Accident ischémique transitoire

Mise à jour : Mardi 16 février 2021
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Suspicion d'accident ischémique transitoire
Suspicion d'accident ischémique transitoire
1
Orientation diagnostique
Certains symptômes sont évocateurs d'un AIT du territoire carotidien (troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux, troubles du langage, dysarthrie, cécité monoculaire transitoire, hémianopsie), d'autres d'un AIT du territoire vertébrobasilaire (troubles moteurs ou sensitifs uni ou bilatéraux, perte de la vision dans 1 ou dans les 2 champs visuels, ataxie avec troubles de l'équilibre sans vertige).
D'autres symptômes peuvent être compatibles avec un AIT, mais ne font pas évoquer le diagnostic en 1re intention s'ils sont isolés (vertige, perte d'équilibre, dysarthrie, trouble de la déglutition, rétention urinaire). On parle alors d'AIT « possible ».
Il faut exclure une hypoglycémie.
2
Principales cardiopathies à haut risque emboligène
Valve cardiaque mécanique, endocardite, dissection aortique, syndrome coronaire aigu, insuffisance cardiaque.
3
AIT crescendo
Ils se répètent de façon rapprochée (> 2 en 24h ou > 3 en 72h).
4
Bilan en urgence
À réaliser dans les 24 h après le début des symptômes dans une unité neurovasculaire ou dans une structure adaptée : médecins formés aux pathologies neurovasculaires, capacité de réaliser immédiatement les explorations nécessaires.
5
Imagerie cérébrale
L'IRM est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie). Pas de scanner excepté si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Une imagerie carotidienne en urgence (angiographie par résonance magnétique ou angioscanner) n'est indiquée que si le patient est candidat à une endartériectomie carotidienne.
6
Écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA) et Doppler transcrânien (DTC)
Ils peuvent être différés si ARM ou angioscanner réalisés en urgence.
7
Autres examens
Ponction lombaire si suspicion d'angéite cérébrale, recherche de toxiques urinaires si suspicion de prise de cocaïne, Holters ECG répétés si suspicion d'AC/FA paroxystique.
8
Traitement antithrombotique
Recommandé en cas d'AIT d'origine indéterminéeGrade A : aspirine (75 à 325 mg par jour) ou, en cas d'allergie à l'aspirine, clopidogrel (75 mg par jour)Grade B.
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Orientation diagnostique
Certains symptômes sont évocateurs d'un AIT du territoire carotidien (troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux, troubles du langage, dysarthrie, cécité monoculaire transitoire, hémianopsie), d'autres d'un AIT du territoire vertébrobasilaire (troubles moteurs ou sensitifs uni ou bilatéraux, perte de la vision dans 1 ou dans les 2 champs visuels, ataxie avec troubles de l'équilibre sans vertige).
D'autres symptômes peuvent être compatibles avec un AIT, mais ne font pas évoquer le diagnostic en 1re intention s'ils sont isolés (vertige, perte d'équilibre, dysarthrie, trouble de la déglutition, rétention urinaire). On parle alors d'AIT « possible ».
Il faut exclure une hypoglycémie.
2
Principales cardiopathies à haut risque emboligène
Valve cardiaque mécanique, endocardite, dissection aortique, syndrome coronaire aigu, insuffisance cardiaque.
3
AIT crescendo
Ils se répètent de façon rapprochée (> 2 en 24h ou > 3 en 72h).
4
Bilan en urgence
À réaliser dans les 24 h après le début des symptômes dans une unité neurovasculaire ou dans une structure adaptée : médecins formés aux pathologies neurovasculaires, capacité de réaliser immédiatement les explorations nécessaires.
5
Imagerie cérébrale
L'IRM est l'examen de 1re intention (identifie le territoire ischémié, détecte une hémorragie ou autre pathologie). Pas de scanner excepté si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Une imagerie carotidienne en urgence (angiographie par résonance magnétique ou angioscanner) n'est indiquée que si le patient est candidat à une endartériectomie carotidienne.
6
Écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA) et Doppler transcrânien (DTC)
Ils peuvent être différés si ARM ou angioscanner réalisés en urgence.
7
Autres examens
Ponction lombaire si suspicion d'angéite cérébrale, recherche de toxiques urinaires si suspicion de prise de cocaïne, Holters ECG répétés si suspicion d'AC/FA paroxystique.
8
Traitement antithrombotique
Recommandé en cas d'AIT d'origine indéterminéeGrade A : aspirine (75 à 325 mg par jour) ou, en cas d'allergie à l'aspirine, clopidogrel (75 mg par jour)Grade B.
Suivi et adaptation du traitement
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire)
Elle vise à prévenir les divers événements du risque vasculaire : récidive d'infarctus cérébral, en particulier infarctus du myocarde (HAS, 2014, mise à jour juin 2018). L'éducation thérapeutique fait partie intégrante de cette prévention.
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un accident ischémique transitoire (AIT), avec un objectif de pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ; < 140/90 en cas de diabète).Grade A Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IECGrade B, mais le choix de la classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de 6 g par jour. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : un traitement par statine doit être prescrit chez les patients après un AIT ayant un LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/lGrade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l. Le traitement par statine est recommandé après AIT, quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les patients diabétiquesGrade B et chez les patients ayant un antécédent coronarien.Grade A Il est recommandé d'utiliser une statine ayant démontré une réduction des événements vasculaires.Grade ALire Dyslipidémies.
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. L'objectif est une hémoglobine glyquée A1c ≤ 8 % en cas d'AIT récent (< 6 mois)AE et la quasi-normalisation glycémique (HbA1c < 7 %) en cas d'AIT > 6 moisAE, objectif à adapter au profil du patient (âge, ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). Lire HTA (hypertension artérielle). Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection.Grade B
Règles hygiénodiététiques
Elles font partie de la prévention vasculaire.
Le sevrage tabagique est recommandéGrade B, avec des aides en cas de dépendance. Une prise en charge renforcée peut être mise en œuvre dès le décours de l'AIT.AE
La consommation d'alcool doit être limitée à 30 g par jour chez les hommes et 20 g par jour chez les femmes. Des méthodes de sevrage appropriées doivent être instituées chez les patients alcoolo-dépendants.
La réduction du poids corporel doit être envisagée pour tout patient après AIT ayant une obésité abdominale (tour de taille > 88 cm chez la femme ou > 102 cm chez l'homme).AE
Une activité physique régulière d'au moins 30 minutes par jour, adaptée aux possibilités du patient, est recommandée.
Conseils aux patients
La survenue soudaine d'une perte de la force ou de la sensibilité, de troubles du langage, d'une perte de la vision ou d'une perte d'équilibre nécessite d'appeler en urgence le samu (15), qui orientera le patient au plus vite vers la structure hospitalière la plus adaptée.
Il est recommandé de ne pas attendre son médecin traitant, ni se rendre par ses propres moyens aux urgences, ce qui risquerait d'entraîner une perte de temps au cas où une thrombolyse serait possible.
Traitements

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Références

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