Les traitements de la douleur chez l’enfant

Lorsqu’un enfant a mal, le médecin, après un interrogatoire précis de ses parents et, si possible, de l'enfant, puis un examen clinique et une analyse de la douleur en fonction du contexte, peut conseiller plusieurs moyens de lutte contre cette douleur, médicamenteux ou non.

Quels sont les traitements de la douleur chez l’enfant ?

Les médicaments pour lutter contre la douleur chez l’enfant

Les principales substances qui soulagent la douleur sont divisées en trois classes en fonction de leur potentiel d’action : antalgiques de niveau 1, de niveau 2 et de niveau 3. Lorsque le médecin prescrit un médicament antalgique, il choisit une substance et une posologie adaptées à l’intensité de la douleur.

Les antalgiques de niveau 1

Les substances antalgiques de niveau 1 sont le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, qui incluent l’aspirine).

Le paracétamol

Le paracétamol est indiqué dans le traitement des douleurs légères à modérées, et en association à d’autres antalgiques dans le traitement des douleurs modérées à fortes. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance. Il agit habituellement en 20 à 30 minutes. L’utilisation des suppositoires est déconseillée, car leur absorption est mauvaise et leur effet est plus lent à survenir. Le paracétamol peut être utilisé en automédication pour soulager l’enfant en cas de petit problème (chute, mal de tête, coup de soleil, etc.). Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie. Si la douleur n’est pas calmée, le médecin pourra examiner l’enfant et prescrire de l’ibuprofène (voir ci-dessous) en association avec le paracétamol.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

L’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 30 mg par kilo de poids et par jour, en quatre prises. Ces posologies correspondent aux doses les plus efficaces et elles ne doivent pas être dépassées sans avis médical.

L’aspirine peut également être utilisée à la dose de 60 mg par kg et par jour, en quatre ou six prises.

L’aspirine et l'ibuprofène sont les seuls AINS qui peuvent être obtenus sans ordonnance pour les enfants. Les autres AINS utilisables chez l'enfant sont l'acide niflumique et l'acide tiaprofénique.

Les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque grave, d’antécédent d’hémorragie digestive au cours d’un précédent traitement par AINS, d’hémorragie en cours ou d’ulcère gastroduodénal.

Leur utilisation doit être prudente en cas de déshydratation, de trouble de la coagulation ou d’infection grave. L’aspirine est également déconseillée en cas d’infection virale telle que la grippe ou la varicelle.

Aux doses recommandées par voie orale et pour un traitement de courte durée (2 ou 3 jours), les effets indésirables sont rares et habituellement bénins.

Les associations antalgiques

Le paracétamol et l'aspirine sont parfois associés à d'autres substances comme la vitamine C. Il n'a pas été démontré que ces associations améliorent l'effet antalgique.

Les antalgiques de niveau 2

Les substances antalgiques de niveau 2 sont la codéine et le tramadol. Elles sont destinées aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1. Leurs effets indésirables possibles sont des nausées, de la somnolence, des vertiges et une constipation.

La codéine est associée au paracétamol dans les médicaments antalgiques. En raison de la survenue d'effets indésirables respiratoires lors de la prise de codéine chez des enfants, notamment dans les suites de l'ablation des amygdales ou des végétations, l'Agence du médicament (ANSM) recommande de réserver la codéine aux enfants de plus de 12 ans à la dose la plus faible et pour une durée la plus courte possible (voir Actualités : Douleur chez l'enfant : quelles alternatives à la codéine ?, 03/2016).

Le tramadol sous forme de solution buvable est utilisable chez l’enfant à partir de 3 ans. Il a des effets indésirables spécifiques : convulsions, confusion, hallucination, délire. Des cas d'erreurs d'administration liées à la solution buvable ont été rapportés. Elles ont entraîné des surdosages parfois graves. Il faut scrupuleusement respecter la posologie prescrite par le médecin (voir Actualités : Tramadol chez l'enfant (solution buvable) : mise en garde et recommandations suite au constat de surdosages, 06/2016).

Les antalgiques de niveau 3

Les substances antalgiques de niveau 3 sont destinées aux douleurs intenses, qui sont rebelles aux autres antalgiques. Elles comportent la morphine et quelques substances dérivées.

La morphine

La morphine par voie orale est utilisable chez l’enfant sous forme de gouttes buvables, de comprimés ou de gélules. Il existe des formes dites à libération immédiate qui agissent rapidement en 30 à 60 minutes, pendant une durée de 4 heures, et des formes dites à libération prolongée qui agissent en 2 à 4 heures pour une durée de 12 heures. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite un traitement laxatif, en complément des mesures hygiéno-diététiques. Des nausées, des vomissements, une somnolence peuvent également survenir, le plus souvent en début de traitement.

La morphine par voie injectable est habituellement réservée à la prise en charge de douleurs sévères à l’hôpital. Elle nécessite une surveillance régulière de la fréquence respiratoire.

Les autres antalgiques de palier 3

Ce sont des dérivés de la morphine. Ils sont prescrits de façon exceptionnelle chez l'enfant.

Les autres médicaments de la douleur

En cas de douleurs liées à des spasmes du tube digestif ou de l’appareil urinaire, le médecin peut prescrire des médicaments antispasmodiques qui soulageront l’enfant.

En cas de douleur musculaire, ou localisée sur un tendon ou sur un muscle, ou après un choc, il est possible d’appliquer un antalgique local sur la zone douloureuse. Les gels contenant une substance anti-inflammatoire et vendus sans ordonnance sont généralement réservés à l’adulte. Certaines préparations contenant des produits chauffants (révulsifs) ou des anesthésiques peuvent être utilisées chez l’enfant de plus de sept ans.

Les protocoles antidouleur hospitaliers chez les enfants

Plusieurs protocoles antidouleur ont été mis au point ces dernières années en milieu hospitalier afin de diminuer ou de supprimer les douleurs provoquées par les examens ou les soins médicaux, notamment chez les enfants.

Utilisation de solution de saccharose à 30 % chez le nourrisson et l’enfant de moins de trois mois.

Une solution sucrée concentrée, associée à la succion d’une tétine, stimule la production d’endorphines dans le cerveau et diminue en conséquence les sensations douloureuses. Ce protocole permet de rendre indolores de petits gestes, tels que les prises de sang, les pansements, la pose et le retrait de sondes, etc. L’effet antalgique dure environ cinq minutes et cette méthode ne comporte aucun effet indésirable.

Les pommades et les patchs antalgiques

Composés de lidocaïne et de prilocaïne, ils permettent d’obtenir une anesthésie de la peau ou des muqueuses plus ou moins profonde (jusqu’à 5 mm en profondeur). On peut les utiliser avant une injection, une ponction, une pose de cathéter, certaines interventions superficielles sur la peau ou avant des soins dentaires.

L’analgésie gazeuse

Elle est obtenue en faisant inhaler un mélange à parts égales d’oxygène et de protoxyde d’azote, un gaz connu pour son effet antalgique, anxiolytique et euphorisant (c’est le célèbre « gaz hilarant »). Chez l’enfant de plus de quatre ans, l’inhalation au masque doit durer au moins trois minutes. Cette méthode est simple (pas de jeûne préalable), sûre et sans aucun danger. Elle permet d’effectuer sans douleur des examens (ponctions, biopsies), des soins (injections, infiltrations) ou de petites interventions d’urgence (sutures). Les anesthésiques locaux et l’analgésie gazeuse sont également utilisés chez l’adulte.

Les techniques physiques

Les techniques physiques sont souvent utilisées dans les douleurs de l'appareil locomoteur. Elles reposent sur des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui. L'application de froid peut être bénéfique dans les douleurs dues à un traumatisme ou les entorses, l'application de chaud dans les douleurs musculaires.

Les techniques psychologiques

Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être). L'hypnose est une méthode complémentaire pour prévenir et soulager la douleur. Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes. Une prise en charge psychothérapique est parfois nécessaire lors de douleurs chroniques.