pré-anesthésique est une étape essentielle pour le bon déroulement à venir de l'intervention. Le médecin anesthésiste doit y être informé de la façon la plus complète possible sur les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient : précédentes interventions, notion de difficultés d'intubation, antécédents de transfusions, traitements médicamenteux (y compris en automédication), antécédents d'allergie ou d'intolérance à des médicaments, consommation de toxiques, habitudes de vie, etc.
Le choix de la technique d'anesthésie peut être discuté en amont avec le chirurgien puis avec l'anesthésiste. Il dépend du type d'intervention programmée, des antécédents médicaux et chirurgicaux, des éventuels traitements en cours, des préférences de chacun. Il est important de savoir que plusieurs techniques sont susceptibles d'être associées (AG complétée par une ALR en début d'anesthésie, relais d'une ALR par une AG en cours d'intervention, etc.).
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Post-anesthésie
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Surveillance en SSPI
La salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), communément appelée salle de réveil, permet de s'assurer que le patient a récupéré ses fonctions vitales et qu'il n'y a pas de risque lié à la chirurgie (saignement). Le séjour en SSPI varie selon les circonstances de 30 minutes à plusieurs heures.
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Prévention du risque thromboembolique
Elle est systématique si le patient n'est pas en mesure de reprendre la marche immédiatement après le geste chirurgical. Elle fait appel à une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique une fois par jour. Elle est adaptée au patient (insuffisant rénal, par exemple) et à l'intervention. Sa durée varie d'une semaine après une chirurgie digestive à 45 jours pour une prothèse de hanche.
Pour les chirurgies de durée longue (plus d'une à deux heures), une prophylaxie par bas de contention est effectuée en per-opératoire. Lorsque la prophylaxie par HBPM est contre-indiquée (chirurgie intracrânienne par exemple), un système de stimulation musculaire des membres inférieurs est utilisé.
Les antiagrégants plaquettaires sont soit poursuivis, soit repris immédiatement, ou après un temps variable en fonction de la chirurgie et de la pathologie du patient.
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Prise en charge de la douleur
Elle peut faire appel à la titration morphinique et au relais par PCA (Patient Controlled Analgesia, analgésie auto-contrôlée par le patient), plus ou moins associée à l'utilisation d'autres molécules (néfopam, AINS sur une durée maximale de 3 à 5 jours), ce qui n'entraîne pas de risque spécifique si les contre-indications sont respectées (insuffisance rénale, sujet très âgé, nourrisson < 6 mois, femme enceinte).
Prise en charge de la douleur postopératoire
Après la plupart des actes de chirurgie, il existe une douleur liée au traumatisme tissulaire et majorée par des phénomènes inflammatoires.
En postopératoire et ce d'autant plus que la chirurgie est douloureuse et que le patient a reçu de fortes doses d'opiacés en peropératoire, une escalade des doses de morphine est possiblement nécessaire. De plus, on décrit après certaines chirurgies (sein, thorax par exemple) un risque élevé de douleurs résiduelles à long terme qui seraient liées à un phénomène de mémorisation (long term potentiation). C'est pourquoi la prévention d'une hyperalgésie doit faire partie de la stratégie anesthésique, particulièrement en cas de chirurgies lourdes ou moyennement lourdes. Lorsque c'est possible, l'ALR (anesthésie locorégionale) est la technique de choix, car elle évite l'utilisation d'opiacés et procure l'analgésie postopératoire, au besoin par administration continue par un cathéter.
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Prévention des nausées et vomissements
L'anesthésie générale est souvent suivie de nausées et/ou de vomissements postopératoires qui peuvent se révéler particulièrement incapacitants. Leur prévention se fait dès la fin de l'intervention et associe dexaméthasone, hors AMM, (4 mg) ± dropéridol (1 mg) ± ondansétron (4 mg). La dexaméthasone est injectée en dose unique. Le dropéridol est souvent associé à la morphine dans les pompes de PCA à la dose de 1 mg/ml. L'ondansétron est souvent réinjecté à la demande en postopératoire à la dose de 4 mg toutes les 6 heures.
Cas particuliers
Contre-indications à une anesthésie
Un patient peut être récusé si le risque est considéré comme disproportionné, ou si son état de santé est susceptible d'être amélioré avant l'intervention programmée (pose d'un stent coronaire, stabilisation d'une HTA ou d'une pathologie thyroïdienne).
Patients sous traitements médicamenteux
Sauf cas particuliers (IEC, sartans, certains antidiabétiques, anti-TNF, etc.), le traitement médicamenteux habituel du patient ne doit pas être interrompu à l'avance. Le traitement habituel est réintroduit dès que possible, en postanesthésie.
Dans le cas d'un traitement par anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, s'il s'agit d'une chirurgie programmée, une concertation doit avoir lieu entre le chirurgien, le cardiologue ou le médecin traitant sur la conduite à tenir. En pratique, ces traitements sont de plus en plus rarement interrompus. Lire AVK (traitement par) et HBPM (traitement par).
Principales techniques d'anesthésies locorégionales
Les ALR les plus courantes sont le bloc du plexus brachial pour la chirurgie de la main, l'anesthésie péridurale pour l'accouchement, la rachianesthésie pour la chirurgie orthopédique des membres inférieurs, les anesthésies régionales oculaires (péribulbaire, caronculaire), utilisées notamment pour la cataracte.
L'ALR se divise schématiquement en bloc centraux (rachianesthésie, anesthésie péridurale) et bloc périphériques, radiculaires comme le bloc interscalénique du plexus brachial, ou tronculaires comme le bloc sciatique ou le TAP (transverse abdominal plane) bloc. Les agents utilisés sont soit des anesthésiques de courte durée d'action (lidocaïne, mépivacaïne) soit de plus longue durée d'action comme la ropivacaïne ou la bupivacaïne (seul son énantiomère S est actuellement utilisé). Lorsqu'une analgésie postopératoire prolongée est prévue, un cathéter est mis en place et une perfusion instituée. Celle-ci peut être continue ou à la demande au moyen d'une pompe actionnée par le patient (PCA) comme pour une analgésie postopératoire intraveineuse.
Anesthésie locale au cabinet médical
Les anesthésiques locaux, y compris la lidocaïne, sont susceptibles de provoquer des accidents, en particulier convulsifs. Lors d'une anesthésie locale au cabinet sans moyen de réanimation, la dose de 200 mg de lidocaïne ne doit pas être dépassée. Il est recommandé d'utiliser les solutions à 1 % (concentration largement suffisante) et de préférence les solutions adrénalinées qui diminuent la concentration sanguine au pic et l'exposition systémique. Les seules contre-indications à l'utilisation de solutions anesthésiques adrénalinées sont les anesthésies dans les circulations terminales (œil, moelle épinière, pénis, espaces interdigitaux). L'infiltration doit toujours être lente, fractionnée, avec des tests d'aspiration fréquents qui permettent de s'assurer que l'injection n'est pas dans un vaisseau sanguin.
Suivi et adaptation du traitement
Prise en charge de la douleur postopératoire
Après la plupart des actes de chirurgie, il existe une douleur liée au traumatisme tissulaire et majorée par des phénomènes inflammatoires.
En postopératoire et ce d'autant plus que la chirurgie est douloureuse et que le patient a reçu de fortes doses d'opiacés en peropératoire, une escalade des doses de morphine est possiblement nécessaire. De plus, on décrit après certaines chirurgies (sein, thorax par exemple) un risque élevé de douleurs résiduelles à long terme qui seraient liées à un phénomène de mémorisation (long term potentiation). C'est pourquoi la prévention d'une hyperalgésie doit faire partie de la stratégie anesthésique, particulièrement en cas de chirurgies lourdes ou moyennement lourdes. Lorsque c'est possible, l'ALR (anesthésie locorégionale) est la technique de choix, car elle évite l'utilisation d'opiacés et procure l'analgésie postopératoire, au besoin par administration continue par un cathéter.
Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie
Selon les rares études publiées, une erreur médicamenteuse survient de 1 fois sur 900 à 1 fois sur 130 anesthésies. Si on estime que 5 médicaments sont administrés en moyenne par anesthésie, la fréquence des erreurs médicamenteuses par administration serait de l'ordre de 1 fois sur 10 000 à 1 fois sur 1 000. Cependant, ce chiffre est vraisemblablement sous-estimé car issu de déclarations volontaires, méthode peu adaptée à l'identification des erreurs médicamenteuses.
Les erreurs médicamenteuses relevées en anesthésie concernent principalement les seringues et les ampoules (50 %), les dispositifs médicaux d'administration (26 %), la voie d'administration (14 %).
Toute structure de soins réalisant des anesthésies doit mettre en œuvre des mesures de prévention spécifiques, communes à l'ensemble de la structure et formalisées par écrit. Le choix et les stocks des médicaments d'anesthésie doivent notamment être restreints au strict nécessaire. Un système de rangement clair, commun à l'ensemble des sites de travail, incluant armoires, chariots d'urgence, table d'anesthésie et plateaux doit être adopté. Les similitudes de forme, de couleur et de dénomination entre les médicaments présents sur un lieu de travail doivent être systématiquement identifiées et si possible éliminées.
La prévention des erreurs de dilution repose sur la rédaction et l'application de protocoles de préparation des médicaments, qui doivent préciser leurs modalités de reconstitution, leur concentration (exprimée par exemple en mg/ml, µg/ml, UI/ml), le volume à préparer, ainsi que celui de la seringue utilisée. Les voies d'administration doivent être identifiées à l'aide d'étiquettes mentionnant explicitement leur nature.
Effets indésirables des anesthésiants
Les hypnotiques et les opiacés entraînent une dépression respiratoire et les curares un arrêt de la ventilation.
Complications
En urgence, un « estomac plein » peut conduire à des régurgitations ou à des vomissements avec possible inhalation dans l'arbre trachéobronchique.
Le risque de complications cardiovasculaires est souvent lié au geste chirurgical (saignement durant l'intervention, infarctus silencieux en postopératoire), après une chirurgie entraînant un syndrome inflammatoire important (intervention sur l'aorte abdominale, interventions abdominales majeures).
L'avis d'un autre spécialiste peut être nécessaire : cardiologue pour une coronarographie avant l'intervention, diabétologue avant une transplantation rénale, etc.
Conseils aux patients
Lorsque c'est possible, l'anesthésiste doit permettre au patient d'exprimer sa préférence (d'une technique en particulier), sans que ce choix aille à l'encontre des convictions médicales du praticien ni qu'il génère un risque particulier que le praticien ne pourrait accepter (par exemple refus de principe d'une transfusion par un Témoin de Jehovah).
La consultation pré-anesthésique est une étape essentielle pour le bon déroulement à venir de l'intervention. Le médecin anesthésiste doit y être informé de la façon la plus complète possible sur les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient : précédentes interventions, notion de difficultés d'intubation, antécédents de transfusions, traitements médicamenteux (y compris en automédication), antécédents d'allergie ou d'intolérance à des médicaments, consommation de toxiques, habitudes de vie, etc.
Le choix de la technique d'anesthésie peut être discuté en amont avec le chirurgien puis avec l'anesthésiste. Il dépend du type d'intervention programmée, des antécédents médicaux et chirurgicaux, des éventuels traitements en cours, des préférences de chacun. Il est important de savoir que plusieurs techniques sont susceptibles d'être associées (AG complétée par une ALR en début d'anesthésie, relais d'une ALR par une AG en cours d'intervention, etc.).
Traitements
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Références
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