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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Patient pour lequel une prescription d'AINS est envisagée
1
Évaluation du risque digestif, cardiovasculaire et rénal
L'interrogatoire recherche les effets indésirables survenus lors d'une utilisation antérieure et des facteurs de risque.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou d'antécédent d'ulcère compliqué. Chez les patients à risque digestif (> 65 ans, traitement prolongé, antécédent d'ulcère gastroduodénal), une protection gastrique est nécessaire.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque sévère et doivent être utilisés avec prudence en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris accident ischémique transitoire). Les coxibs et le diclofénac sont en outre contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique, d'accident vasculaire cérébral et d'artériopathie périphérique.
Une néphropathie, une insuffisance rénale, ou toute situation d'hypovolémie nécessitent une évaluation soigneuse du bénéfice attendu car le risque induit par les AINS est élevé.
2
Risque élevé d'effets indésirables
Le risque est considéré comme élevé dans des situations liées au patient, aux médicaments associés (risque rénal des diurétiques, IEC et sartans, risque hémorragique des anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et, à un moindre degré, des IRS), et à l'indication de l'AINS (traitement prolongé, doses élevées).
3
Précautions d'emploi et prescriptions associées
Les AINS peuvent aggraver certaines infections, en particulier les infections à streptocoques de la peau et des tissus mous, et les infections pleuro-pulmonaires (ANSM, avril 2019). Il est notamment recommandé de ne pas les utiliser en cas de varicelle.
Ils doivent être prescrits dans le strict respect de leurs indications (voir tableaux pages suivantes), à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible. En cas d'utilisation prolongée, le rapport bénéfice/risque doit être régulièrement réévalué.
La prescription conjointe d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est systématique chez les adultes à risque digestif accru. En cas d'intolérance aux IPP, le misoprostol peut être utilisé.
La diminution du risque passe aussi par le choix, parmi les AINS indiqués dans une pathologie donnée, de la molécule ayant le meilleur profil de sécurité (voir 2e arbre). Dans tous les cas, particulièrement en cas de fièvre et de douleur, on doit s'assurer qu'il n'y a pas d'alternative aussi efficace et moins à risque que les AINS.
4
Information du patient
Elle est systématique et porte sur les modalités de prise des AINS, leurs effets indésirables, en particulier digestifs, et les signes permettant de les reconnaître.
Modalités de choix d'un traitement par AINS
1
Choix thérapeutique
Ce sont les cas où les AINS ont une indication d'AMM, mais où ils n'ont pas apporté la preuve de leur supériorité sur les autres traitements antalgiques et/ou antipyrétiques. En l'absence de recommandation, chaque prescripteur définit sa stratégie en tenant compte du rapport bénéfice/risque du médicament et du terrain.
2
Traitement de la douleur et de la fièvre
Les indications des AINS diffèrent selon les molécules : douleurs d'intensité faible à modérée par excès de nociception chez l'enfant et l'adulte (acide niflumique, acide tiaprofénique, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, naproxène, etc.), fièvre chez l'enfant (ibuprofène, aspirine, kétoprofène).
3
Pathologies aiguës
Certains AINS peuvent être prescrits en 1re intention dans des pathologies aiguës douloureuses telles que la colique néphrétique, les arthrites microcristallines dont la goutte, ou la migraine. Ils peuvent alors être utilisés seuls ou en association avec d'autres médicaments, pour de courtes durées.
4
Pathologies inflammatoires chroniques
La plupart des AINS sont recommandés en 1re intention comme traitements d'action immédiate dans les poussées de polyarthrite rhumatoïde et de spondylarthrite ankylosante (ils sont considérés comme essentiels dans les formes axiales). Ils diminuent la douleur, l'impotence fonctionnelle et la raideur, sans toutefois modifier le cours évolutif de la maladie. Ils ne constituent donc pas un traitement de fond, même si leur utilisation est dans certains cas prolongée. En raison d'une toxicité particulière, certains AINS (par exemple, piroxicam) ne peuvent être prescrits qu'en 2e intention.
5
Voie d'administration
La voie orale est adaptée aux traitements prolongés.
La voie rectale (diclofénac, indométacine, morniflumate, ténoxicam) ajoute une toxicité locale aux risques déjà décrits.
La voie IM (diclofénac, kétoprofène, méloxicam, piroxicam), utile lorsque la voie orale est impossible, doit être limitée dans le temps. La voie IV est possible, notamment en cas de colique néphrétique (effet très rapide).
La voie locale cutanée, sous forme de gel ou emplâtre (acide niflumique, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, piroxicam, salicylate), est d'une efficacité limitée et expose à un risque augmenté de photosensibilisation.
Des collyres sont proposés dans le traitement des inflammations oculaires.
Cas particuliers
AINS et automédication
L'accessibilité de certains AINS en automédication est susceptible d'accroître les risques d'associations méconnues et de mésusage, notamment chez les personnes âgées. Elle doit être systématiquement recherchée par l'interrogatoire du patient et de ses proches, et prise en compte. Les femmes doivent également être informées des risques liés à leur utilisation, notamment en fin de grossesse (lire ci-dessous).
AINS et femme en âge de procréer/grossesse
Tous les AINS, y compris l'aspirine, sont formellement contre-indiqués, même en prise ponctuelle, au-delà de 24 semaines d'aménorrhée (5e mois de grossesse), en raison du risque d'atteintes rénales et cardio-pulmonaires (constriction du canal artériel) qui peuvent être irréversibles voire mortelles pour le fœtus et/ou le nouveau-né. Ceci concerne toutes les voies d'administration (y compris cutanée) et toutes les indications (antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires) quelle que soit la durée de traitement. Compte tenu des indications larges des AINS et de l'automédication fréquente, il convient d'informer les femmes enceintes, ainsi que tous les professionnels de santé, que les AINS sont formellement contre-indiqués au-delà de 24 semaines d'aménorrhée (ANSM, janvier 2017).
L'exposition au 3e trimestre expose également à un risque d'allongement du temps de saignement pour la mère et l'enfant et surtout à une atteinte rénale qui se manifeste in utero (oligoamnios, voire anamnios) et/ou à la naissance (insuffisance rénale). Ces risques sont d'autant plus à craindre que l'exposition aux AINS est proche du terme et prolongée).
Une prise d'AINS par mégarde au-delà de 24 semaines d'aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d'exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d'élimination de la molécule.
La prise pendant le 2e trimestre (entre 12 et 24 semaines d'aménorrhée), en particulier si elle est prolongée, est fortement déconseillée car elle peut entraîner une atteinte fonctionnelle rénale (voir ci-dessus).
L'exposition à la plupart des AINS en début de grossesse n'est pas tératogène chez l'animal et n'a pas entraîné d'effet tératogène dans l'espèce humaine. En revanche, concernant les coxibs (AINS les plus récents), le célécoxib et l'étoricoxib sont contre-indiqués dès le 1er trimestre en raison d'un effet tératogène dans certaines espèces animales, et le parécoxib est à éviter dès le début de la grossesse en raison du manque de données chez les femmes enceintes.
AINS chez l'enfant
Deux AINS ont une AMM dans les douleurs modérées à partir de 3 mois : ibuprofène suspension et acide acétylsalicylique par voie orale. Deux AINS ont une AMM dans la douleur inflammatoire en ORL et stomatologie : l'acide tiaprofénique en comprimé sécable à partir de 15 kg (environ 4 ans), et l'acide niflumique en gélule à partir de 12 ans et en suppositoire (morniflumate) à partir de 6 mois. Cinq ont une AMM spécifique dans l'arthrite juvénile chronique (acide acétylsalicylique, morniflumate, diclofénac, ibuprofène, naproxène). Trois AINS, l'aspirine, l'ibuprofène et le kétoprofène, ont une AMM dans la fièvre de l'enfant au même titre que le paracétamol. Il est recommandé de privilégier le paracétamol en 1re intention et d'associer ibuprofène ou kétoprofène en cas d'inefficacité du paracétamol à dose maximale (80 mg/kg/jour) : Lire Fièvre de l'enfant.
Outre leurs contre-indications générales, les AINS sont déconseillés en cas de lésions de la peau et des tissus mous, en particulier lors de la varicelle, car ils pourraient favoriser les complications infectieuses (fasciites nécrosantes). Ils sont également déconseillés en cas de déshydratation, en raison du risque d'insuffisance rénale. L'aspirine est également à éviter en cas de virose (en particulier varicelle et épisodes d'allure grippale) en raison du risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique).
Suivi et adaptation du traitement
Le suivi du traitement est particulièrement important en cas de traitement prolongé comme dans les atteintes rhumatologiques chroniques. La pertinence du traitement sera régulièrement rediscutée, ainsi que sa dose, le but étant d'arrêter l'AINS ou de réduire sa dose dès que possible. Le patient sera interrogé régulièrement sur les signes de mauvaise tolérance digestive (épigastralgies) et sur les autres effets indésirables cardiovasculaires et rénaux. On veillera à dépister de nouvelles contre-indications liées au patient (hypovolémie, cardiopathie ischémique, grossesse, etc.) et à éviter l'ajout de médicaments à risque (autre AINS, y compris l'aspirine, anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, diurétique, IEC ou sartan).
| Spondylarthrite ankylosante | Polyarthrite rhumatoïde | Arthrose | Goutte | |
| Salicylés | ||||
| aspirine | + | + | ||
| Arylcarboxyliques | ||||
| acéclofénac | + | + | + | |
| acide tiaprofénique | + | + | + | |
| alminoprofène | + | |||
| diclofénac | + | + | + | + |
| étodolac | + | + | + | |
| fénoprofène | ||||
| flurbiprofène | + | + | + | |
| ibuprofène | + | + | + | + |
| kétoprofène | + | + | + | + |
| nabumétone | + | + | ||
| naproxène | + | + | + | |
| Oxicams | ||||
| méloxicam | + | + | + | |
| piroxicam | + | + | + | |
| ténoxicam | + | + | + | |
| Coxibs | ||||
| célécoxib | + | + | + | |
| étoricoxib | + | |||
| parécoxib | ||||
| Fénamates | ||||
| acide méfénamique | ||||
| acide niflumique/ normiflumate | + | + | + | |
| Indoliques | ||||
| indométacine | + | + | + | + |
| sulindac | + | + | + | |
(1) (2) (3) Les indications ne portent que sur la DCI et peuvent varier selon le nom du médicament et la voie d'administration.
| Colique néphrétique | Douleur | Dysménorrhées | Migraine | |
| Salicylés | ||||
| aspirine | + | + | ||
| Arylcarboxyliques | ||||
| acéclofénac | + | |||
| acide tiaprofénique | + | + | ||
| alminoprofène | + | |||
| diclofénac | + | + | + | |
| dexkétoprofène | + | + | + | |
| étodolac | + | |||
| fénoprofène | + | |||
| flurbiprofène | + | |||
| ibuprofène | + | + | + | |
| kétoprofène | + | + | + | |
| nabumétone | ||||
| naproxène | + | + | ||
| Oxicams | ||||
| méloxicam | ||||
| piroxicam | ||||
| ténoxicam | ||||
| Coxibs | ||||
| célécoxib | ||||
| étoricoxib | ||||
| parécoxib | + | |||
| Fénamates | ||||
| acide méfénamique | + | + | ||
| acide niflumique/ normiflumate | + | |||
| Indoliques | ||||
| indométacine | ||||
| sulindac | ||||
(1) (2) (3) Les indications ne portent que sur la DCI et peuvent varier selon le nom du médicament et la voie d'administration.
| Fièvre | Antiagrégant plaquettaire | |
| Salicylés | ||
| aspirine | + | + |
| Arylcarboxyliques | ||
| acéclofénac | ||
| acide tiaprofénique | ||
| alminoprofène | ||
| diclofénac | + | |
| étodolac | ||
| fénoprofène | ||
| flurbiprofène | + | |
| ibuprofène | + | |
| kétoprofène | + | |
| nabumétone | ||
| naproxène | + | |
| Oxicams | ||
| méloxicam | ||
| piroxicam | ||
| ténoxicam | ||
| Coxibs | ||
| célécoxib | ||
| étoricoxib | ||
| parécoxib | ||
| Fénamates | ||
| acide méfénamique | ||
| acide niflumique/normiflumate | ||
| Indoliques | ||
| indométacine | ||
| sulindac | ||
(1) (2) (3) Les indications ne portent que sur la DCI et peuvent varier selon le nom du médicament et la voie d'administration.
Conseils aux patients
Les patients doivent être informés :
des modalités de prise (le plus souvent au cours des repas) ;
des effets indésirables en particulier digestifs (épigastralgies) ou d'autres effets plus rares des AINS ;
de la nécessité d'arrêter l'AINS en cas de situation ponctuelle de déshydratation ou en cas de grossesse, en cas de rash cutané, lésions des muqueuses ou tout autre signe d'hypersensibilité ;
des signes qui font craindre la survenue d'effets indésirables. Certains, comme les gastralgies, sont cependant peu prédictifs des complications digestives graves ;
des alternatives thérapeutiques éventuelles.
Traitements
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Références
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