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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Mésusage d'alcool
1
Dépistage du mésusage
Les patients peuvent être dépistés grâce à la version courte de l'AUDIT (AUDIT-C) qui consiste en 3 questions évaluant les quantités d'alcool consommées lors des 12 derniers mois. Chaque question est cotée de 0 à 4.
Voir questionnaire AUDIT-C plus loin.
2
Psychothérapies spécifiques
Une intervention psychosociale de type motivationnel, c'est-à-dire un entretien non confrontationnel qui doit être utilisé pour aider le patient à avancer dans un projet de soins et dans le maintien de l'abstinence, est recommandée chez l'ensemble des patients.Grade A
Voir Traitement non médicamenteux.
La participation à une association d'entraide (groupes de pairs) peut également être proposée au patient.
3
Diminution des risques
La réduction des risques en cas d'AUDIT-C de 4 à 10 consiste à :
éviter les alcoolisations aiguës (consommation supérieure à 4 verres dans une même occasion) ;
prévenir le passage à l'alcoolodépendance.
4
Objectif accepté par le patient
L'adéquation de l'objectif du patient avec celui du thérapeute est un gage de réussite de l'objectif thérapeutique.
5
Sevrage ambulatoire ou résidentiel
Le choix est fonction des comorbidités, des antécédents d'échec du sevrage, des antécédents d'épilepsie, de pré Delirium tremens ou Delirium tremens, et dépend également du soutien de l'entourage.
6
Traitement médicamenteux
Trois médicaments ont l'AMM dans le maintien de l'abstinence chez des patients qui ont une dépendance à l'alcool : l'acamprosate et la naltrexone en 1re intention ; le disulfirame en 2e intention. La naltrexone aurait une meilleure efficacité sur le craving (envie impérieuse et désir intense de consommer de l'alcool) et la diminution des jours de forte consommation.Grade A L'acamprosate aurait une meilleure efficacité dans le maintien de l'abstinence.Grade A.
Deux médicaments sont indiqués dans la réduction de la consommation d'alcool chez les patients qui ont une dépendance à l'alcool : le nalméfène en 1re intentionGrade A et, en dernier recours selon la HAS, le baclofène.
Cas particuliers
Codépendance au tabac
La dépendance tabagique préexiste généralement par rapport à la dépendance éthylique. Consommations tabagique et éthylique sont le plus souvent intriquées, caractérisées par une interrelation forte entre ces deux dépendances : l'alcool fait fumer et le tabac fait boire. Il est recommandé de proposer systématiquement un sevrage tabagique dans les suites immédiates ou à distance du sevrage éthylique, en tenant compte du désir du patient. Le seul traitement validé repose sur l'usage des substituts nicotiniques, souvent en associant deux formes galéniques (timbres + gommes, ou timbres + comprimés) et en utilisant des doses élevées. Le bupropion et la varénicline peuvent également être utilisés. En complément du traitement médicamenteux, on utilisera préférentiellement les thérapies cognitives et comportementales.
Transfert de dépendance de l'alcool vers les benzodiazépines
La similitude des effets de l'alcool et des benzodiazépines, ainsi que la poursuite de la consommation des benzodiazépines après arrêt de l'alcool ou diminution de la consommation, explique probablement la fréquence du double usage (estimée à 30 à 40 % avant sevrage). Si un sevrage des benzodiazépines est décidé, celui-ci sera différé d'au moins une semaine par rapport au sevrage alcoolique, en tenant compte des précautions suivantes : remplacement de la ou des molécules utilisées par un produit unique à demi-vie longue ; prescription de doses dégressives (baisse de 25 % par paliers de 3 jours). Au décours d'un sevrage éthylique, le risque de transfert étant indéniable, la prescription d'une benzodiazépine sera limitée à 7 à 10 jours afin de prévenir un risque de dépendance.
Troubles anxieux
Les symptômes anxieux sont fréquents chez les alcooliques : 9,4 % contre 3,7 % dans la population générale. Après sevrage, leurs manifestations n'ont rien de spécifique. Ils se manifestent souvent par des troubles du sommeil.
En cas de troubles anxieux primaires (phobies, trouble panique, anxiété généralisée), les indications thérapeutiques sont identiques à celles utilisées chez les patients non alcooliques : IRS en 1re intention, benzodiazépines à demi-vie longue en 2e intention.
En cas d'anxiété secondaire (situation la plus fréquente), une évaluation à 4 semaines est nécessaire. Les symptômes sont induits par les intoxications alcooliques et/ou les sevrages, et disparaissent la plupart du temps avec la poursuite de l'abstinence.
Troubles dépressifs
La prévalence de la dépression varie selon le moment où elle est recherchée. 80 % des alcooliques présentent des symptômes dépressifs : 67 % au début du sevrage, et seulement 13 % après 7 à 10 jours de sevrage. Seuls 10 à 15 % des épisodes dépressifs majeurs présents au moment du sevrage persistent après 1 mois. En règle générale, une période de 2 à 4 semaines de sevrage est préconisée avant d'envisager d'introduire un traitement antidépresseur. En effet, après ce délai, la persistance d'une symptomatologie dépressive doit faire rechercher un échec du sevrage et, si ce n'est pas le cas, un traitement antidépresseur peut être mis en route. Ce principe d'un délai avant traitement doit être remis en cause en cas de gravité du syndrome dépressif, en raison du risque suicidaire. Si celui-ci paraît élevé, l'hospitalisation s'impose.
Difficultés sexuelles
L'arrêt de l'intoxication alcoolique n'est pas toujours rapidement suivi d'une amélioration des difficultés sexuelles. Celles-ci peuvent même apparaître ou s'accentuer après le sevrage. Cette déception est souvent source de rechutes et d'échecs. La prise en charge repose sur le traitement symptomatique associé à une thérapie conjugale.
Dépistage du mésusage
Quand dépister le mésusage ?
Le dépistage peut avoir lieu lors d'un bilan systématique, lors de dommages potentiellement en lien avec l'alcool, en cas de grossesse (ou désir de grossesse), dans une situation de vulnérabilité ou de risque (adolescence, personne âgée, précarité, comorbidité psychiatrique ou addictive), quand une pathologie résiste aux traitements, lors de la prescription d'un médicament incompatible avec l'alcool, lorsqu'on observe une dégradation sur le plan somatique, psychique ou social.
Comment dépister ?
Les patients peuvent être dépistés grâce à la version courte de l'AUDIT (AUDIT-C) qui consiste en 3 questions évaluant les quantités d'alcool consommées lors des 12 derniers mois. Chaque question est cotée de 0 à 4.
AUDIT-C
| 1. Combien de fois vous arrive-il de consommer de l'alcool ? | |
| Jamais | 0 |
| 1 fois par mois | 1 |
| 2 à 4 fois par mois | 2 |
| 2 à 3 fois par semaine | 3 |
| 4 fois ou plus par semaine | 4 |
| 2. Combien de verres-standard buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool ? | |
| 1 ou 2 | 0 |
| 3 ou 4 | 1 |
| 5 ou 6 | 2 |
| 7 à 9 | 3 |
| 10 ou plus | 4 |
| 3. Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres-standard ou plus ? | |
| Jamais | 0 |
| Moins de 1 fois par mois | 1 |
| 1 fois par mois | 2 |
| 1 fois par semaine | 3 |
| Chaque jour ou presque | 4 |
Le mésusage d'alcool est probable lorsque le score est ≥ 4 chez les hommes et ≥ 3 chez les femmes.
Une dépendance est probable lorsque le score est ≥ 10 quelque soit le sexe.
Les patients doivent également être évalués pour les éventuelles comorbidités somatiques, psychiatriques et addictives.
Conseils aux patients
La nécessité d'un suivi psychothérapeutique addictologique au long cours après le sevrage doit être expliquée et comprise par le patient et son entourage. Ce suivi peut prendre la forme d'entretiens motivationnels associés à une thérapie cognitive et comportementale, d'une psychothérapie de soutien seule ou associée à une thérapie motivationnelle à inspiration analytique.
La participation à une association d'entraide augmente les chances de sevrage et de maintien de l'abstinence.
Le patient doit être sensibilisé au fait que les éventuelles rechutes n'entraînent pas nécessairement un échec du sevrage, mais qu'elles peuvent au contraire lui permettre de renforcer sa motivation et de développer des stratégies d'évitement pour prévenir des rechutes ultérieures.
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