Comment soigne-t-on l'alcoolodépendance ?

Quels sont les traitements de l’alcoolodépendance ?

A qui propose-t-on un traitement ?

Le plus souvent, les personnes alcoolodépendantes se voient proposer un traitement à la suite d’un événement lié à l’ivresse ayant eu des conséquences plus graves que de coutume (un accident de la route, des violences familiales, une arrestation, par exemple) ou à l’occasion d’une intervention chirurgicale. Parfois, la recherche d’un traitement est le résultat d’une prise de conscience personnelle ou du conseil de proches inquiets.

La décision de suivre un traitement contre l’alcoolodépendance peut également être le fruit d’un dialogue avec le médecin traitant qui, au cours d’une visite, a perçu que son patient souffre d’un problème d’alcoolodépendance et discute avec lui de son désir d’être soigné pour cette addiction. Le rôle du médecin généraliste est d’accompagner la réflexion de son patient et de l’aider à formuler ce qu’il ressent et ce qu’il se sent prêt à faire.

Si le patient se sent prêt à réduire ou cesser sa consommation d’alcool, le médecin lui conseille en général de consulter un spécialiste en alcoologie, soit dans un service hospitalier spécialisé, soit dans un Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA).

Réduction de la consommation ou sevrage alcoolique ?

Pour les médecins, réduire la consommation à un niveau inférieur à celui qui caractérise la nocivité peut être l’objectif du traitement. Le sevrage complet et le maintien de l’abstinence sont difficiles et le choix entre réduction de la consommation et arrêt complet doit être laissé au patient qui choisira selon ce qu’il ou elle pense être capable d’accomplir. Pourtant, le plus souvent, le sevrage complet doit être envisagé.

Les modalités du sevrage alcoolique

Le sevrage repose sur la prise de conscience par le patient de sa dépendance à l’alcool. Il ne peut être envisagé que si la personne alcoolodépendante exprime le désir de réduire ou de cesser sa consommation. Le moment du sevrage doit être programmé en laissant au patient le choix du moment et de la méthode, tout en renforçant et en maintenant sa motivation. Idéalement, le sevrage s’inscrit dans un projet de vie plus global sur lequel le patient pourra se concentrer pour puiser forces et motivation en cas de difficultés à contrôler sa consommation.

Comment se passe le sevrage alcoolique ?

Le sevrage alcoolique peut être mené en ambulatoire (le patient se rend au centre de soins dans la journée mais rentre chez lui le soir) ou au cours d’une hospitalisation. Cette dernière solution est préférée pour les personnes qui sont dépendantes à plusieurs substances (par exemple, alcool et opiacés, ou alcool et médicaments du psychisme), celles qui souffrent de maladies psychiatriques, ou celles qui vivent dans la précarité ou dans un environnement peu propice à l’arrêt de la consommation d’alcool.

Pour accompagner le sevrage, le médecin prescrit des médicaments anxiolytiques à longue durée d’action. Ces médicaments sont destinés à aider le patient à surmonter les symptômes de manque les plus pénibles. Il peut également prescrire des vitamines B (B1, B6) et il recommande à son patient de boire beaucoup d’eau (le sevrage peut provoquer une déshydratation). Les patients qui fument sont accompagnés pour arrêter le tabac : en effet, l’arrêt de la cigarette a un effet favorable sur le sevrage alcoolique. Les addictologues ont coutume de dire : « Fumer fait boire (et boire fait fumer). »

Tout au long du sevrage, le patient est suivi par un psychologue et, le cas échéant, un travailleur social. La participation à un groupe d’entraide (de type Alcooliques Anonymes) augmente les chances de réussite du sevrage : les bénévoles anciens buveurs sont des alliés efficaces vis-à-vis desquels le patient peut s’identifier et peut s’exprimer sans crainte d’être jugé. De plus, chaque patient est associé à un « sponsor » ancien buveur qui est disponible 24 heures sur 24 pour l’aider à passer les caps difficiles, en particulier la nuit et les weekends, quand les psychologues ne sont pas disponibles.

Quels sont les symptômes du manque ?

Le syndrome de manque se caractérise par de l’anxiété, de l’agitation, de l’irritabilité, des insomnies et des cauchemars, des sueurs, des tremblements et des palpitations, des nausées, des vomissements et une perte d’appétit, une accentuation des difficultés sexuelles (impuissance), etc. Dans les cas les plus sévères, les patients peuvent présenter des hallucinations, des convulsions, de la fièvre et de la confusion. Les symptômes du manque durent moins d’une semaine après l’arrêt de la consommation de boissons alcoolisées.

De plus, dans 80 % des cas, le sevrage s’accompagne de troubles dépressifs qui ont tendance à s’estomper en deux à quatre semaines. Pendant cette période, le suivi psychologique est renforcé mais il est d’usage de ne pas prescrire de médicaments antidépresseurs durant cette période pour éviter d’exacerber un éventuel risque suicidaire.

Le sevrage chez les personnes qui souffrent d'autres maladies

Si le patient souffre d’autres maladies que l’alcoolodépendance, il peut être nécessaire d’adapter les modalités du sevrage. Par exemple, chez les personnes schizophrènes, le sevrage doit impérativement être mené dans un service de psychiatrie et des médicaments neuroleptiques pourront être prescrits.

Le sevrage alcoolique des usagers de drogues intraveineuses (opiacés) vise à permettre l’arrêt des deux types d’addiction. Il est mené au cours d’une hospitalisation et peut nécessiter la prescription de médicaments anxiolytiques, antalgiques (contre la douleur) et antihypertenseurs (clonidine). Les usagers de drogues intraveineuses en traitement de substitution (par la buprénorphine ou la méthadone) peuvent bénéficier d’un sevrage alcoolique avec une éventuelle adaptation des doses d’anxiolytiques pour éviter d’éventuelles interactions médicamenteuses avec leur traitement de substitution.

Les personnes qui sont à la fois dépendantes de l’alcool et des médicaments anxiolytiques ou somnifères (benzodiazépines) doivent être hospitalisées et prises en charge par une équipe spécialisée. Le sevrage alcoolique est mené en premier pendant une semaine, puis il est suivi par un sevrage progressif des benzodiazépines pendant deux à trois semaines.

Les médicaments qui aident à réduire la consommation d'alcool

Le nalméfène et le baclofène sont deux médicaments qui peuvent apporter une aide lorsque l'objectif est une réduction de la consommation d'alcool. Leur utilisation est réservée aux patients à risque élevé de consommation d'alcool (consommation d'alcool > 60 g/jour pour les hommes et > 40 g/jour pour les femmes). Leur efficacité varie beaucoup d'un patient à l'autre. 
Dans tous les cas, la prescription de ces médicaments s’accompagne d’un suivi médical rapproché et ne dispense pas des autres mesures de contrôle de la consommation comme, par exemple, la participation à des groupes d’entraide de type Alcooliques anonymes.
Afin de réduire les risques liés à un mésusage, des documents Patients pour le nalméfène et pour le baclofène sont disponibles.

Le nalméfène agit sur des zones du cerveau responsables de l’envie irrésistible de continuer à boire.
Il peut provoquer une réaction cutanée s’il se trouve au contact direct de la peau. Il ne faut donc ni diviser ni écraser le comprimé. 
La prudence est recommandée lors de l'utilisation de médicaments contenant des opioïdes (tels que certains médicaments contre la toux ou la douleur, certains antidiarrhéiques). Ceux-ci peuvent ne pas être efficaces.
Les effets indésirables les plus fréquents sont  : nausées, sensation de vertiges, insomnie, maux de tête.

Le baclofène est un médicament autorisé depuis 1975 dans le traitement des contractures musculaires involontaires d'origine cérébrale ou survenant au cours de la sclérose en plaques ou de certaines maladies de la moelle épinière. En 2011, un médecin, lui-même patient alcoolodépendant, a mis en lumière le potentiel du baclofène dans le sevrage alcoolique. Le baclofène agit sur certains récepteurs du cerveau qui ont un rôle dans la régulation du comportement émotionnel, le contrôle de l'anxiété et l'activation du circuit de la récompense. L’administration de ce médicament peut contribuer à diminuer le désir irrésistible d’alcool qui caractérise l’alcoolodépendance.
Il a obtenu en 2020 une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour réduire la consommation d'alcool, après échec des autres traitements médicamenteux disponibles.
Cependant, la sécurité d’emploi et le bénéfice du baclofène dans l’alcoolodépendance sont mal établis. Dans une étude sur l’aide au maintien de l'abstinence après sevrage de patients dépendants à l’alcool, le baclofène (à la dose journalière de 180 mg) n'a pas réduit, par rapport au placebo, le pourcentage de patients avec une abstinence continue à 6 mois. Dans une autre étude chez des patients alcoolodépendants à haut risque, le baclofène (à la dose journalière maximum de 300 mg, ce qui est une dose très supérieure à la dose recommandée) n'a pas montré de résultats différents du placebo sur la diminution de la consommation d'alcool à 6 mois, ou sur la proportion de patients sans consommation ou avec une consommation de faible niveau au douzième mois.
Le baclofène présente de nombreux effets indésirables : somnolence, confusion, vertiges, voire convulsions, hypotension, abus, mésusage et risque suicidaire.

Les médicaments qui aident au maintien de l'abstinence

L’alcoolodépendance est une maladie qui récidive souvent après un sevrage. Comme pour le tabac, plusieurs tentatives sont souvent nécessaires pour parvenir à une abstinence durable. Les études ont montré que, quatre à dix ans après un sevrage hospitalier, 60 à 85 % des personnes ont rechuté au moins une fois. Mais dans la moitié des cas, après la rechute, la consommation d’alcool reste moindre qu’avant le sevrage.

Le maintien de l’abstinence repose avant tout sur une prise en charge psychothérapeutique de longue durée, ainsi que sur la participation à un mouvement d’entraide de type Alcooliques Anonymes. Ce double soutien est destiné à aider le patient à maintenir sa motivation, à mieux comprendre les situations qui le mettent à risque de vouloir boire, à gérer ses rechutes, et à analyser les facteurs environnementaux qui l’ont poussé à la dépendance (enfance, parcours de vie, échecs personnels, etc.).

Dans certains cas, le médecin peut proposer un traitement continu pour faciliter l'abstinence en complément de l'accompagnement psychologique. Les médicaments disponibles se divisent en deux catégories : ceux destinés à réduire l'attirance pour d'alcool (acamprosate, naltrexone) et ceux qui provoquent un malaise pénible en cas de consommation d'alcool (disulfirame) visant à créer une association psychologique négative avec la prise d'alcool.

Les rechutes après un sevrage alcoolique

On distingue trois niveaux de rechute de sévérité croissante :

• l’écart (le patient boit un verre d’alcool) ;
• la reconsommation (le patient consomme pendant plusieurs jours sans signe de dépendance avérée) ;
• la rechute (le patient est à nouveau dépendant). La rechute est moins grave lorsque la consommation est moindre qu’avant le sevrage.

La rechute, lorsqu’elle arrive, doit être considérée non comme un échec personnel mais comme un apprentissage qui permet d’évaluer plus précisément la motivation et l’alcoolodépendance. L’identification des facteurs qui l’ont provoquée (anxiété, dépression, fréquentation de lieux de consommation, usage du tabac, difficultés sexuelles aggravées par le sevrage, etc.) peut aider le patient à développer des stratégies pour éviter les rechutes ultérieures.

Selon la sévérité de la rechute, le médecin pourra décider d’une éventuelle hospitalisation pour refaire un sevrage.