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Alcool : sevrage

Mise à jour : Mardi 20 Octobre 2020
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Prise en charge
Alcoolisme : sevrage
Alcoolisme : sevrage
1
Choix du contexte
Le sevrage est un moment de rupture qui doit favoriser la prise de conscience de la dépendance à l'alcool.
Il repose avant tout sur le désir ou le besoin de changement du patient alcoolodépendant.
Il doit être programmé, en laissant au patient le choix du contexte, et en renforçant sa motivation préalable.
Le pronostic à long terme est amélioré de façon significative si le patient participe à un mouvement d'entraide dès la mise en place du projet de sevrage. Lire Alcool : prise en charge du mésusage.
Il n'y a pas de contre-indications absolues au sevrage, mais il existe des non-indications au sevrage immédiat : absence totale de demande et de motivation du sujet, absence de projet thérapeutique et de projet social.
Le sevrage peut être imposé, à l'occasion d'une hospitalisation, d'une intervention chirurgicale, etc.
2
Évaluation de l'alcoolodépendance
Les signes cliniques sont le critère essentiel de l'évaluation.
Les marqueurs biologiques (VGM, gamma-GT, CDT-Carbohydrate Deficient Transferrin) n'ont de valeur que si leurs résultats sont anormaux (leur normalité est compatible avec une alcoolodépendance sévère).
Des échelles d'évaluation pour le syndrome de manque (score de Cushman) et pour l'alcoolodépendance (questionnaires CAGE et ASI) peuvent être utilisées.
3
Traitement médicamenteux
Un traitement par benzodiazépines fait passer de 10 % à moins de 2 % la fréquence des accidents de manque et reste le traitement de choix. On utilise préférentiellement des benzodiazépines à demi-vie longue per os (diazépam, par exemple).
Certains antiépileptiques (carbamazépine, valproate ou gabapentine), parfois utilisés hors AMM, auraient moins d'effets indésirables que les benzodiazépines mais n'ont pas montré d'efficacité supérieure à celles-ci dans la prévention des complications liées au sevrage à l'alcool.
4
Traitements associés
Hydratation (en fonction des signes cliniques de déshydratation), per os chez le sujet conscient.
Thiamine (vitamine B1) : 500 mg par jour, en général per os (si malnutrition : en perfusion pendant la 1re semaine).
Autres : pyridoxine (vitamine B6) si carence ; vitamine PP si prescription simultanée de vitamine B1 et vitamine B6AE ; chez la femme enceinte, l'acide folique peut trouver une indication dans la prévention des malformations fœtales.
1
Choix du contexte
Le sevrage est un moment de rupture qui doit favoriser la prise de conscience de la dépendance à l'alcool.
Il repose avant tout sur le désir ou le besoin de changement du patient alcoolodépendant.
Il doit être programmé, en laissant au patient le choix du contexte, et en renforçant sa motivation préalable.
Le pronostic à long terme est amélioré de façon significative si le patient participe à un mouvement d'entraide dès la mise en place du projet de sevrage. Lire Alcool : prise en charge du mésusage.
Il n'y a pas de contre-indications absolues au sevrage, mais il existe des non-indications au sevrage immédiat : absence totale de demande et de motivation du sujet, absence de projet thérapeutique et de projet social.
Le sevrage peut être imposé, à l'occasion d'une hospitalisation, d'une intervention chirurgicale, etc.
2
Évaluation de l'alcoolodépendance
Les signes cliniques sont le critère essentiel de l'évaluation.
Les marqueurs biologiques (VGM, gamma-GT, CDT-Carbohydrate Deficient Transferrin) n'ont de valeur que si leurs résultats sont anormaux (leur normalité est compatible avec une alcoolodépendance sévère).
Des échelles d'évaluation pour le syndrome de manque (score de Cushman) et pour l'alcoolodépendance (questionnaires CAGE et ASI) peuvent être utilisées.
3
Traitement médicamenteux
Un traitement par benzodiazépines fait passer de 10 % à moins de 2 % la fréquence des accidents de manque et reste le traitement de choix. On utilise préférentiellement des benzodiazépines à demi-vie longue per os (diazépam, par exemple).
Certains antiépileptiques (carbamazépine, valproate ou gabapentine), parfois utilisés hors AMM, auraient moins d'effets indésirables que les benzodiazépines mais n'ont pas montré d'efficacité supérieure à celles-ci dans la prévention des complications liées au sevrage à l'alcool.
4
Traitements associés
Hydratation (en fonction des signes cliniques de déshydratation), per os chez le sujet conscient.
Thiamine (vitamine B1) : 500 mg par jour, en général per os (si malnutrition : en perfusion pendant la 1re semaine).
Autres : pyridoxine (vitamine B6) si carence ; vitamine PP si prescription simultanée de vitamine B1 et vitamine B6AE ; chez la femme enceinte, l'acide folique peut trouver une indication dans la prévention des malformations fœtales.
Cas particuliers
Codépendance alcool + tabac
Une prise en charge conjointe est souhaitable. Contrairement à une idée répandue, l'arrêt de l'usage du tabac a une incidence favorable sur le sevrage alcoolique : associer sevrage alcoolique et substitution nicotinique pour atteindre l'abstinence tabagique, plutôt qu'un sevrage différé.
Codépendance alcool + benzodiazépines, transfert de dépendance
La similitude des effets de l'alcool et des benzodiazépines, ainsi que la poursuite de la consommation des benzodiazépines après arrêt de l'alcool ou diminution de la consommation, explique probablement la fréquence du double usage (estimée à 30 à 40 % avant sevrage). Si un sevrage des benzodiazépines est décidé, celui-ci sera différé d'au moins une semaine par rapport au sevrage alcoolique, en tenant compte des précautions suivantes : remplacement de la ou des molécules utilisées par un produit unique à demi-vie longue ; prescription de doses dégressives (baisse de 25 % par paliers de 3 jours). Au décours d'un sevrage éthylique, le risque de transfert étant indéniable, la prescription d'une benzodiazépine sera limitée à 7 à 10 jours afin de prévenir un risque de dépendance.
Codépendance alcool + opiacés
Polytoxicomanie alcool + héroïne : le sevrage conjoint alcool-héroïne est systématiquement hospitalier, associant clonidine + benzodiazépines + antalgiques. Un traitement substitutif aux opiacés (buprénorphine, méthadone) est instauré durant l'hospitalisation aux doses efficaces afin de prévenir les rechutes.
Alcoolodépendance chez un patient sous traitement de substitution (par méthadone ou buprénorphine) : sevrage ambulatoire de l'alcool possible. Le recours aux benzodiazépines dans le traitement du syndrome de manque pose le risque de favoriser une dépression respiratoire par la synergie des benzodiazépines avec la méthadone ou la buprénorphine. Il n'existe pas de recommandation consensuelle. Après le sevrage, il est conseillé de maintenir, voire d'augmenter le traitement de substitution afin de prévenir les rechutes. Il est formellement contre-indiqué d'associer la naltrexone au traitement de substitution car elle annule l'effet du traitement, provoquant les signes de sevrage aux opiacés.
Alcoolodépendance et comorbidité psychiatrique
Anxiété ou dépression avant le sevrage : l'arrêt de l'alcool constitue un des objectifs de la prise en charge. Sauf s'il existe un risque suicidaire, le suivi peut être assuré en ambulatoire. Si le patient n'est pas prêt à commencer un sevrage, l'objectif est néanmoins de favoriser cette démarche dans l'avenir. Un traitement symptomatique spécifique peut être justifié. Si le patient est prêt à commencer un sevrage, le mettre en œuvre et observer l'évolution des symptômes anxieux et/ou dépressifs.
Anxiété pendant le sevrage : elle peut être primaire et antérieure à l'alcoolodépendance ou induite par celle-ci. Sa prise en charge peut être entreprise au moment du sevrage ou immédiatement après.
Dépression : 80 % des patients présentent des troubles dépressifs à l'occasion du sevrage. Ceux-ci régressent en 2 à 4 semaines. On ne peut exclure des formes sévères avec risque suicidaire. On attendra un délai de 2 à 4 semaines avant d'introduire un antidépresseur, en l'absence de risque suicidaire ou de syndrome dépressif sévère. L'accompagnement psychologique doit être renforcé durant le sevrage, ainsi que dans ses suites.
Troubles psychotiques : schizophrénies et délires chroniques peuvent être associés à une alcoolodépendance (comme à d'autres substances psychoactives). Certaines psychoses peuvent aussi être secondaires (psychoses alcooliques, tableaux post-oniriques, etc.). L'indication de sevrage doit être replacée dans la prise en charge et le projet thérapeutique du patient. Le sevrage sera réalisé de préférence dans un service de psychiatrie. L'hospitalisation à la demande d'un tiers peut être nécessaire en cas de dangerosité. Le traitement du sevrage peut être basé sur un neuroleptique. Un recours aux benzodiazépines est nécessaire en cas d'antécédents de crises convulsives. Le traitement antipsychotique du trouble primaire sera réinstauré ou poursuivi, de même que la prise en charge globale psychiatrique.
Alcoolodépendance et comorbidité somatique
Maladie alcoolique hépatique, hépatites virales, pancréatite chronique alcoolique : le sevrage est essentiel à leur prise en charge.
Désordres nutritionnels et neuropathies : les rééquilibrages nutritionnels et métaboliques divers imposent une prise en charge en milieu hospitalier afin de prévenir le risque vital et les séquelles lésionnelles.
Vers une nouvelle prise en charge...
Les recommandations les plus récentes s'orientent vers la réduction de la consommation, car le sevrage est souvent impossible. Le choix entre abstinence ou réduction de la consommation doit être laissé au patient. Lire Alcool : prise en charge du mésusage.
Dépistage et suivi des complications
Diverses manifestations peuvent annoncer la survenue d'un syndrome de manque : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars, sueurs, tremblements, tachycardie, HTA, anorexie, nausées, vomissements. Leur aggravation est possible en quelques heures, avec l'apparition de signes confusionnels, hallucinations, delirium tremens, convulsions, hyperthermie.
L'apparition tardive ou la persistance de ces troubles au-delà de 5 jours doit faire suspecter d'autres addictions associées, en particulier aux benzodiazépines.
Conseils aux patients
La décision d'entamer un sevrage, le choix de ses modalités (ambulatoire ou hospitalier) et de son organisation pratique doivent être mûrement réfléchis et discutés entre le patient, ses proches et les équipes soignantes (médecin traitant, équipe d'une unité d'addictologie, etc.).
La participation à un mouvement d'entraide dès la mise en place du projet de sevrage augmente ses chances de réussite.
La dimension médicale du sevrage est indissociable d'une prise en charge psychologique et sociale à long terme.
Le risque de survenue d'un syndrome de manque (anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars, sueurs, tremblements, nausées, vomissements, etc.) pouvant nécessiter une hospitalisation doit être expliqué au patient et à ses proches.
Traitements

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Références

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