Patient pour lequel une prescription d'AINS est envisagée
1
Évaluation du risque digestif, cardiovasculaire et rénal
L'interrogatoire recherche les effets indésirables survenus lors d'une utilisation antérieure et des facteurs de risque.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou d'antécédent d'ulcère compliqué. Chez les patients à risque digestif (> 65 ans, traitement prolongé, antécédent d'ulcère gastroduodénal), une protection gastrique est nécessaire.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque sévère et doivent être utilisés avec prudence en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris accident ischémique transitoire). Les coxibs et le diclofénac sont en outre contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d'accident vasculaire cérébral et d'artériopathie périphérique.
Une néphropathie, une insuffisance rénale, ou toute situation d'hypovolémie nécessitent une évaluation soigneuse du bénéfice attendu car le risque induit par les AINS est élevé.
2
Risque élevé d'effets indésirables
Le risque est considéré comme élevé dans des situations liées au patient, aux médicaments associés (risque rénal des diurétiques, IEC et sartans, risque hémorragique des anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et, à un moindre degré, des IRS), et à l'indication de l'AINS (traitement prolongé, doses élevées).
3
Précautions d'emploi et prescriptions associées
Les AINS peuvent aggraver certaines infections, en particulier les infections à streptocoques de la peau et des tissus mous, et les infections pleuro-pulmonaires (ANSM, avril 2019). Il est notamment recommandé de ne pas les utiliser en cas de varicelle.
Ils doivent être prescrits dans le strict respect de leurs indications (voir tableaux pages suivantes), à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible. En cas d'utilisation prolongée, le rapport bénéfice/risque doit être régulièrement réévalué.
La coprescription d'un IPP en prévention n'est justifiée que dans les situations à risque : âge > 65 ans, antécédent d'ulcère digestif, association à aspirine à faible dose, clopidogrel, corticoïde ou anticoagulant (HAS, septembre 2022).
La diminution du risque passe aussi par le choix, parmi les AINS indiqués dans une pathologie donnée, de la molécule ayant le meilleur profil de sécurité (voir 2e arbre). Dans tous les cas, particulièrement en cas de fièvre et de douleur, on doit s'assurer qu'il n'y a pas d'alternative aussi efficace et moins à risque que les AINS.
4
Information du patient
Elle est systématique et porte sur les modalités de prise des AINS, leurs effets indésirables, en particulier digestifs, et les signes permettant de les reconnaître.
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Évaluation du risque digestif, cardiovasculaire et rénal
L'interrogatoire recherche les effets indésirables survenus lors d'une utilisation antérieure et des facteurs de risque.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou d'antécédent d'ulcère compliqué. Chez les patients à risque digestif (> 65 ans, traitement prolongé, antécédent d'ulcère gastroduodénal), une protection gastrique est nécessaire.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque sévère et doivent être utilisés avec prudence en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris accident ischémique transitoire). Les coxibs et le diclofénac sont en outre contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d'accident vasculaire cérébral et d'artériopathie périphérique.
Une néphropathie, une insuffisance rénale, ou toute situation d'hypovolémie nécessitent une évaluation soigneuse du bénéfice attendu car le risque induit par les AINS est élevé.
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Risque élevé d'effets indésirables
Le risque est considéré comme élevé dans des situations liées au patient, aux médicaments associés (risque rénal des diurétiques, IEC et sartans, risque hémorragique des anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et, à un moindre degré, des IRS), et à l'indication de l'AINS (traitement prolongé, doses élevées).
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Précautions d'emploi et prescriptions associées
Les AINS peuvent aggraver certaines infections, en particulier les infections à streptocoques de la peau et des tissus mous, et les infections pleuro-pulmonaires (ANSM, avril 2019). Il est notamment recommandé de ne pas les utiliser en cas de varicelle.
Ils doivent être prescrits dans le strict respect de leurs indications (voir tableaux pages suivantes), à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible. En cas d'utilisation prolongée, le rapport bénéfice/risque doit être régulièrement réévalué.
La coprescription d'un IPP en prévention n'est justifiée que dans les situations à risque : âge > 65 ans, antécédent d'ulcère digestif, association à aspirine à faible dose, clopidogrel, corticoïde ou anticoagulant (HAS, septembre 2022).
La diminution du risque passe aussi par le choix, parmi les AINS indiqués dans une pathologie donnée, de la molécule ayant le meilleur profil de sécurité (voir 2e arbre). Dans tous les cas, particulièrement en cas de fièvre et de douleur, on doit s'assurer qu'il n'y a pas d'alternative aussi efficace et moins à risque que les AINS.
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Information du patient
Elle est systématique et porte sur les modalités de prise des AINS, leurs effets indésirables, en particulier digestifs, et les signes permettant de les reconnaître.
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Conseils aux patients
Les patients doivent être informés :
des modalités de prise (le plus souvent au cours des repas) ;
des effets indésirables en particulier digestifs (épigastralgies) ou d'autres effets plus rares des AINS ;
de la nécessité d'arrêter l'AINS en cas de situation ponctuelle de déshydratation ou en cas de grossesse, en cas de rash cutané, lésions des muqueuses ou tout autre signe d'hypersensibilité ;
des signes qui font craindre la survenue d'effets indésirables. Certains, comme les gastralgies, sont cependant peu prédictifs des complications digestives graves ;
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
