Les traitements de fond de la polyarthrite

Les traitements de fond visent à freiner l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ils agissent de manière différée et doivent donc être associés aux traitements à visée symptomatique pendant les premières semaines de la maladie. La plupart de ces médicaments permettent également de prévenir ou stabiliser la destruction articulaire. Ils sont produits soit par synthèse chimique soit à partir d’une source biologique (biomédicaments).

Les traitements de fond classiques de la polyarthrite rhumatoïde

Le méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde

Le méthotrexate est actuellement le traitement de fond prescrit en premier dans la polyarthrite rhumatoïde (sauf dans les cas particulièrement sévères). Son mécanisme d’action repose sur une réduction de l’activité du système immunitaire et des réactions inflammatoires. Une réponse maximale est habituellement obtenue dans les six premiers mois, avec amélioration des symptômes, de la mobilité des articulations et de la qualité de vie.
Il se présente sous forme de comprimés, de solution injectable en seringues préremplies, en stylos préremplis ou en ampoules. Quelle que soit la forme prescrite, le méthotrexate se prend une fois par semaine. Habituellement, le méthotrexate est administré en injection lorsque la voie orale ne donne pas de résultats suffisants.

Le méthotrexate est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison d’un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l’enfant à naître. On ignore si le méthotrexate passe dans le sperme. Les hommes et les femmes sous méthotrexate doivent adopter un moyen efficace de contraception au cours du traitement et après l'arrêt du traitement, 6 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Le méthotrexate est également contre-indiqué durant l’allaitement.

Les patients qui prennent du méthotrexate sont régulièrement suivis (examen clinique et prise de sang) pour déceler d’éventuels effets indésirables, notamment hépatiques, infectieux, pulmonaires et sanguins. En général, le médecin prescrit de l'acide folique à prendre le lendemain ou le surlendemain de l'administration du methotrexate pour réduire la fréquence de certains effets indésirables.
Le méthotrexate est généralement bien supporté : 50 % des patients traités peuvent poursuivre le traitement pendant au moins trois à cinq ans. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhée, nausées, etc.).

La sulfasalazine dans la polyarthrite rhumatoïde

La sulfasalazine peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Elle est administrée en doses progressivement croissantes. Les effets indésirables de la sulfasalazine sont surtout digestifs : nausées et digestion difficile. Certains patients ne la tolèrent pas et développent des réactions d’hypersensibilité.

Les immunosuppresseurs dans la polyarthrite rhumatoïde

Les immunosuppresseurs sont des substances qui diminuent l’activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace.

Le léflunomide possède une efficacité et des effets indésirables similaires à ceux du méthotrexate. Il peut parfois provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. Il expose à un risque de malformations pour le fœtus en cas de traitement de la mère ou du père. Ce risque impose une contraception efficace pendant tout le traitement et après le traitement (pendant une période variable à voir avec le médecin). La prescription du léflunomide est réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.

L’azathioprine peut être proposé en traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde notamment dans certaines formes sévères. Ce traitement expose à un risque de toxicité pour les cellules sanguines. Des analyses de sang sont prescrites à intervalles réguliers pour s’assurer de l’absence d’anomalie.

Un antipaludique de synthèse dans la polyarthrite rhumatoïde

Un antipaludique, l’hydroxychloroquine destiné à prévenir et à traiter les crises de paludisme (malaria) a également des propriétés anti-inflammatoires qui ont longtemps été mises à profit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il réduit les symptômes mais ne prévient pas la destruction articulaire. Aujourd’hui, son emploi est plus limité, essentiellement dans le traitement des formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde, en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des bourdonnements d’oreille et des vertiges. Il existe un risque d’effet indésirable au niveau de la rétine (rétinopathie) nécessitant un examen régulier des yeux.

Les traitements de fond biologiques de la polyarthrite rhumatoïde

Les médicaments biologiques (biomédicaments) utilisés dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde agissent sur les cellules de l’immunité. De ce fait, ils peuvent réduire les défenses de l’organisme contre les infections, et leur utilisation peut entraîner des infections graves. Avant la mise en route du traitement par ces médicaments, un bilan préalable est effectué pour dépister une éventuelle infection, notamment une tuberculose active ou latente.

Outre le risque infectieux, ces traitements biologiques peuvent être à l'origine de réactivation d'hépatite B, d'atteinte cardiaque (insuffisance cardiaque par exemple), de troubles neurologiques ou de réaction allergique grave (choc anaphylactique). Des anticorps anti-médicament peuvent également se développer.

Les agents anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde

Les agents anti-TNF (adalimumab, certozulimab, infliximab, golimumab, étanercept) bloquent l’action d’une substance produite par les cellules de l’immunité (le Tumor Necrosis Factor ou TNF) qui joue un rôle central dans la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Les médicaments anti-TNF ont une action plus rapide et plus efficace que le méthotrexate sur les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et sur sa progression. Ils sont prescrits en association avec le méthotrexate ou un autre traitement de fond quand la polyarthrite rhumatoïde est particulièrement sévère, ou lorsqu’elle continue à évoluer malgré un traitement de fond classique.

Avant la mise en route du traitement, un bilan dentaire est effectué pour dépister une infection des dents qui pourrait se compliquer en infection des valves du cœur.

Les agents anti-TNF sont administrés par injections, soit intraveineuse à l’hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). Ensuite, les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d’éventuelles infections. Lorsqu’on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.

Des études ont montré une augmentation du risque de certains cancers (lymphomes) en cas d’utilisation des agents anti-TNF dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Néanmoins, le risque d'avoir un lymphome reste faible.

Les antagonistes de l'interleukine 6 dans la polyarthrite rhumatoïde

Le tocilizumab (ROACTEMRA, TYENNE) et le sarilumab (KEVZARA) appartiennent à la famille des antagonistes de l'interleukine 6. Ce sont des anticorps monoclonaux qui bloquent les récepteurs de l'interleukine 6, une protéine qui joue un rôle important dans l'inflammation et qui est présente à des taux élevés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Ils sont utilisés, en association au méthotrexate, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère de l'adulte, en cas d’intolérance ou de réponse inadéquate à un ou plusieurs traitements de fonds (classique ou anti-TNF). Ils peuvent être utilisés seuls dans certains cas. Ils sont administrés par voie sous-cutanée (une fois par semaine pour le tocilizumab et toutes les 2 semaines pour le sarilumab). Les premières injections doivent se faire dans des structures médicales du fait d'un risque de réaction allergique, rare mais potentiellement grave.

En raison de leur mécanisme d’action, ces médicaments exposent à un risque d'infections, qui peuvent passer inaperçues. Les autres principaux effets indésirables sont une hyperlipidémie, des perforations digestives, une baisse des globules blancs et des atteintes hépatiques. Le risque d'atteintes hépatiques graves associées au tocilizumab nécessite des dosages des transaminases avant traitement, puis régulièrement toutes les 4 à 8 semaines pendant les 6 premiers mois, puis toutes les 12 semaines.

L'abatacept dans la polyarthrite rhumatoïde

L’abatacept (ORENCIA) est une protéine qui a une action ciblée sur les lymphocytes T. Il est utilisé, en association au méthotrexate, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en cas de réponse insuffisante à un traitement de fond classique ou d’emblée dans les formes sévères et évolutives de la maladie. Ce médicament est administré en injections hebdomadaires, soit par voie intraveineuse (à l’hôpital), soit par voie sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même). En raison d’un risque de réaction allergique, la première injection sous-cutanée doit être réalisée dans une structure de soins adaptée. Comme les agents anti-TNF, cette substance expose à un risque d’infection et nécessite les mêmes mesures de précaution.

Le rituximab dans la polyarthrite rhumatoïde

Le rituximab (MABTHERA, RIXATHON, RUXIENCE, TRUXIMA) est un anticorps monoclonal qui inhibe les lymphocytes B. Initialement prescrit dans le traitement des lymphomes, il a montré son efficacité dans le traitement de certaines maladies auto-immunes, notamment dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est réservé, en association au méthotrexate, aux adultes chez qui les traitements de fond précédemment prescrits (dont au moins un anti-TNF) n’ont pas réussi à ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Il se présente sous forme de solution pour perfusion et est administré à l’hôpital. Comme les anti-TNF, cette substance expose à un risque d’infection, parfois gravissime, et nécessitent les mêmes mesures de précaution. Des cas de réactions cutanées graves ont été rapportés avec le rituximab. La survenue d'une éruption cutanée nécessite l'arrêt du traitement. Des réactivations du virus de l'hépatite B ont également été observées avec le rituximab. Un dépistage de l'hépatite B est recommandé avant de débuter le traitement.

Les inhibiteurs des Janus kinases dans la polyarthrite rhumatoïde

Les inhibiteurs des Janus kinases ciblent des enzymes appelées « Janus kinase » qui jouent un rôle-clé dans la production de cytokines intervenant dans l'inflammation et l'immunité. En se liant et en bloquant l’action de ces enzymes, ces médicaments réduisent l’inflammation dans l’organisme. En cas de polyarthrite rhumatoïde, ils peuvent ainsi aider à réduire la douleur, la raideur et le gonflement des articulations, et à ralentir les lésions osseuses et cartilagineuses.

Ces médicaments sont destinés au traitement de la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte en cas de réponse insuffisante ou d’intolérance aux autres traitements de fond antirhumatismaux. Ils peuvent être utilisés seuls ou en association avec le méthotrexate. A la différence des traitements de fond biologiques qui s’administrent par voie injectable, les inhibiteurs des Janus kinases se présentent sous forme de comprimés à avaler. Ils doivent obligatoirement être prescrits pour la première fois à l'hôpital.

Ils ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et après son arrêt (pendant 1 à 4 semaines selon les médicaments).

La prise des inhibiteurs des Janus kinases est associée à une augmentation du risque de certains effets indésirables rares, mais graves, comme des accidents thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire), des événements cardiaques, des cancers et certaines infections. Il est important de discuter de ces risques avec votre médecin si vous êtes âgé de plus de 65 ans, si vous êtes fumeur ou ancien fumeur de longue durée ou si vous avez des facteurs de risque cardiovasculaire, de cancer ou d'infections graves.

Les autres médicaments dans la polyarthrite rhumatoïde

L’anakinra dans la polyarthrite rhumatoïde

L’anakinra est un traitement de dernier recours dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde, lorsque le méthotrexate aux doses maximales est suffisant et que les autres traitements ne conviennent pas. Il est administré par voie sous-cutanée en une injection quotidienne, si possible à la même heure. Il peut provoquer des réactions allergiques.

L’ordonnance initiale doit être faite à l’hôpital par un spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne.

La ciclosporine et la pénicillamine dans la polyarthrite rhumatoïde

Depuis l'arrivée des agents anti-TNF, la ciclosporine et les antirhumatismaux d'action lente - TROLOVOL (pénicillamine) - ont un intérêt limité dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Les corticoïdes dans la polyarthrite rhumatoïde

Certains corticoïdes ont une indication dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais ne sont plus guère utilisés.