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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Agitation
1
Recherche d'une cause organique
Jusqu'à preuve du contraire, une pathologie organique ou toxique doit être suspectée chez tout patient agité sans antécédent psychiatrique connu présentant un examen clinique anormal ou une agitation incontrôlable.Grade B Les causes organiques les plus fréquentes sont à rechercher (ionogramme sanguin, glycémie, saturation en O2, etc.). Voir Cas particuliers.
2
Prise en charge relationnelle
Les recommandations publiées concernent l'agitation sévère de prise en charge hospitalière, pluridisciplinaire (urgentiste, psychiatre, équipe soignante et au besoin agent de sécurité). Le contact verbal doit permettre d'instaurer un climat de confiance pour obtenir une alliance thérapeutique.
3
Contention physique
Mesure d'exception, elle est systématiquement associée à une sédation médicamenteuse. Sa nécessité doit être réévaluée toutes les 15 minutes, avec surveillance des fonctions vitales du patient (état de conscience, fréquences cardiaque et respiratoire, SaO2, pression artérielle). Elle doit être la plus brève possible. Il est fondamental d'expliquer au patient et à sa famille les raisons qui ont motivé cette contention.
4
Sédation médicamenteuse
La voie orale doit être toujours privilégiée du fait de sa meilleure acceptation par le patient.
Les benzodiazépines de courte demi-vie, lorazépam, oxazépam ou midazolam (hors AMM), sont utilisées en 1re intention lors d'états d'agitation liés à un sevrage alcoolique et/ou aux benzodiazépines, ou lors d'intoxications à des psychostimulants (cocaïne, ecstasy, etc.).
En cas de Delirium tremens, l'utilisation d'oxazépam (50 mg toutes les 4 heures) est privilégiée. Le diazépam à dose de charge par voie IV (10 mg/h) est également utilisé. En cas de doute sur une insuffisance hépatique, les benzodiazépines étant à éviter du fait du risque d'encéphalopathie, il faut leur préférer les neuroleptiques classiques à faibles doses.
Les neuroleptiques sont utilisés en 1re intention si un sevrage n'est pas suspecté, ou chez les patients aux antécédents de psychose. Les neuroleptiques dits atypiques (aripiprazole, olanzapine), aux effets indésirables extrapyramidaux moins marqués, sont indiqués en 1re intention, les neuroleptiques classiques (loxapine, halopéridol) en 2e intention. Un ECG doit être réalisé, si possible, avant tout traitement par neuroleptique, avec calcul du QT corrigé.
L'association benzodiazépine et neuroleptique n'a pas prouvé une plus grande efficacité et n'est donc pas recommandée.
Cas particuliers
Agitation de l'adolescent
En dehors des étiologies organiques, la prise en charge relationnelle suffit souvent pour apaiser et contenir les états d'agitation de l'adolescent. Elle diffère peu de celle de l'adulte dans la recherche d'une alliance thérapeutique. Les parents ou les accompagnants sont systématiquement pris en charge. L'accueil doit être personnalisé. Le premier entretien se déroule en tête-à-tête avec le patient, dans un lieu bien éclairé. L'adolescent doit rester en permanence sous la surveillance d'un adulte qui maintient le contact verbal.
Agitation de la personne âgée
L'enquête étiologique doit avant tout rechercher une cause organique ou iatrogène, en particulier des troubles hydroélectrolytiques ou un surdosage médicamenteux, même en cas d'antécédent psychiatrique connu.
Agitation de cause organique
L'agitation peut être due à des troubles hydroélectrolytiques, une hypoglycémie, une hypoxie, une hypercapnie, un globe vésical, un fécalome, une hyperthermie, une méningoencéphalite, un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, une tumeur intracrânienne, une épilepsie, un traumatisme méconnu, une douleur, une intoxication (alcool, drogues, médicaments, etc.).
Conseils aux patients
La relation avec le patient doit s'inspirer des points suivants :
Établir un contact verbal apaisant avec la personne agitée est essentiel en attendant l'arrivée d'une équipe médicale d'urgence.
Il est préférable que la personne agitée n'ait qu'un seul interlocuteur direct, afin de réduire les risques de discours ou d'attitudes contradictoires susceptibles d'augmenter encore son agitation.
Le propos doit apparaître comme une source d'aide et de soutien, sans jugement de valeur. Chercher à « raisonner » une personne agitée avec des arguments rationnels est, le plus souvent, voué à l'échec.
Traitements
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Références
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