Les traitements généraux du psoriasis

Le traitement du psoriasis fait parfois appel à des médicaments qui doivent être pris par voie orale (par la bouche) ou administrés par injections. Ces traitements sont réservés aux psoriasis sévères ou de sévérité modérée mais qui ont un fort impact sur la qualité de vie du patient (par exemple, un psoriasis très visible qui nuit à sa vie sociale).

Les traitements généraux du psoriasis utilisent soit des médicaments qui diminuent l’activité du système immunitaire (des « immunosuppresseurs » comme le méthotrexate ou la ciclosporine), soit un rétinoïde (l’acitrétine, qui régule le renouvellement de la peau), soit des médicaments qui bloquent l’action de certaines substances immunitaires comme, par exemple, le TNF (Tumor necrosis factor).

Le méthotrexate dans le traitement du psoriasis

Le méthotrexate est un agent anti-inflammatoire et immunosuppresseur. Les médicaments à base de méthotrexate sont utilisés dans les formes sévères de psoriasis résistant aux traitements traditionnels (photothérapie, puvathérapie, rétinoïdes), mais ils sont également utilisés dans les formes modérées.
Les médicaments contenant du méthotrexate se présentent sous forme de comprimés ou de solution injectable en seringue ou en stylo préremplis. Il s'administre une fois par semaine, que ce soit par voie orale ou par voie injectable.
Le méthotrexate est contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison d’un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l’enfant à naître. On ignore si le méthotrexate passe dans le sperme. Les hommes et les femmes sous méthotrexate doivent adopter un moyen efficace de contraception au cours du traitement et après l'arrêt du traitement, 6 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes.
Lors du traitement, il est préférable de ne pas prendre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (tel que l’ibuprofène) ni certains antiulcéreux.
Les patients qui prennent du méthotrexate doivent être étroitement suivis (surveillance clinique et prise de sang) pour déceler d’éventuels effets indésirables, potentiellement graves, sur le foie, les poumons ou le sang. Certains effets indésirables sont accrus en cas de surdosage lié à des prises trop fréquentes (prises quotidiennes au lieu d'une prise par semaine) ou à des interactions médicamenteuses. Signalez sans tarder à votre médecin la survenue de malaises, de troubles digestifs, d’inflammation de la bouche, d’aphtes, de saignements, de fièvre. La prise d'acide folique après l’administration du méthotrexate (le lendemain ou le surlendemain) permet de réduire la fréquence de certains de ces effets indésirables.

La ciclosporine dans le traitement du psoriasis

La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, a une efficacité comparable au méthotrexate. Cette substance a la propriété de bloquer certaines cellules qui interviennent dans les réactions immunitaires. Ces principaux effets indésirables sont une toxicité rénale, l’hypertension artérielle, des troubles du foie, des tremblements, des fourmillements des mains et des pieds, une pousse excessive des poils, des troubles digestifs, un gonflement des gencives.

L'acitrétine dans le traitement du psoriasis

L'acitrétine fait partie de la famille des rétinoïdes. Son effet sur les plaques de psoriasis apparaît au bout de six à huit semaines. Elle est plus efficace chez les enfants que chez les adultes. L’acitrétine peut être utilisée seule ou en association à la photothérapie (pour pouvoir réduire les doses de rayons ultraviolets administrées).

Son principal effet indésirable est la sécheresse de la peau et des muqueuses qu’elle provoque.

L'acitrétine peut entraîner des malformations chez l'enfant à naître en cas de prise pendant la grossesse, ce qui oblige à prendre des précautions particulières. En octobre 2012, les conditions de prescription et de délivrance ont été renforcées chez la femme en âge de procréer, avec la mise en place d'un contrat de soin et de contraception. La patiente s'engage à utiliser une contraception efficace un mois avant l'initiation du traitement, pendant toute la durée du traitement et durant les deux mois qui suivent la fin du traitement (voire les deux ans qui suivent). Un test de grossesse doit être réalisé avant le traitement, puis tous les mois pendant la durée du traitement, puis régulièrement durant les mois qui suivent l'arrêt du traitement. En février 2014, suite à l'observation de grossesses survenues sous traitement par acitrétine, l'Agence du médicament a restreint les modalités de prescription : désormais, l'ordonnance initiale doit être rédigée par un dermatologue. Le renouvellement des ordonnances peut être fait par tout médecin dans la limite d'un an au terme duquel une nouvelle prescription par un dermatologue est requise (voir Actualités).

De plus, la prise d’acitrétine contre-indique la consommation d'alcool et le don de sang.

L’aprémilast dans le traitement du psoriasis

L’aprélimast diminue les processus inflammatoires en inhibant une enzyme appelée phosphodiestérase qui intervient dans la production de cytokines. Il s’agit d’un traitement de seconde intention du psoriasis chez les adultes en cas d’échec, ou de contre-indication, ou d’intolérance aux autres traitements généraux dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Son efficacité semble modeste, mais il peut être utile pour retarder la mise sous traitement par biothérapie.

Ses effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs, des maux de tête et des infections des voies respiratoires. La survenue d’idées suicidaires sous traitement doit être rapidement signalée au médecin (OTEZLA (aprémilast) : risque d'idées et de comportements suicidaires, 11/2016).

Les biothérapies dans le traitement du psoriasis

Les biothérapies utilisées dans le traitement du psoriasis sont récentes. Produits par biotechnologie, ces médicaments ciblent des étapes spécifiques de l’inflammation : il s’agit des agents anti-TNF et des inhibiteurs d’interleukines.

Ces médicaments sont onéreux et nécessitent la réalisation d’un bilan médical approfondi avant leur prescription. Ils ont donc un statut de médicament d'exception et leur prescription est réservée à certains spécialistes.

Les agents anti-TNF

Les agents anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegol, infliximab, étanercept) agissent en bloquant l’action d’une molécule produite par les cellules de l’immunité, le Tumor Necrosis Factor ou TNF, impliquée dans les processus inflammatoires de l'organisme. Ils sont utilisés dans le traitement du psoriasis chez l’adulte, et pour certains également chez l’enfant.

Comme tous les agents anti-TNF, ils exposent à un risque d’infections parfois graves. Avant la mise en route du traitement, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, même bénigne. Un bilan dentaire est également effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur. Si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques avant la mise en route du traitement anti-TNF. Au cours du traitement, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des agents anti-TNF. Les patients doivent être suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections.

Ces médicaments s'administrent par injection, soit intraveineuse à l’hôpital, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). La première injection est toujours réalisée dans une structure de soins adaptée en raison d’un risque de réaction allergique, rare mais potentiellement grave.

La Haute autorité de santé (HAS) estime que ces médicaments sont utilisables dans les formes modérées à sévères de psoriasis en cas de réponse insuffisante ou de contre-indication à un traitement général non biologique, comme la ciclosporine, le méthotrexate, l'acitrétine ou la photothérapie.

Les inhibiteurs d’interleukines

Les interleukines sont des substances qui agissent comme des messagers pour réguler et stimuler le système immunitaire. Plusieurs médicaments de la famille des inhibiteurs d'interleukines sont indiqués dans le traitement du psoriasis chez l’adulte, et pour certains également chez l’enfant.

Ils ne doivent pas être utilisés en cas d’infections graves, en particulier de tuberculose, et une tuberculose est recherchée avant l'instauration du traitement.

Leur utilisation pendant la grossesse est à éviter. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception pendant le traitement et après son arrêt (pendant une durée variable selon les substances).

Les principaux effets indésirables de ces inhibiteurs d’interleukines sont des infections des voies aériennes, des candidoses, des douleurs articulaires, des troubles digestifs, des maux de tête, des réactions au site d'injection. Comme les autres biothérapies, ils exposent probablement à des risques cancérigènes, cardiovasculaires et comportementaux (idées suicidaires). De ce fait, leur utilisation nécessite une surveillance particulière. De rares cas d’atteintes cutanées ont été rapportés (rougeur, desquamation) avec l’ustékinumab et ont fait l’objet d’une information par l’Agence du médicament (voir Actualités : STELARA : risque d'atteintes cutanées et conduite à tenir, 11/2014).

Ces médicaments se présentent sous forme de solution injectable en stylo prérempli ou en seringue préremplie. Ils s’administrent par voie sous cutanée. Les patients peuvent être formés à l’auto-injection. Néanmoins, la première injection doit toujours être réalisée dans une structure de soins adaptée.

Dans le psoriasis, La Haute autorité de santé (HAS) estime que ces médicaments sont utilisables dans les formes modérées à sévères en cas de réponse insuffisante ou de contre-indication à un traitement général non biologique, comme la ciclosporine, le méthotrexate, l'acitrétine ou la photothérapie.

Les inhibiteurs des Janus kinases

Les inhibiteurs des Janus kinases bloquent des enzymes, les Janus kinases, qui jouent un rôle clé dans la production de cytokines intervenant dans l’inflammation et l’immunité. Ils sont utilisés par voie orale dans le traitement du rhumatisme psoriasique, en cas de réponse inadaptée ou de contre-indication aux autres traitements de fond.

Ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent avoir une contraception efficace pendant le traitement et les 4 semaines suivant son arrêt.

La prise des inhibiteurs des Janus kinases est associée à une augmentation du risque de certains effets indésirables rares, mais graves, comme des accidents thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire), des événements cardiaques, des cancers et certaines infections. Il est important de discuter de ces risques avec le médecin si vous êtes âgé de plus de 65 ans, si vous êtes fumeur ou ancien fumeur de longue durée ou si vous avez des facteurs de risque cardiovasculaire, de cancer ou d'infections graves.